LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSKESMAS BESIQ

PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BUL: Agustus

KECAMATAN : Damai TAHUN : 2014
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Obat Kode Obat Satuan Permintaan Ket

1 Codein 30 mg Tab 1000

2 Dexametason Tab 500
3 Haloperidol 2 mg Tab 500
4 Impus set dewasa Set 25
5 Stick Asam Sulfat Btl 1 Nesco
6 Stick Hb Btl 1 Nesco
7 Stick Hipertensi Btl 1 Nesco
8 stick Kolesterol Btl 1 Nesco
9 Sulfas Ferosus Tab 1000
10 Zinc Dispersible Tab 500
11 Ca Glukonas Vial 20

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK.
 LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS BESIQ

PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : November

KECAMATAN : Damai TAHUN : 2014
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Obat Kode Obat Satuan Permintaan Ket

1 Ambroxol Syr Btl 50

2 Amoxicilin 250 mg Tab 500
3 Antasida Doen Tab 500
4 Anti Hemoroid Supp Buah 90
5 Calsium Laktat Tab 1000
6 gentamicin salf mata tube 50
7 Gentamicin tetes Mata Btl 48
8 Hidrokortison Cream Tube 24
9 Livron Tab 500
10 Metpormin Tab 500
11 Neurobion 500 Tab 500
12 Oksitetrasiklin Salep Mata 1 % tube 50
13 Salep Hitam Buah 24
14 Selvipleks Tab 300
15 Trombophob Jell Tube 50
16 Vitamin B Kompleks Tab 2000
17 Erlamicetin Tetes Mata btl 50
18 Biovisio Tab 200
19 Liporamid HCl Tab 200
20 Zink Dispersible Tab 200
21 Mebendazol Tab 200
22 Domperidon Syr Btl 25

Besiq, 09 November 2014

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK.
 LEMBAR PERMINTAAN ALAT KESEHATAN
PUSKESMAS BESIQ

PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : Agustus

KECAMATAN : Damai TAHUN : 2014
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Alkes Kode Alkes Satuan Permintaan Ket

1 Tourniquet Unit 2
2 Timbangan Dewasa Unit 5
3 Timbangan Bayi Unit 1
4 Tensimeter (Air Raksa) Unit 2
5 Tensimeter (Aneroid) Unit 3
6 Stethoscope Unit 3
7 Pita Lila Unit 5
8 Termometer Digital Unit 3
9 Pen light Unit 2
10 THT Set Set 2

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK.
 LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS BESIQ

PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : Desember

KECAMATAN : Damai TAHUN : 2014
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Sediaan Kode Satuan Permintaan Ket

1 Amitriftilin Tab 200

2 Amoxicilin 500 Tab 200
3 Antasida Syr Btl 48
4 Antihemoroid Supp 30
5 Aquadest Ltr 5
6 Asam Mefenamat Tab 300
7 Captopril 12,5 mg Tab 300
8 Captopril 25 mg Tab 300
9 Domperidon Tab 300
10 Fero Sulfat Tab 1000
11 Ibuprofen 400 mg Tab 300
12 Metformin Tab 500
13 Natrium Diclofenak Tab 300
14 Chloramphenikol ttes mata Gutt 10

Besiq, 01 Desember 2014

Kepala Puskesmas Petugas Gudang Obat

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK.
 LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS BESIQ

PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : Desember

KECAMATAN : Damai TAHUN : 2014
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Sediaan Kode Satuan Permintaan Ket

1 Alat Suntik/ Syiringe 1 ml Pcs 100

2 Alkohol 70 % Btl 20
3 Amoxicilin 500 mg Tab 500
4 cefadroxil Tab 400
5 Forvit Susp 48
6 Infus Set Dewasa Pcs 30
7 Jarum heating Segitiga Pcs 50
8 Selang NGT (Nasogastrik Tube) Pcs 30
9 Norit/Karbon Aktif Tab 100
10 Novadiar Susp 21
11 Oxitetrasiklin Salep Tube 48
12 Salep Hitam Pot 20

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK.
 LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS BESIQ

PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : Maret

KECAMATAN : Damai TAHUN : 2015
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Sediaan Kode Satuan Permintaan Ket

1 Abbocat No 18 Pcs 100

2 Antasida Tab 500
3 Benang Silk No. 2,0 Pcs 2
4 Benang Silk No. 3,0 Pcs 2
5 Cateter No. 16 Pcs 15
6 Cendo Xitrol Btl 30
8 Chloramphenikol Tetes Telinga Tube 24
9 Dexametason Tab 500
10 Dexametason Ampul 10
11 Furosemida Ampul 60
12 Jarum Kulit No. 12 Pack 25
13 MgSO4 Ampul 10
14 Propanool 40 mg Tab 300
15 Selang NGT No. 18 Pcs 15
16 selang NGT No. 8 Pcs 15
17 Tiamin Ampul 60
18 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs 100 Sdh diambil
19 Nald No. 27 Pcs 100 Sdh diambil

Besiq, 04 Maret 2015

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK.
 LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS BESIQ

PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : Mei

KECAMATAN : Damai TAHUN : 2015
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Sediaan Kode Satuan Permintaan Ket

1 Amitriptilin Tab 300
2 Antasida Doen Tab 500
3 Bedak Salisil serbuk 2 % Ktk 20
4 Cefadroxil 500 mg Tab 500
5 Chloramphenicol Btl 30
6 Chloramphenicol tts telinga Btl 25
8 Daryant Tulle Pcs 30
9 Glimepirid 2 mg Tab 300
10 Hand Scoon (size L) Pcs 300
11 Ibuprofen 400 mg Tab 500
12 Infus set Anak (Pediatrik) Pcs 20
13 Infus Set Dewasa Pcs 20
14 Insulin Btl 5
15 Jelly Cateter/Chatejel Btl 5
16 Lancet Pcs 300
17 Metilergometrin Tab 200
18 Natrium Diclofenak 50 mg Tab 500
19 Phytomenadion Ampul 50
20 Ponflu/Anaton Tab 500
21 Propanolol/Bisoprolol Tab 300
22 Propiltiourasil Tab 500
23 Reagen Anti D Btl 1 10 ml
24 Reagen EDTA 10 % Btl 2 10 ml
25 Reagen HCL 0,1 N Btl 2 100 ml
26 Spoit Tuberkulin (1 ml) Pcs 100

Besiq, 04 Mei 2015

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK.
 LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS BESIQ

PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : Juni

KECAMATAN : Damai TAHUN : 2015
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Sediaan Kode Satuan Permintaan Ket

1 Allopurinol Tab 500
2 Amlodipin 5 mg Tab 600
3 Anaton/ Ponflu Tab 600
4 Antasida Doen Tab 500
5 Captopril 12,5 mg Tab 300
6 Captopril 25 mg Tab 300
7 Cefadroxil 250 mg Tab 300
8 Cefadroxil 500 mg Tab 500
9 CTM Tab 1000
10 Domperidon Tab 400
11 Ergotamin Tab 200
12 Ibuprofen 400 mg Tab 500
13 Metformin Tab 700
14 Natrium Diclofenak 50 mg Tab 500
15 Omeprazol Tab 300
16 Paracetamol Tab 500
17 Ponflu/Anaton Tab 500
18 Propanolol/Bisoprolol Tab 300
19 Ranitidin Tab 500
20 Zinc Tab 300
21 Anaton/ Ponflu Btl 72
22 Chloramphenicol Btl 30
23 Chloramphenicol tts telinga Btl 25
24 Daryant Tulle Pcs 30
25 Lytamin/Forvit Btl 24
26 Phytomenadion Ampul 50

Besiq, 08 Juni 2015

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK.
 LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS BESIQ

PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : Agustus

KECAMATAN : Damai TAHUN : 2015
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Sediaan Kode Satuan Permintaan Ket

1 Captopril 25 mg Tab 1000
2 Daryant Tulle Pcs 50
3 Domperidon 10 mg Tab 1000
4 Efedrin HCl Tab 1000
5 Fe (Sulfat Ferous) Tab 9000
6 Infuset Dewasa Pcs 50
7 Lancet Pcs 150
8 Livron B Kompleks Tab 1000
9 Lytamin/ Forvit Syr Botol 100
10 Papaverin Tab 300
11 Ranitidin 150 mg Tab 1000

Besiq, 05 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK. 440 03 003
 LEMBAR BELANJA OBAT DAN BMHP
PUSKESMAS BESIQ

PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : Agustus

KECAMATAN : Damai TAHUN : 2015
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Sediaan Kode Satuan Pemesanan Ket

1 Daryant Tulle Pcs 50
2 Domperidon 10 mg Tab 300
3 Fe (Sulfat Ferous) Tab 2000
4 Livron B Kompleks/Calvipleks Tab 500
5 Papaverin Tab 200
6 Ranitidin 150 mg Tab 800
7 Abbocat No. 22 Pcs 100
8 Abbocat No. 24 Pcs 100
9 Benang Chromic 2/0 Pcs 5
10 Benang Silk 3/0 Pcs 5
11 Superhoid/ Anti hemoroid Ktk 5
12 Selang NGT No. 8 Psc 5

Besiq, 13 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK. 440 03 003

Mengetahui
Penanggung Jawab Gudang

Paskalis
NIP. 09
PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : September
KECAMATAN : Damai TAHUN : 2015
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Sediaan Kode Satuan Permintaan Ket

1 Domperidon 10 mg Tab 1000
2 Natrium Diclofenak Tab 500
3 Papaverin Tab 300
4 Piridoxin ( Vitamin B6) Tab 2000
5 Salbutamol Tab 500
6 Zinc Dispersible Tab 1000
7 Oxitetrasiklin Salep Kulit Tube 48
8 Oxitetrasiklin Salep Mata Tube 48
9 Phitomenadion Tube 50
10 Abocath No. 18 Pcs 100
11 Abocath No. 22 Pcs 100
12 Abocath No. 24 Pcs 100
13 Spoit/Syringe 3 ml Pcs 200
14 Fe (Sulfat Ferous) Tab 3000
15 Masker Box 15

Besiq, 07 September 2015

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK. 440 03 003
 LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAN BMHP
PUSKESMAS BESIQ
PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : November
KECAMATAN : Damai TAHUN : 2015
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Sediaan Kode Satuan Permintaan Ket

1 Dexametason Vial 50
2 Diazepam Tab 400
3 Dipenhidramin Vial 20
4 Ergotamin Kafein Tab 500
5 Ibuprofen 400 mg Tab 1000
6 Kasa Hidrofil 2 m x 80 cm (Rol Kecil) Rol 10
7 Metil Ergotamin Vial 20
8 Molagit/Anti Diare Tab 500
9 Phytomenadion Vial 20
10 Vitamin C Tab 600
11 Hustab Tab 900
12 Anti Hemoroid/Superhoid Supp 30
13 Livron B Kompleks Tab 1000
14 Papaverin Tab 1000
15 Piridoxin (Vitamin B6) Tab 1000
16 Salbutamol Tab 500
17 Fero Sulfat (FE) Tab 9000
18 Ambroxol Btl 50
19 Zirkum Kid Btl 50
20 Ponflu/Anaton Btl 50
21 Chloramphenicol Btl 50
22 Dextrometropan (DMP) Btl 50
23 Novadiar/Omegdiar Btl 50
24 Gentamicin Tetes Mata Btl 50
25 Chloramphenicol Salep Mata Tube 48
26 Chloramphenicol Tetes Telinga Btl 48
27 Oxitetrasiklin Salep Kulit Tube 48
28 Oxitetrasiklin Salep Mata Tube 50
29 Furosemid Vial 20
30 Kasa Hidrofil 36 m x 80 cm (Rol Besar) Rol 3
31 Tes Kehamilan Pcs 50

Besiq, 05 November 2015

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
 Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison, S.Farm., Apt
NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK. 440 03 003
 LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAN BMHP
PUSKESMAS BESIQ
PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : Maret
KECAMATAN : Damai TAHUN : 2016
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur

No Nama Sediaan Kode Satuan Permintaan Ket

1 Solvitral Tab 2000
2 Ambroxol Tab 30 mg Tab 3000
3 Eritromicin Tab 500 mg Tab 500
4 Piroxicam Tab 10 mg Tab 2000
5 Povidon Iodin 30 ml Btl 15
6 Lancet Psc 500

Besiq, 10 Maret 2016

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK. 440 03 003
 Perminta Ket
No Nama Sediaan Satuan No
an
1 Acyclovir slp Kulit Tube 75 1
2 Ambroxol btl 96 2
3 Ambroxol 30 mg Tablet 1500 3
4 Amlodipin 5 mg Tablet 600 4
5 Amoxicilin 250 mg Tablet 1000 5
6 Asam Ascorbat/ Vit C Tablet 1000 6
7 Benang Silk No. 3/0 pcs 36 7
8 Betametason Slp Kulit Tube 75 8
9 Cefadroxil 250 mg Tablet 1000 9
10 Cefadroxil 500 mg Tablet 2000 10
11 Chloramphenicol btl 50 11
12 Daryant Tulle pcs 30 12
13 Dextrometrophan btl 50 13
14 Dextrometrophan 15 mg Tablet 2000 14
15 Ergotamin Kafein Tablet 500 15
16 Eritromicin 250 mg Tablet 1500
17 Eritromicin 500 mg Tablet 3000
18 Etil Clorida Spray btl 5
19 Famotidin Tablet 20
20 Furosemid 40 mg Tablet 200
21 Gentamicin slp Kulit Tube 150
22 Gentamicin tts mata btl 20
23 Gentian Violet btl 50
24 Gliseril Guaiakolat 150 mg Tablet 2000
25 Ibuprofen 400 mg Tablet 2000
26 Kasa Gulung kecil pcs 25
27 Kasa Steril pcs 25
28 Kloramphenicol tts telinga btl 15
29 Livron B Plex/ Solvitral/Selvipleks Tablet 2000
30 Metronidazol 250 mg Tablet 1500
31 Metronidazol 500 mg Tablet 2000
32 Omegdiar/Novadiar btl 50
33 Oxitetrasiklin slp kulit Tube 96
34 papaverin ampul 30
35 papaverin Tablet 500
36 Phitomenadion Tablet 500
37 Piridoxin/ Vit B6 10 mg Tablet 1000
38 Piroxicam 10 mg Tablet 2000
39 Piroxicam 20 mg Tablet 2000
40 Ponflu btl 72
41 Ponflu/Anaton Tablet 3000
42 Primaquin 15 mg Tablet 500
43 Rivanol 300 ml btl 5
44 RL btl 20
45 Salep hitam/ Ichtiol Tube 25
46 Solvita/Lytamin btl 150
47 Xylocaine Spray Botol 10
48 Zink Tablet 1000
 Besiq, 05 september 2016
Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK. 440 03 003
 Nama Sediaan Kode Satuan Permintaan Ket

Besiq, 05 september 2016

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK. 440 03 003

LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAN BMHP

PUSKESMAS BESIQ
PUSKESMAS : Besiq PERMINTAAN BULAN : September
KECAMATAN : Damai TAHUN : 2016
KABUPATEN : Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur
 Kepada :
Yth.

di

SURAT PESANAN
Nomor :

No Nama Obat Dan BMHP Satuan Jumlah Keterangan No

1 Ambroxol 30 mg Tablet 500 1
2 Benang Silk No.3/0 Pcs 12 2
3 Betametason Tetes Mata Botol 5 3
4 Chloramfenicol Tetes Mata Botol 5 4
5 Gentamicin Tetes Mata Botol 5 5
6 Paracetmol Drop 100 mg/ml Botol 25 6
7 Stik Asam Urat (Nesco) Botol 3 Model N 01 7
8 Stik Glukosa (Nesco) Botol 3 Model N 01 8
9 Stik Kolesterol (Nesco) Botol 4 Model N 01 9

Menerima dan Menyetujui : Besiq, 25 September 2016

Pejabat Pembat Komitmen Bidang
Informasi dan Pembiayaan Kesehatan Penanggung Jawab

Markus Darli, SIP Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP. 19610110 198303 1 023 NRTKK. 440 03 003
 SURAT PESANAN
Nomor :

Nama Obat Dan BMHP Satuan Jumlah Harga Satuan Total Harga
Ambroxol 30 mg Tablet 500 Rp. Rp.
Benang Silk No.3/0 Pcs 12 Rp. Rp.
Betametason Tetes Mata Botol 5 Rp. Rp.
Chloramfenicol Tetes Mata Botol 5 Rp. Rp.
Gentamicin Tetes Mata Botol 5 Rp. Rp.
Paracetmol Drop 100 mg/ml Botol 25 Rp. Rp.
Stik Asam Urat (Nesco) Botol 3 Rp. Rp.
Stik Glukosa (Nesco) Botol 3 Rp. Rp.
Stik Kolesterol (Nesco) Botol 4 Rp. Rp.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BESIQ
JLN.SASIN NANER RT. IV KAMPUNG BESIQ KECAMATAN DAMAI KODE POS 75577

LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAN BMHP

PUSKESMAS BESIQ

Jumlah Ket
No Nama Sediaan Satuan
Permintaan
1 Acetylsistein 200 mg Kapsul 2000
2 Ambroxol Sirup 48
3 Ambroxol 30 mg Tablet 500
4 Amlodipin 10 mg Tablet 600
5 Amlodipin 5 mg Tablet 1200
6 Amoxicilin Sirup 50
7 Amoxicilin 500 mg Tablet 2500
8 Cairan Infus Ringer Laktat ( RL ) Botol 20
9 Captopril 12,5 mg Tablet 1000
10 Cloramfenicol Tetes Telinga Botol 48
11 Combantrin Tablet 500
12 Doxiciclin 100 mg Tablet 500
13 Eritromisin 500 mg Kapsul 500
14 Etil Clorida Spray Botol 10
15 Fero sulfat (FE) Tablet 12000
16 Furosemid 40 mg Tablet 200
17 Gentamisin Slp Kulit Tube 50
18 Gentamisin Tetes Mata Botol 50
19 Gentian Violet Botol 20
20 Glyceryn Guaiacolat (GG) 100 mg Tablet 1000
21 Hand Scoon Biasa size " L" Pcs 1000
22 Hidrocortison Slp Kulit Tube 48
23 Ibuprofen 200 mg Tablet 500
24 Ketokonazol 200 mg Tablet 500
25 Natrium Diclofenak 50 mg Tablet 2000
26 Natrium Doclofenak 25 mg Tablet 1000
27 New Antides Tablet 500
28 Oxitetrasiklin Slp Kulit Tube 48
29 Oxitetrasiklin Slp Mata Botol 50
30 Paracetamol 500 mg Tablet 2000
31 Phitomenadion Tablet 400
32 Piroxicam 10 mg Tablet 1000
33 Piroxicam 20 mg Tablet 1000
34 Plaster Rol 20
35 Ponflu Tablet 2500
36 Ponflu Sirup 100
37 Salep Hitam/ Ichtiol Botol 24
38 Simvastatin 20 mg Tablet 1000
39 Solvita/ Lytamin Sirup 100
40 Solvita/Livron Tablet 2000
41 Thiamphenicol 500 mg Tablet 500
42 Urine Bag Buah 5
43 Vitamin B Kompleks Tablet 5000
44 Zinc 200 mg Tablet 1000
 Besiq, 06 Desember 2016
Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Lesmana Daniel.SKM Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP.19750529 199402 1 002 NRTKK. 440 03 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BESIQ
JLN.SASIN NANER RT. IV KAMPUNG BESIQ KECAMATAN DAMAI KODE POS 75577

LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAN BMHP

UPT PUSKESMAS BESIQ

Jumlah Ket
No Nama Sediaan Satuan
Permintaan
1 Dexametason 0,5 mg Tablet 2500
2 Amitriptilin 25 mg Tablet 500
3 Omeprazol 20 mg Tablet 900
4 HCL 0,1 N 250 ml Botol 2
5 Larutan Rees Ecker 50 ml Botol 2
6 Larutan Turk 100 ml Botol 2

Kepala UPT Puskesmas Besiq Petugas UPT Puskesmas Besiq

S U S I, Amd. Kep Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP. 19810221 201001 2 019 NRTKK. 440 03 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BESIQ
JLN.SASIN NANER RT. IV KAMPUNG BESIQ KECAMATAN DAMAI KODE POS 75577

LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAN BMHP

UPT PUSKESMAS BESIQ

Jumlah Ket
No Nama Sediaan Satuan
Permintaan
1 Amlodipin 10 mg Tablet 2000
2 Asam Folat Tablet 1000
3 Omeprazol Tablet 1000
4 Chlorpheniramin Maleat 4 mg Tablet 1500
5 Thiamin (Vitamin B1) 100 mg Tablet 2000

Besiq, 24 Agustus 2018

Kepala UPT Puskesmas Besiq Petugas UPT Puskesmas Besiq

S U S I, Amd. Kep Thomas Edison, S.Farm., Apt

NIP. 19810221 201001 2 019 NRTKK. 440 03 003