FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN

RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : JANUARI 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
I. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
II. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

III. Pelayanan Farmasi Klinik
 1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

IV. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
 FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : FEBRUARI 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
V. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
VI. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

VII. Pelayanan Farmasi Klinik
 1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

VIII.Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
 FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : MARET 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
IX. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
X. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

XI. Pelayanan Farmasi Klinik
 1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

XII. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
 FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : APRIL 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
XIII. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
XIV. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

XV. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

XVI. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
 FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : MEI 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
XVII. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
XVIII. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

XIX. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

XX. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
 FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : JUNI 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
XXI. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
XXII. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

XXIII. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

XXIV. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
 FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : JULI 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
XXV. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
XXVI. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

XXVII. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

XXVIII. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
 FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : AGUSTUS 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
XXIX. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
XXX. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

XXXI. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

XXXII. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
 FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : SEPTEMBER 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
XXXIII. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
XXXIV. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

XXXV. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

XXXVI. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
 FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : OKTOBER 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
XXXVII. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
XXXVIII. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

XXXIX. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

XL. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
 FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : NOVEMBER 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
XLI. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
XLII. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

XLIII. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

XLIV. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)
 FORMULIR SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA GEBANG MEDIKA

DEPO : FARMASI
BULAN : DESEMBER 2020

No. Indikator Observasi

Sesuai Tidak Keterangan
Sesuai
XLV. Pengorganisasian
1. Seluruh staf/petugas mengetahui
mengimplementasikan kebijakan, pedoman dan SPO
dan

yang berlaku
XLVI. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan obat berjalan dengan baik, tidak ada obat
kosong karena kelalaian

2. Faktur/Form serah terima ditandatangani oleh petugas
dan diketahui oleh koordinator

3. Penyimpanan obat sesuai bentuk sediaan, suhu dan
secara alfabetis dan dikeluarkan dengan system FIFO

dan FEFO
4. Tidak ada obat HAM dan LASA yang tidak diberi label

5. Penyimpanan obat HAM di area tersendiri/lemari
dengan akses terbatas

6. Penyimpanan LASA tidak disimpan berdekatan untuk
meminilakan kesalahan

7. Bahan berbahaya disimpan terpisah dimana tersedia
APAR dan diberi label B3 dengan klasifikasinya

8. Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang

berventilasi baik, dengan troli pengaman
9. Narkotika dan psikotropika disimpan dilemari terkunci
dengan double kunci dan disimpan oleh petugas yang

ditunjuk (kunci harus dikalungkan)
10. Ada buku serah terima kunci lemari narkotika jika
pergantian shift dan dilaksanakan

11. Pengelolaan obat emergensi dilakukan dengan baik
dan terdokumentasi

12. Stok opname dilakukan setiap bulan
terdokumentasi (dilakukan sampling penghitungan
dan

kesesuaian antara fisik dan kartu stok)
13. Ada pengendalian obat-obat yang slow moving, death
stok dan mendekati expired date dan terdokumentasi

14. Obat rusak atau ED di retur atau diisolasi ditempat
tersendiri

15. Apakah ada rencana pemusnahan (cek data obat
rusak/ED dan arsip yang akan dimusnahkan)

16. Laporan amprahan masing-masing depo farmasi dan
laporan amprahan tiap-tiap unit

XLVII. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Pengkajian dan pelayanan resep dilaksanakan sesuai
SPO (dilihat bukti fisik telaah resep dan proses

pelayanannya)
2. Rekonsiliasi obat dilaksanakan sesuai SPO (dilihat
bukti fisik pengisian lembar bukti rekonsiliasi)

3. Pelayanan Informasi obat (PIO) terlaksana dengan baik

4. Konseling dilaksanakan dengan baik sesuai SPO

5. Visite pasien dilaksanakan dengan baik sesuai SPO
dan terdokumentasi di form CPPT rekam medis

6. Monitoing efek samping obat (MESO) dilaksanakan
dan terdokumentasi

7. Ada laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat dan
terdokumentasi

XLVIII. Monitoring Mutu Pelayanan
1. Sudah ada indicator mutu yang ditentukan di unit/depo

2. Indikator mutu pelayanan sesuai standar


Tangerang,
Kepala Instalasi Farmasi

(apt.Restu Hidiyana,S.Farm)