Bulan : /Tahun

SUPERVISI PELAYANAN FARMASI

1 2 3 4
N0. KEGIATAN PRAKTEK PROFESI
Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak
1 Pemantauan obat HIGH ALERT di unit kerja
2 Pemantauan obat LASA di unit kerja
3 Pemantauan suhu ruangan di unit kerja (25 C)
4 Pemantauan suhu kelembaban di unit kerja (40-60 c)
5 Pemantauan suhu vaksin di unit kerja (2-8 c)
6 Pemantauan suhu vaksin di ruang poli anak (2-8 c)
7 Pemantauan obat emergency di unit kerja
8 Pemantauan gas medis di unit kerja
9 Pemantauan suhu lemari pendingin
10 Pemantauan obat-obat Expire date
Tangerang,
Ka.IF RSIA.Gebang Medika

(apt.Restu Hidiyana.,S.Farm)

Bulan : /Tahun
SUPERVISI PELAYANAN FARMASI

N0. KEGIATAN PRAKTEK PROFESI 1 2 3 4

Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak
1 Pemantauan obat HIGH ALERT di unit kerja
2 Pemantauan obat LASA di unit kerja
3 Pemantauan suhu ruangan di unit kerja (25 C)
4 Pemantauan suhu kelembaban di unit kerja (40-60 c)
5 Pemantauan suhu vaksin di unit kerja (2-8 c)
6 Pemantauan suhu vaksin di ruang poli anak (2-8 c)
7 Pemantauan obat emergency di unit kerja
8 Pemantauan gas medis di unit kerja
9 Pemantauan suhu lemari pendingin
10 Pemantauan obat-obat Expire date
Tangerang,
Ka.IF RSIA.Gebang Medika

(apt.Restu Hidiyana.,S.Farm)
 DAFTAR OBAT HIGH ALERT RSIA.GEBANG MEDIKA
KELAS TERAPI KANDUNGAN OBAT
ANALGESIK OPIOID TRAMADOL 50 mg/ml
AGONIS ADRENERGIK EPHINEPHRIN INJ
KETAMIN
AGEN ANESTESI
(UMUM,INHALASI,IV,EPHIDURAL) SEVOFLURAN
BUPIVACAIN
LIDOCAIN
ANTI ARITMIA iv
PEHACAIN
ANTI INOTROPIK iv DOBUTAMIN
POTASSIUM CHLORIDE
ELEKTROLIT KONSENTRAT MAGNESIUM SULFATE HEPTAHYDRATE
NATRIUM BICARBONAT 84
HORMON OXYTOCIN INJ
RELAKSASI OTOT ATRACURIUM BESYLATE
METFORMIN HCL 500 mg
ANTIDIABETIK ORAL GLIMEPIRIDE 1 mg
GLIMEPIRIDE 2 mg
DUROGESIC PATCH 12.5 mg
NARKOTIKA PETHIDIN 50 mg/5 ml
FENTANYL 0.05 mg/2 ml
PHENOBARBITAL 30 mg
DIAZEPAM 5 mg

ALPRAZOLAM 0.5 mg
PSIKOTROPIK PHENOBARBITAL NA 200 mg/2 ml
DIAZEPAM ENEMA 5 mg
DIAZEPAM ENEMA 10 mg
MIDAZOLAM 5 mg
IA.GEBANG MEDIKA
MERK PATEN YANG TERSEDIA
TRAMADOL 50 mg/ml
EPHINEPHRIN INJ
KTM
SEVOFLURANE
BUPIVACAIN
LIDOCAIN
PEHACAIN
DOBUTAMIN
KCL 7.46
MgSO4 40%
MEYLON 84
SANTOCYN INJ
TRACRIUM INJ
ERAPHAGE 500 mg
GLIMEPIRIDE 1 mg
GLIMEPIRIDE 2 mg
DUROGESIC PATCH 12.5 mg
PETHIDIN 50 mg/ml
FENTANYL 0.05 mg/2 ml
PHENOBARBITAL 30 mg
VALISANBE 5 mg

NUZOLAM 0.5 mg
sibital 200 mg/2 ml
NOZEPAV ENEMA 5 mg
NOZEPAV ENEMA 10 mg
MIDANEST-5

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : SEPTEMBER 2022
Ditetapkan di : Tangerang
Direktur :

dr. Amelia Verawati Hidayat

 SUPERVISI PELAYANAN FARMASI
RSIA GEBANG MEDIKA
TAHUN 2019
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI
INDIKATOR

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
I.    Pengorganisasian
Seluruh staf/petugas mengetahui dan mengimplementasikan kebijakan, pedoman
1 P P P P P P P P P P P P
dan SPO yang berlaku
II.    Pengelolaan Perbekalan Farmasi

1 Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat kosong karena kelalaian P P P P P P P P P P P P
Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas dan diketahui oleh
P P P P P P P P P P P P
2 koordinator
Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan secara alfabetis dan
P P P P P P P P P P P P
3 dikeluarkan dengan system FIFO dan FEFO
4 Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label P P P P P P P P P P P P
5 Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari dengan akses terbatas P P P P P P P P P P P P
Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk meminilakan kesalahan P P P P P P P P P P P P
6
Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia APAR dan diberi label B3
P P P P P P P P P P P P
7 dengan klasifikasinya
Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi, bebas dari sumber
P P P P P P P P P P P P
8 api, ditempat yang berventilasi baik, dengan troli pengaman
Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci dengan double kunci dan
9 disimpan oleh petugas yang ditunjuk (kunci harus dikalungkan) P P P P P P P P P P P P
Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika pergantian shift dan
P P P P P P P P P P P P
10 dilaksanakan
11 Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik dan terdokumentasi P P P P P P P P P P P P
Stok opname dilakukan setiap bulan dan terdokumentasi (dilakukan sampling
P P P P P P P P P P P P
12 penghitungan kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death stok dan mendekati expired
P P P P P P P P P P P P
13 date dan terdokumentasi
14 Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat tersendiri P P P P P P P P P P P P
Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat rusak/ED dan arsip yang akan
P P P P P P P P P P P P
15 dimusnahkan)
Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan laporan amprahan tiap-tiap
P P P P P P P P P P P P
16 unit
III.      Pelayanan Farmasi Klinik
Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik
1 P P P P P P P P P P P P
telaah resep dan proses pelayanannya)
Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik pengisian lembar
2 P P P P P P P P P P P P
bukti rekonsiliasi)
3 Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik P P P P P P P P P P P P
4 Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO P P P P P P P P P P P P
Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO dan terdokumentasi di form
5 P P P P P P P P P P P P
CPPT rekam medis
6 Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan dan terdokumentasi P P P P P P P P P P P P
7 Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan terdokumentasi P P P P P P P P P P P P
IV.      Monitoring Mutu Pelayanan
1 Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo P P P P P P P P P P P P
2 Indikator mutu pelayanan sesuai standar P P P P P P P P P P P P
Tangerang,
001/form/far/rsiagm/v/2022 Ka.IF RSIA.Gebang Medika

(apt.Restu Hidiyana.,S.Farm)
 SUPERVISI PELAYANAN FARMASI
RSIA GEBANG MEDIKA
TAHUN 2020
JAN FEB MAR

SESUAI

SESUAI

SESUAI
INDIKATOR

TIDAK

TIDAK

TIDAK
I.    Pengorganisasian
Seluruh staf/petugas mengetahui dan mengimplementasikan kebijakan, pedoman
1 P P P
dan SPO yang berlaku
II.    Pengelolaan Perbekalan Farmasi

1 Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat kosong karena kelalaian P P P
Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas dan diketahui oleh
P P P
2 koordinator
Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan secara alfabetis dan
P P P
3 dikeluarkan dengan system FIFO dan FEFO
4 Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label P P P
5 Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari dengan akses terbatas P P P
Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk meminilakan kesalahan P P P
6
Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia APAR dan diberi label B3
P P P
7 dengan klasifikasinya
Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi, bebas dari sumber
P P P
8 api, ditempat yang berventilasi baik, dengan troli pengaman
Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci dengan double kunci dan
P P P
9 disimpan oleh petugas yang ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika pergantian shift dan
P P P
10 dilaksanakan
11 Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik dan terdokumentasi P P P
Stok opname dilakukan setiap bulan dan terdokumentasi (dilakukan sampling
P P P
12 penghitungan kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death stok dan mendekati expired
P P P
13 date dan terdokumentasi
14 Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat tersendiri P P P
Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat rusak/ED dan arsip yang akan
P P P
15 dimusnahkan)
Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan laporan amprahan tiap-tiap
P P P
16 unit
III.      Pelayanan Farmasi Klinik
Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik
1 P P P
telaah resep dan proses pelayanannya)
Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik pengisian lembar
2 P P P
bukti rekonsiliasi)
3 Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik P P P
4 Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO P P P
Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO dan terdokumentasi di form
5 P P P
CPPT rekam medis
6 Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan dan terdokumentasi P P P
 7 Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan terdokumentasi P P P
IV.      Monitoring Mutu Pelayanan
1 Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo P P P
2 Indikator mutu pelayanan sesuai standar P P P

001/form/far/rsiagm/v/2022
N FARMASI
EDIKA
0
APR MEI
SESUAI
SESUAI
TIDAK
TIDAK
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
JUN JUL
SESUAI
SESUAI
TIDAK
TIDAK
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
AGS SEPT OKT NOV DES
SESUAI
SESUAI
SESUAI
SESUAI
SESUAI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P
P P P P P P P P P

P P P P P P P P P
P P P P P P P P P
Tangerang,
Ka.IF RSIA.Gebang Medika

(apt.Restu Hidiyana.,S.Farm)
 SUPERVISI PELAYANAN FARMASI
RSIA GEBANG MEDIKA
TAHUN 2021
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI

SESUAI
INDIKATOR

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
I.    Pengorganisasian
Seluruh staf/petugas mengetahui dan mengimplementasikan kebijakan, pedoman
1
dan SPO yang berlaku
II.    Pengelolaan Perbekalan Farmasi

1 Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat kosong karena kelalaian
Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas dan diketahui oleh
2 koordinator
Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan secara alfabetis dan
3 dikeluarkan dengan system FIFO dan FEFO
4 Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label
5 Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari dengan akses terbatas

Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk meminilakan kesalahan

6
Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia APAR dan diberi label B3
7 dengan klasifikasinya
Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi, bebas dari sumber
8 api, ditempat yang berventilasi baik, dengan troli pengaman
Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci dengan double kunci dan
9 disimpan oleh petugas yang ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika pergantian shift dan
10 dilaksanakan
11 Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik dan terdokumentasi
Stok opname dilakukan setiap bulan dan terdokumentasi (dilakukan sampling
12 penghitungan kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death stok dan mendekati expired
13 date dan terdokumentasi
14 Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat tersendiri
Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat rusak/ED dan arsip yang akan
15 dimusnahkan)
Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan laporan amprahan tiap-tiap
16 unit
III.      Pelayanan Farmasi Klinik
Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik
1
telaah resep dan proses pelayanannya)
Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat bukti fisik pengisian lembar
2
bukti rekonsiliasi)
3 Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik
4 Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO dan terdokumentasi di form
5
CPPT rekam medis
6 Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan dan terdokumentasi
7 Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan terdokumentasi
IV.      Monitoring Mutu Pelayanan
1 Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo
2 Indikator mutu pelayanan sesuai standar
Tangerang,
Ka.IF RSIA.Gebang Medika
001/FORM/FAR/RSIAGM/VII/2022

(apt.Restu Hidiyana.,S.Farm)