DATA UMUM

PUSKESMAS …………………………………..

Kode
Nama PUSKESMAS …………….
Alamat
Jumlah Bed
Masterplan
Presentasi Bor
Akreditasi
Telp
Fax
Jenis Puskesmas
Kelas
Pemilik Pemkab

………………….., ………. Maret 2015

Kepala Puskesmas ……………………………………..

…………………………………………………..
…………………………………………………..
 DATA GEDUNG
PUSKESMAS …………………………………..

NO Nama Gedung Luas (m2) Tahun Pendirian Tahun Renovasi IMB

1 o Poliklinik Umum/BP Umum
2 o Gawat Darurat
3 o Kesehatan Ibu
4 o Kesehatan Balita
5 o Kesehatan Bayi
6 o Keluarga Berencana
7 o PONED
8 o Poliklinik Gigi/BP Gigi
9 o Keperawatan Kesehatan Masyarakat
10 o Usia Lanjut (Usila)
11 o Ruang Penyelenggaraan Makanan/KIR Gizi
12 o Ruang ASI / Laktasi
13 o Dapur
14 o Sanitasi
15 o Farmasi
16 o Laboratorium
17 o Ambulance
18 o Puskesmas Keliling
19 o Ruang Promosi Kesehatan
20 o Ruang Kantor & Administrasi
21 o Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
22 o Parkir Kendaraan

………………….., ………. Maret

Kepala Puskesmas ……………………

…………………………………………
…………………………………………
 IPB Keterangan Jumlah Lantai

……………….., ………. Maret 2015

Puskesmas ……………………………………..

………………………………………………..
………………………………………………..
 DATA SARANA PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS …………………………………..

A Poliklinik Umum/BP Umum TIDAK ADA

§ Ruang Pendaftaran dan rekam medik

§ Ruang Pemeriksaan Umum/BP Umum
§ Ruang Pelayanan Penyakit Menular
§ Ruang Tunggu
§ Ruang Gudang Umum
§ Toilet umum
B o    Gawat Darurat
§ Ruang Gawat Darurat dan Tindakan
C o    Kesehatan Ibu
§ Ruang Kesehatan Ibu dan KB
D o    Kesehatan Balita
§ Ruang Anak & Vaksinasi
E o    Kesehatan Bayi
§ Ruang Kesehatan Bayi
F o    Keluarga Berencana
§ Ruang Keluarga Berencana
G o    PONED
§ Ruangan Persalinan & Resusitasi Bayi
§ Ruangan Rawat Pasca Persalinan/Nifas & Neonatal
§ Ruang Sterilisasi
§ Ruang Cuci Linen
H o    Poliklinik Gigi/BP Gigi
§ Ruangan Kes Gigi & Mulut
I o    Keperawatan Kesehatan Masyarakat
§ Ruang Rawat Inap
§ Ruang Rawat Inap Nifas & Neonatal
§ Ruang Rawat Inap Anak
§ Ruang Rawat Inap Pria
§ Ruang Rawat Inap Wanita
§ Ruang Jaga Perawat/Nurse Station
§ Toilet Pasien
J o    Usia Lanjut (Usila)
§ Ruang Geriatri (Usila)
K o    Ruang Penyelenggaraan Makanan/KIR Gizi
§ Ruang Konsultasi Gizi Puskesmas
L o    Ruang ASI / Laktasi
§ Ruangan ASI / Laktasi
M o    Dapur
§ Ruang Dapur/Pantry
N o    Sanitasi
§ Ruang Sanitasi
O o    Farmasi
§ Ruang Farmasi/Kamar Obat
§ Ruang Apotek
§ Gudang Obat
§ Tempat/Area Penyimpanan Vaksin
P o    Laboratorium
§ Ruang Laboratorium
Q o    Ambulance
§ Ambulance
R o    Puskesmas Keliling
§ Puskesmas Keliling
S o    Ruang Promosi Kesehatan
§ Ruang Promosi Kesehatan
T o    Ruang Kantor & Administrasi
§ Ruang Kepala Puskesmas
§ Ruang Rapat/Diskusi
§ Ruangan Administrasi Kantor/Tata Usaha
§ Toilet Petugas
U o    Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
§ Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Puskesmas
V o    Parkir Kendaraan
§ Parkir Kendaraan Roda 4
§ Parkir Kendaraan Roda 2

………………….., ………. Maret 2015

Kepala Puskesmas ……………………………………..

…………………………………………………..
…………………………………………………..
TAN
…..

JUMLAH/ SATUAN
KAPASITAS
m2
m2
m2
m2
m2
m2

m2

m2

m2

m2

m2

m2
m2
m2
m2

m2

m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2

m2

m2

m2

m2
 m2

m2
m2
m2
m2

m2

m2

m2

m2

m2
m2
m2
m2

m2

m2
m2

…….., ………. Maret 2015

mas ……………………………………..

…………………………………..
…………………………………..
 DATA PRASARANA PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS …………………………………..

A Poliklinik Umum/BP Umum TIDAK ADA

· Sumber Listrik
W o    Listrik PLN
§ Daya Listrik Terpasang/Kapasitas
X o    Genset
§ Total Kapasitas Genset yg Berfungsi
§ Jumlah genset yang berfungsi
Y o    UPS
§ Total Kapasitas UPS yg berfungsi
· Sumber Air
Z o    PDAM
§ Rata Pemakaian PDAM Perhari
AA o    Sumur
§ Rata Pemakaian Air Sumur Perhari
AB o    Mata Air
§ Rata-rata pemakaian mata air per hari
AC o    Air Hujan
§ Rata-rata pemakaian air hujan per hari
· Pengolahan Limbah
AD o    Limbah Padat (Incinerator)
§ Total Kapasitas Incinerator
§ Jumlah Incinerator yg Berfungsi
§ Tempertur Maksimum (Celcius)
AE o    Limbah Cair (IPAL)
§ Total Kapasitas
§ Jumlah IPAL yang Berfungsi
AF o    Tangki Septik
§ Jumlah tangki septik yg digunakan
· Ambulance
AG o    Ambulan Transport
§ Jumlah ambulance transport yg berfungsi
· Gas Medik
AH o    Tabung
§ Manometer / Flowmeter
§ Tabung O2
· Puskesmas Keliling
AI o    Puskesmas Keliling
§ Puskesmas Keliling yg Berfungsi
· Pengkondisian Udara (AC)
AJ o    AC Split
§ Jumlah AC Split yg berfungsi
· Penanggulangan Bahaya Kebakaran
AK o    APAR
§ Jumlah yang Berfungsi
· Sistem Telekomunikasi
AL o    SST
§ Jumlah Saluran Berfungsi

………………….., ………. Maret 2015

Kepala Puskesmas ……………………………………..

…………………………………………………..
…………………………………………………..
 ATAN
…..

JUMLAH/ SATUAN
KAPASITAS
…….., ………. Maret 2015

mas ……………………………………..

…………………………………..
…………………………………..
 DATA A
PUSKESMAS …

o Poliklinik Umum/BP Umum

§ Ruang Pendaftaran dan rekam medik
NAMA ALAT NO SERI MERK

§ Ruang Pemeriksaan Umum/BP Umum

§ Pispot10
§ Examination light / Examination lamp / Lampu periksa / Hanging lamp
§ Aspirator/Vacuum/Suction pump portable
§ Tabung Oksigen
§ Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
§ Termometer digital dewasa
§ Stetoskop/Stetoskop Dewasa Dewasa
§ Buku Ishihara-kanehara
§ Bak instrumen
§ Mangkok logam atau silastik besar
§ Tensimeter, Air Raksa
§ Garpu tala 512 Hz/1024 Hz/2084 Hz
§ Lup binokuler
§ Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table
§ Tonsil anses forceps
§ Cotton bud
§ Masker
§ Tensimeter Anaeroid
§ Knie pinset
§ Ophthalmic trial lens frame
§ Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table
§ lampu spiritus
§ Meter line/Pita cm
§ Timbangan dewasa;
§ Reflex hammer
§ Lemari obat kaca
§ Bowl dan spatula
§ Timbangan anak pengukur tinggi badan
§ Apgar timer
§ Stetoskop anak
§ Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) dan 1 (satu) set lensa ujicoba (trial lens set)
§ Spekulum hidung
§ Lampu kepala / head lamp
§ Lampu senter
§ Otoscope
§ Lup
§ Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid dengan manset untuk bayi dan anak
§ Hak serumen
§ Tonometer
 § Tromol
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ dst
o Gawat Darurat
NO SERI MERK
§ Ruang Gawat Darurat dan Tindakan
§ Spinal fluid manometer
§ Kursi roda
§ Nebulizer
§ Hak serumen
§ Pipa endotrakheal no. 3.0 mm diameter internal
§ Tang untuk mengambil benda asing
§ Kateter nelaton
§ Stetoskop/Stetoskop Dewasa
§ Defibrilator
§ Klem Kelly atau Kocher
§ Gunting Medik/Medical scissors
§ Examination light / Examination lamp / Lampu periksa / Hanging lamp
§ Gunting tali pusat
§ Aspirator/Vacuum/Suction pump portable
§ Stetoskop anak
§ Tensimeter Digital
§ Sendok kuret
§ Termometer air raksa
§ Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table
§ Kanula/Nasal oxygen cannula
§ Tabung Oksigen
§ ECG/EKG/Electrocardiograph
§ Pipa endotrakeal No. 2,5 mm diameter internal
§ Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table
§ Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit
§ Klem artery
§ Gunting episiotomi
§ Pipa endotrakheal no. 4.0 mm diameter internal
§ Bak instrumen
§ Sterilisator/Sterilisator Basah
§ Syringe Pump
§ Korentang
§ Gunting benang
§ Mangkok logam atau silastik kecil
§ Resusitator Dewasa
§ Gunting sekali pakai/Medical disposable scissors
§ Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
§ Tensimeter Anaeroid
§ …………………………………………..
 § …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst
o Kesehatan Ibu
§ Ruang Kesehatan Ibu dan KB
NO SERI MERK
§ Tabung Oksigen
§ Pispot
§ Spinal fluid manometer
§ Masker
§ Termometer digital dewasa dan rectal
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst
o Kesehatan Balita
NO SERI MERK
§ Ruang Anak & Vaksinasi
§ Cool box immunization / Cold Chain (untuk penyimpan vaksin)
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ dst
o Kesehatan Bayi
NO SERI MERK
§ Ruang Kesehatan Bayi
§ Klem tali pusat
§ Inkubator infant
§ Infant radiant warmer
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ dst
o Keluarga Berencana
NO SERI MERK
§ Ruang Keluarga Berencana
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst
o PONED
NO SERI MERK
§ Ruangan Persalinan & Resusitasi Bayi
§ Pinset Chirurgical
§ Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor/Suction Curetage
§ Stetoscope Laenec
§ Klem Kelly atau Kocher
 § Hak serumen
§ Operating table, gynecolog
§ Pinset anatomis
§ Tiang infus
§ Aspirator/Vacuum/Suction pump portable
§ ECG/EKG/Electrocardiograph
§ Kateter nelaton
§ Doppler
§ Klem ovum
§ Gunting episiotomi
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

§ Ruangan Rawat Pasca Persalinan/Nifas & Neonatal NO SERI MERK

§ Selang nasogastric (nasogastric feeding tube) neonatal untuk kateterisasi umbilical

§ Infant radiant warmer
§ Stetoskop bayi
§ Termometer digital
§ Timbangan bayi
§ Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid dengan manset untuk bayi dan anak
§ Inkubator infant
§ Tabung Oksigen
§ Baby Suction Pump
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

§ Ruang Sterilisasi NO SERI MERK

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst
o UKS
NO SERI MERK
§ UKS Sekolah Dasar
§ Timbangan anak
§ Spekulum telinga
§ Lup
§ Stetoskop anak
§ Torniket / Torniquet
§ Reflex hammer
§ Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital dengan manset untuk bayi dan anak
 § Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table
§ Buku Ishihara-kanehara
§ Snellen test Projector
§ Timbangan dewasa;
§ Spekulum hidung
§ Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) dan 1 (satu) set lensa ujicoba (trial lens set)
§ Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
§ Opthalmoscope
§ Termometer digital
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

§ UKS SMP - SMA NO SERI MERK

§ Spekulum hidung
§ Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table
§ Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
§ Garpu tala
§ Termometer digital
§ Reflex hammer
§ Spekulum telinga
§ Timbangan dewasa;
§ Lup
§ Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) dan 1 (satu) set lensa ujicoba (trial lens set)
§ Stetoskop/Stetoskop Dewasa
§ Tensimeter Anaeroid
§ Opthalmoscope
§ Buku Ishihara-kanehara
§ Snellen test Projector
§ Gunting Medik/Medical scissors
§ Torniket / Torniquet
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

o Poliklinik Gigi/BP Gigi NO SERI MERK

§ Ruangan Kes Gigi & Mulut

§ Korentang
§ Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer
§ Penumpat Plastis
§ Bein lurus
§ Penumpat Semen
§ Light Curing
 § Polishing Bur
§ Gunting Operasi Gusi
§ Skeler Standar
§ Pemegang Matriks (Matrix Holder)
§ Tempat Alkohol (Dappen Glas)
§ Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)
§ Kaca mulut
§ Dental unit
§ Nierbekhen
§ Periodontal Probe
§ Dental diamond instrument/Bor diamond
§ Pinset gigi
§ Ekskavator
§ Mikromotor
§ Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
§ Dental handpiece and accessories/Contra angle; hand piece
§ Set Tang Pencabutan
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst
o UKGS
NO SERI MERK
§ UKGS
§ Ekskavator
§ Pinset gigi
§ Dental sonde
§ Tempat Alkohol (Dappen Glas)
§ Penumpat Plastis
§ Skeler Standar
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

o Keperawatan Kesehatan Masyarakat NO SERI MERK

§ Ruang Rawat Inap

§ Bak instrumen
§ Termometer digital
§ Torniket / Torniquet
§ Nierbekhen
§ Timbangan dewasa;
§ Tromol
§ Reflex hammer
§ Snellen test Projector
§ Stetoskop/Stetoskop Dewasa
 § Timbangan bayi
§ Buku Ishihara-kanehara
§ Gunting Medik/Medical scissors
§ Resusitator Dewasa
§ Tensimeter Digital
§ Tabung Oksigen
§ Klem artery
§ Pinset Chirurgical
§ Nebulizer
§ Medical Flash light/Pen Light
§ Garpu tala
§ Tensimeter Anaeroid
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

§ Ruang Rawat Inap Nifas & Neonatal NO SERI MERK

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

§ Ruang Rawat Inap Anak NO SERI MERK

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

§ Ruang Rawat Inap Pria NO SERI MERK

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

§ Ruang Rawat Inap Wanita NO SERI MERK

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst
§ Ruang Jaga Perawat/Nurse Station NO SERI MERK

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst
o Usia Lanjut (Usila)
NO SERI MERK
§ Ruang Geriatri (Usila)
§ Tromol10
§ Examination light / Examination lamp / Lampu periksa / Hanging lamp
§ Stetoskop/Stetoskop Dewasa
§ Tensimeter Anaeroid
§ X-Ray Film Viewer
§ Pinset gigi
§ Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table
§ Timbangan dewasa;
§ Reflex hammer
§ Kursi roda
§ Tensimeter Digital
§ Lup
§ Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
§ Termometer digital
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

o Ruang Penyelenggaraan Makanan/KIR Gizi NO SERI MERK

§ Ruang Konsultasi Gizi Puskesmas

§ Timbangan bayi
§ Pengukur Lila
§ Meter line/Pita cm
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ …………………………………………..
§ dst

o Ruang ASI / Laktasi NO SERI MERK

§ Ruangan ASI / Laktasi

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..
 § …………………………………………..

§ dst

o Sanitasi NO SERI MERK

§ Ruang Sanitasi
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

o Farmasi NO SERI MERK

§ Ruang Farmasi/Kamar Obat

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

§ Ruang Apotek
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

§ Gudang Obat
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

o Laboratorium NO SERI MERK

§ Ruang Laboratorium
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

o Puskesmas Keliling NO SERI MERK

§ Puskesmas Keliling
§ Ekskavator
 § Reflex hammer
§ Timbangan dewasa
§ Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
§ Kateter nelaton
§ Pinset gigi
§ Set Tang Pencabutan
§ Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid dengan manset untuk bayi dan anak
§ Semprit disposible 10 ml
§ Klem artery
§ Sonde Uterus (Uterine Sound)
§ Bak instrumen
§ Ethylene oxide gas sterilizer
§ Tensimeter Anaeroid
§ Gunting benang
§ Diagnostik set
§ Fenster klem
§ Timbangan bayi
§ Pinset anatomis
§ Stetoskop bayi
§ Korentang
§ Set irigasi serumen
§ Tang otrodontic dasar
§ Dental sonde
§ Contraceptive intrauterine device (IUD) and introducer/IUD dan introducer
§ Torniket / Torniquet
§ Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
§ Mangkok logam atau silastik medium
§ Tensimeter Digital
§ Gunting Medik/Medical scissors
§ Bowl dan spatula
§ Meter line/Pita cm
§ Peralatan Bedah Skalpel
§ Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)
§ Bein lurus
§ Klem Kelly atau Kocher
§ Termometer digital
§ Penumpat Plastis
§ Stetoskop/Stetoskop Dewasa
§ Skeler Standar
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

o Ruang Promosi Kesehatan NO SERI MERK

§ Ruang Promosi Kesehatan

 § …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst

o Radiologi NO SERI MERK

§ Ruang Radiologi
§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ …………………………………………..

§ dst
 DATA ALAT KESEHATAN
PUSKESMAS …………………………………..

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN
 TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI
TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN
 TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI
TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN
 TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI
TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN
 TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI
TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN
 TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI
TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN
 TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI
TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN
 TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI
TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN
 TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI
TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI

TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN
 TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI
TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN
 TAHUN BERFUNGSI KALIBRASI
TYPE HARGA
PENGADAAN OPERASIONAL YA TIDAK YA TIDAK TAHUN

………………….., ………. Maret 2015

Kepala Puskesmas ………………………………

…………………………………………………..
…………………………………………………..
SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN
SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN
SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN
 SUMBER DANA DISTRIBUTOR KETERANGAN

………………….., ………. Maret 2015

epala Puskesmas ……………………………………..

…………………………………………………..
…………………………………………………..
 INSTRUMEN MONEV PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN DI PUSKE
PUSKESMAS …………………………………..

· INSTRUMEN MONEV PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

o KUESIONER PUSKESMAS
 INSTRUMEN MONEV PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS …………………………………..

· INSTRUMEN MONEV PENGELOLAAN PERALATAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

o KUESIONER PUSKESMAS
§ Apakah Puskesmas Saudara memiliki unit yang bertangggung jawab dalam pemeliharaan peralatan kesehatan?-
§ Jika ada, apakah unit yang bertanggungjawab dalam pemeliharaan peralatan kesehatan memiliki uraian tugas?-
§ Apakah uraian tugas pengelola pemeliharaan peralatan kesehatan sudah ditetapkan dengan SK kepala Puskesmas?-
§ Apakah Puskesmas Saudara memiliki petugas yang secara khusus bertanggungjawab dalam pemeliharaan peralatan kesehatan?-
§ Apakah petugas pengelola peralatan kesehatan memiliki kemampuan yang memadai?-
§ Apakah petugas pengelola peralatan kesehatan telah mengikuti pelatihan pemeliharaan peralatan kesehatan ?-
§ Apakah tersedia kebijakan pengelolaan peralatan kesehatan di puskesmas?-
§ Apakah setiap alat memiliki kartu pemeliharaan?-
§ Apakah setiap alat memiliki buku petunjuk pengoperasian ?-
§ Apakah setiap alat memiliki buku petunjuk pemeliharaan ?-
§ Apakah setiap alat memiliki prosedur tetap pengoperasian (standard operating procedure) ?-
§ Apakah setiap alat memiliki prosedur tetap pemeliharaan (standard maintenance procedure) ?-
§ Apakah ada perencanaan program pemeliharaan?-
§ Apakah ada jadwal pemeliharaan ?-
§ Apakah ada perencanaan pengadaan suku cadang dan bahan pemeliharaan?-
§ Apakah petugas pemeliharaan dilibatkan dalam perencanaan pengadaan alat kesehatan ?-
§ Apakah pengadaan alat kesehatan baru dan suku cadang berdasarkan data hasil pemeliharaan peralatan kesehatan?-
§ Apakah tersedia biaya pemeliharaan?-
§ Apakah jumlah biaya pemeliharaan memadai?-
§ Apakah Puskesmas Saudara memiliki ruangan/gudang penyimpanan alat dan suku cadang pemeliharaan peralatan kesehatan ?-
§ Apakah memiliki peralatan kerja yang memadai?-
§ Apakah suku cadang dan bahan pemeliharaan mencukupi ?-
§ Apakah Puskesmas Saudara memiliki daftar inventaris peralatan kesehatan ?-
§ Apakah daftar inventaris tersebut lengkap ?-
§ Apakah setiap penerimaan alat baru dilakukan uji penerimaan (uji fungsi dan uji coba) ?-
§ Apakah setiap penerimaan alat baru dilakukan pelatihan untuk operator?-
§ Apakah pemeliharaan alat mengikuti SOP/SMP ?-
§ Apakah dilakukan pemeliharaan preventif peralatan kesehatan?-
§ Apakah alat yang wajib kalibrasi dilakukan kalibrasi setiap tahun ?-
§ Apakah lebih dari 50% alat kesehatan wajib kalibrasi yang ada di Puskesmas Saudara memiliki sertifikat kalibrasi?-
§ Apakah pernah terjadi kegagalan alat yang mengakibatkan luka serius/kematian pada pasien / petugas ?-
§ Apakah lebih dari 50% peralatan memenuhi usia pakai (lifetime) ?-
§ Apakah tingkat kerusakan alat kurang dari 30%?-
§ Apakah setiap pelaksanaan kegiatan pengelolaan alat kesehatan dilaksanakan pencatatan?-
§ Apakah kegiatan pelaksanaan kegiatan pengelolaan alat kesehatan ada laporannya?

………………….., ………. Maret 201

Kepala Puskesmas ……………………………

HATAN DI PUSKESMAS
…..

TIDAK ADA/BELUM ADA/SUDAH

………………….., ………. Maret 2015

Kepala Puskesmas ……………………………………..

…………………………………………………..
…………………………………………………..
 DATA SDM
PUSKESMAS …………………………………..

NO NAMA NIP PENDIDIKAN JABATAN TELP GENDER TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
SDM
…………………………..

ALAMAT TMT JOB DESCRIPTION

………………….., ………. Maret 2015

Kepala Puskesmas ……………………………………..

…………………………………………………..
…………………………………………………..