PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Pembangunan Nomor 82 (79462)
Telp. (0562) 392454 Fax. (0562) 392443 Email: setda.kab.sambas@gmaii.com
Website: w w w . s a m b a s . g o . i d

Sambas, 5 Mei 2023

Kepada
Nomor : 893/UO/BKPSDMAD-B Yth. Daftar Tujuan Surat Terlampir
Sifat Penting
Lampiran : Satu berkas
Hal : Orientasi Pegawai Pemerintah di-
Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Sambas
Angkatan II Tahun 2023 di
Kabupaten Sambas

Berdasarkan Keputusan Kepala Lembaga Administrasi Negara Nomor

289/K/1/PDP.07/2022 Tentang Pedoman Orientasi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja, disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Orientasi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Angkatan II dilaksanakan
secara Online yang dimulai pada tanggal 9 Mei s.d 6 Juni 2023 sebagaimana Lampiran II.
2. Peserta yang akan mengikuti Orientasi PPPK sebagaimana Lampiran III.
3. Kegiatan pembelajaran Kurikulum Pengenalan Nilai dan Etika pada Instansi Pemerintah
dilaksanakan secara Online melalui aplikasi Zoom Meeting dan dibebastugaskan dari
rutinitas melaksanakan tugas jabatan.
4. Kegiatan pembelajaran Kurikulum Pengenalan Fungsi dan Tugas ASN dilaksanakan
secara mandiri melalui aplikasi Massive Open Online Course (MOOC) dan tidak
dibebastugaskan dari rutinitas melaksanakan tugas jabatan.
5. Selama mengikuti kegiatan Orientasi, peserta diwajibkan berpakaian:
a. Pria : Baju kemeja polos putih lengan panjang, Celana bahan kain panjang warna
hitam, Dasi hitam, Ikat pinggang berwarna hitam, Papan nama dan
Lambang korpri, Sepatu pantofel berwarna hitam.
b. Wanita : Baju kemeja polos putih lengan panjang, Rok panjang warna hitam, Jilbab
berwarna putih (bagi yang berjilbab), Syal hitam (bagi yang tidak
berjilbab), Papan nama dan Lambang korpri, Sepatu pantofel berwarna
hitam.
6. Adapun persyaratan administrasi peserta adalah sebagai berikut:
a. Surat Perintah Tugas dari Kepala Perangkat Daerah.
b. Surat Pernyataan untuk mematuhi ketentuan dalam penyelenggaraan Orientasi
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2023 bermaterai
sebagaimana terlampir.
c. Pas Foto 3x4 (Latarbelakang merah, dengan ketentuan pakaian seperti poin 4a dan
4b).
(Dokumen a, dan b untuk discan dengan format file PDF maksimal 10 mb, dan pas
foto dengan format file JPG maksimal 10 mb, di Upload melalui link
https://bit.lv/BerkasPPPK-2023Sambas paling lambat tanggal 9 Mei 2023).
7. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, diharapkan kepada Saudara untuk menugaskan
peserta sebagaimana dimaksud angka 2 (dua) untuk mengikuti kegiatan tersebut.
 8. Sebelum pelaksanaan dimulai seluruh peserta wajib bergabung pada Group WhatsApp
yang telah dibentuk oleh panitia, melalui link
https://chat.whatsapp.com/IOsAQKzRNd9BxulSiMlitf
9. Informasi selengkapnya dapat menghubungi contact person Sdr. Herwadi (0823- 5066-
0544), Sdr. Omi (0823-5790-8133), Sdri. Ridha (0856-5464-7300).
Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Tembusan :
1. Bupati Sambas
2. Wakil Bupati Sambas
 Lampiran I : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Sambas Nomor
893/ feiO/BKPSDMAD-B
tanggal S tvvef 2023

DAFTAR TUJUAN SURAT

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sambas
 Lampiran If : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Sambas Nomor
893/ ^/B K P S D M A D -B
tanggal £ lrvyet* 2023

Jadwal Pelaksanaan
Orientasi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Angkatan II Tahun 2023 di Kabupaten Sambas

Waktu Materi JP Fasilitator I Pengajar

Kurikulum Pengenalan Nilai dan Etika pada Instansi
Pemerintah
9 Mei 2023
Registrasi Peserta
07.00-08.00 Panitia
(link daftar hadir, disampaikan lebih lanjut)
Kebijakan Pengembangan SDM Aparatur BKPSDMAD Kab.
08.00-09.30 2
(Daring/Zoom Meeting) Sambas
09.30 - 09.45 Break
BKPSDMAD Kab.
09.45-11.15 Lanjutan Materi 2
Sambas
10 Mei 2023
Absensi daftar hadir
07.30-08.30 Panitia
(link daftar hadir, disampaikan lebih lanjut)
Pembukaan
08.30-10.00 (di lanjutkan dengan materi “Pengenalan 2 Bupati Sambas
Susunan Organisasi dan Tata Kerja”)
10.00-10.15 Break
10.15-11.45 Lanjutan Materi 2 Bupati Sambas
11.45-13.00 ISHOMA
Kepala BKPSDMAD Kab.
13.00-15.15 Pengenalan Jabatan 3
Sambas
15.15-15.30 Break
Kepala BKPSDMAD Kab.
15.30-16.15 Pengenalan Jabatan 1 Sambas
11 Mei 2023
Absensi daftar hadir
07.30-08.30 Panitia
(link daftar hadir, disampaikan lebih lanjut)
Pengenalan Manajemen Kinerja Organisasi Sekretans Daerah Kab.
08.30-10.00 (Perencanaan, Pelaksanaan dan Penilaian 2 Sambas
Kinerja)
10.00-10.15 Break
Sekretaris Daerah Kab.
10.15-11.45 Lanjutan Mated 2
Sambas
11.45-13.00 ISHOMA
Penerapan Fungsi dan Tugas ASN di
13.00-15.15 2 BKPSDMAD Kab.Sambas
Tempat Kerja
15.15-15.30 Break

15.30-16.15 Lanjutan Materi 2 BKPSDMAD Kab.Sambas

16.15-16.45 Penutupan Panitia

Kurikulum Pengenalan Fungs! dan Tugas ASN

12 Mei - 6 Juni 2023
Massive Open Online Course
(MOOC) 45
 Lampiran III : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Sambas Nomor
893/ b2o /BKPSDMAD-B
tanggal 9 Mei 2023

DAFTAR NAMA PESERTA

ORIENTASI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
(PPPK) ANGKATAN li TAHUN 2023 Dl KABUPATEN SAMBAS
SECARA ONLINE

NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA

NENY LUCYANI,
1 S.Farm.Apt AHLI PERTAMA
- APOTEKER RSU Sambas
199208282022212002
HERLIAWATI, S.ST
2 AHLI PERTAMA - BIDAN RSU Sambas
199202112022212002
LELA PUSPITA, S.Kep.Ns
3 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU Sambas
199011272022212003
FERA SARI, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL
4 RS Pratama Teluk Keramat
199106142022212001 - BIDAN

5 LISUYANTI, AM.Keb PELAKSANA/TERAMPIL -

198506012022212003 BIDAN RSU Sambas

NUR ILLIYAH, PELAKSANA/TERAMPIL -

6 RSU Sambas
A.Md.Keb BIDAN
198912132022212002
SYAWATI, S.Kep.Ns
7 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU Sambas
199101192022212001
AFIFAH, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL
8 RS Pratama Teluk Keramat
199102242022212002 - BIDAN
DIANOVITA, PELAKSANA/TERAMPIL
9 Puskesmas Salatiga Kec. Salatiga
A.Md.Keb - BIDAN
199311292022212001
AHDA SUHANDA,
10 S.Kep.Ns AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU Pemangkat
198905162022211002
NANIK AHLI PERTAMA -
11 NASBHARA, S.K.M ADMINISTRATOR RS Pratama Teluk Keramat
198401132022212002 KESEHATAN
DEDY SURYA PELAKSANA/TERAMPIL -
12 ATMAJA, A.Md.AK PRANATA RS Pratama Teluk Keramat
199601222022211001 LABORATORIUM
KESEHATAN
ESTI CITRA SARI,
13 S.Kep.Ns. AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU Sambas
199203232022212004
AHMAD MUSTOLIH, AHLI PERTAMA -
14 S.K.M EPIDEMIOLOG RSU Pemangkat
199309062022211002 KESEHATAN
NURIFZI, S.Kep.Ners
15 AHLI PERTAMA - PERAWAT RS Pratama Teluk Keramat
199211172022211001
NURIKA, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL Puskesmas Pimpinan Kec. Teluk
16 198509202022212001 Keramat
- BIDAN
MERYATI, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL Puskesmas Pimpinan Kec. Teluk
17 198912252022212001 - BIDAN Keramat
AGUSTINI, A.Md.Kep PELAKSANA/TERAMPIL
18 RSU Pemangkat
199008032022212001 - PERAWAT
EGO AKBARANI,
19 S.Kep.Ns. AHLI PERTAMA - PERAWAT RS Pratama Teluk Keramat
199106222022211001
NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA
MITA, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL Puskesmas Tekarang Kec.
20
199106282022212002 - BIDAN Tekarang
KIKI ARNIYANTI,
21 A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL -
BIDAN RSU Sambas
199201122022212001
ELDA NURHARYATI,
22 A.Md.Kep PELAKSANA/TERAMPIL
- PERAWAT RSU Pemangkat
198210092022212002
DWI SOSIYAWATI,
23 S.Si.Apt AHLI PERTAMA
- APOTEKER RSU Pemangkat
197806102022212002
SICYLIA APRIANTI SARI,
24 A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL
- BIDAN RSU Sambas
199204132022212002
ASTRI FEBRIANTI,
25 A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL
- BIDAN RS Pratama Teluk Keramat
199002042022212002
ETI SAPUTRI, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL -
26 RS Pratama Teluk Keramat
198903212022212002 BIDAN
LILIA DWI PUTRI,
27 A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL -
BIDAN RSU Pemangkat
198805052022212001
ELI NOVIKA, PELAKSANA/TERAMPIL
28 RS Pratama Teluk Keramat
A.Md.Keb - BIDAN
198802212022212002
DWI UTAMf, PELAKSANA/TERAMPIL
29 A.Md.Keb RSU Pemangkat
- BIDAN
199305072022212002
ELY ASTRIANI, PELAKSANA/TERAMPIL Puskesmas Tekarang Kec.
30
A.Md.Keb - BIDAN Tekarang
198910162022212001
MIMI YUNITASARI,
PELAKSANA/TERAMPIL Puskesmas Pemangkat Kec.
31 A.Md.Kep
- PERAWAT Pemangkat
198505052022212003
URAY RAHMAN RISQI,
PELAKSANA/TERAMPIL
32 A.Md.Kep RSU Sambas
- PERAWAT
198910202022211002
MITA ARISKA, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL Puskesmas Sungai Kelambu Kec.
33
198809092022212004 - BIDAN Tebas
URAI RIZIA
PELAKSANA/TERAMPIL Puskesmas Sungai Kelambu Kec.
34 DESTIARA WARDANI,
- NUTRISIONIS Tebas
A.Md.Gz
199012282022212001
MESSY
WARDANINGSIH, PELAKSANA/TERAMPIL
35 A.Md.Keb - BIDAN
Puskesmas Paloh Kec. Paloh
199703032022212001
CYNTIA DWI UTAMI,
PELAKSANA/TERAMPIL
36 A.Md.Keb RSU Sambas
- BIDAN
199406282022212002
NIZAR SEPTIYANTI
PELAKSANA/TERAMPIL -
37 ARIMBI, A.Md.Keb RSU Pemangkat
BIDAN
198509112022212001
LISA RUSYANTI,
A.Md.Kep PELAKSANA/TERAMPIL
38 - PERAWAT RSU Sambas
198508092022212005
DIAN VERTIKASARI,
PELAKSANA/TERAMPIL - RSU Pemangkat
39 A.Md.Kep PERAWAT
198702042022212002
WAHYUDI, A.Md.Kep PELAKSANA/TERAMPIL - Puskesmas Pemangkat Kec.
40 198211182022211001 PERAWAT Pemangkat
OMAN AGUSTIYAN,
PELAKSANA/TERAMPIL -
41 A.Md.Kep RSU Pemangkat
199008082022211001 PERAWAT
NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA
ERVIANA PUSPITA SARI,
PELAKSANA/TERAMPIL -
42 A.Md.Keb BIDAN RSU Sambas
199104092022212002
Puskesmas Pembantu Ramayadi
AZHARI, A.Md.Kep PELAKSANA/TERAMPIL Puskesmas Malang Sufi Kec. jawai
43 - PERAWAT
199409092022211001 Selatan
TRI MARDIANA, Puskesmas Pembantu Sepinggan
A.Md.Kep PELAKSANA/TERAMPIL
44 Puskesmas Semparuk Kec.
198603222022212002 - PERAWAT Semparuk
AYUK INDRIYANTI,
PELAKSANA/TERAMPIL
45 A.Md.Kep - PERAWAT RSU Pemangkat
198604232022212003
SANITA, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL
46 Puskesmas Segarau Kec. Tebas
198604062022212002 - BIDAN
LINDA, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL -
47 BIDAN Puskesmas Subah Kec. Subah
198911042022212001
QORI SRI RESTU,
PELAKSANA/TERAMPIL
48 A.Md.Keb - BIDAN RSU Pemangkat
199111172022212001
SINDI ARIYANI, PELAKSANA/TERAMPIL - Puskesmas Sekura Kec. Tetuk
49
A.Md.Keb BIDAN Keramat
199301012022212001
ISNA ASRIAH, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL
50 RSU Sambas
198609212022212001 - BIDAN
SITIAISYAH, S.Tr.Keb.
51 AHLI PERTAMA - BIDAN RSU Sambas
199403292022212003
VERA ASLINA, PELAKSANA/TERAMPIL -
52 A.Md.Keb BIDAN RSU Sambas
199105262022212002
MELY SAFITRI, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL
53 RSU Sambas
199005052022212001 - BIDAN
LESTARI, A.Md.Keb PELAKSANA/TERAMPIL
54 RSU Sambas
198911092022212004 - BIDAN
NANDA
55 DISTRINA, PELAKSANA/TERAMPIL -
NUTRISIONIS RSU Sambas
A.Md.Gz
199301232022212002
GUNAWAN, A.Md.Kep Puskesmas Pembantu Seburing
56 PELAKSANA/TERAMPIL
198708152022211001 - PERAWAT Puskesmas Semparuk Kec.
Semparuk
ANGGARA
57 DRIANSOPHA, A.Md.Kep PELAKSANA/TERAMPIL -
PERAWAT RSU Pemangkat
197903262022211001
DESI, A.Md.Kep PELAKSANA/TERAMPIL
58 RS Pratama Teluk Keramat
199312312022212003 - PERAWAT
EMY PURNAMA,
59 A.Md.Kep PELAKSANA/TERAMPIL
- PERAWAT RSU Sambas
198910222022212001
HIDAYAT, A.Md.Kep PELAKSANA/TERAMPIL
60 RSU Pemangkat
198205052022211003 - PERAWAT
ROMIANSYAH, S.Pd. AHLI PERTAMA-
61 SDN 11 Kota Lama Kec. Galing
199503042022211007 GURU AGAMA
ISLAM
EDO KURNIANSYAH,
62 S.Pd.I AHLI PERTAMA-
GURU AGAMA SDN 05 Twi Mentibar Kec. Selakau
198712252022211012
ISLAM
ANITA, S.Pd. AHLI PERTAMA -
63 SMPN 02 Semparuk
199002012022212023 GURU BAHASA
INDONESIA
ROSITA, S.Pd.
64 AHLI PERTAMA - GURU IPA SMPN 01 Salatiga
199307122022212017
NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA

IRVAN SARDI, S.Si.

65 198412182022211004 AHLI PERTAMA - GURU IPA SMPN 01 Teluk Keramat

FAZRI APRIZAL, S.Pd AHLI PERTAMA -

66 SDN 05 Durian Kec. Sambas
199304192022211011 GURU KELAS
JULFIKI, S.Pd. AHLI PERTAMA-
67 199106162022211012 GURU SMPN 02 Pemangkat
PENJASORKES
MAFAZAN, S.Pd AHLI PERTAMA-
68 SDN 08 Penakalan Kec. Sejangkung
198504102022211018 GURU
PENJASORKES
AHLI PERTAMA - GURU
APRIANTO, S.Pd.
69 199304172022211015 PRAKARYA DAN SMPN 03 Sajad
KEWIRAUSAHAAN
EVI SAPRIANTI, S.Pd. AHLI PERTAMA -
70 SDN 45 Segarau Limus Kec. Tebas
198910202022212015 GURU KELAS
ANIKE NOVANI, S.Far.Apt AHLI PERTAMA
71 Puskesmas Salatiga Kec. Salatiga
198110272022212002 - APOTEKER
FAISAL SANJAYA,
72 S.Kep.Ns AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU Pemangkat
199010202022211002
SUWARTI, S.Pd.I AHLI PERTAMA-
73 SDN 14 Trans Sabung Kec. Subah
198208062022212034 GURU AGAMA
ISLAM
TITIK GUNARSIH, S.Pd.l AHLI PERTAMA- SDN 12 Pemangkat Kec.
74
198308242022212024 GURU AGAMA Pemangkat
ISLAM
HELLEN
AHLI PERTAMA - SDN 30 Semayong Kec. Teluk
75 MARTININGSIH, S.Pd.
GURU KELAS Keramat
198710112022212022
DEWI SARTIKA, S.Pd AHLI PERTAMA - GURU
76 SMPN 01 Sambas
198905022022212034 BIMBINGAN
KONSELING
TOMI HIDAYAT, S.Pd AHLI PERTAMA - GURU
77 PRAKARYA DAN SMPN 03 Jawai Selatan
199204102022211012
KEWIRAUSAHAAN
AHLI PERTAMA - GURU
HERYATI, S.E.
78 PRAKARYA DAN SMPN 01 Palob
198004162022212030
KEWIRAUSAHAAN
SRI WAHYUNI, S.Pd.AUD AHLI PERTAMA - TK Pedesaan Dewi Sartika Kec.
79
197206232022212002 GURU KELAS Subah
NURULAPRIANI,
80 A.Md.Kep PELAKSANA/TERAMPIL -
PERAWAT RSU Sambas
198804182022212001

DAERAH
SAMBAS,

TS
^SKAR. M.Si
a Madya
NIP. 19 994031008
 Lampiran IV : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Sambas Nomor
893/&2i?/BKPSDMAD-B
tanggal 9 2023

*Format Surat Perintah Tugas untuk satu

peserta

KOP SURAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: ........................................

Dasar : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Sambas Nomor : 893/ /BKPSDMAD-B

tanggal.... Mei 2023 hal Orientasi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Tahun 2023 di Kabupaten Sambas, dengan ini :

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
Nama : ...........................................................................
NIPPPK : ...........................................................................
Golongan : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Unit Kerja : ...........................................................................

Untuk : Mengikuti Orientasi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2023
Kabupaten Sambas di Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Aparatur Daerah Kabupaten Sambas Jl. Sukaramai Sambas, dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Selama Orientasi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada tanggal 9
Mei s.d. 11 Mei 2023, peserta dibebastugaskan dari rutinitas melaksanakan tugas jabatan.
2. Pada saat pelaksanaan MOOC, yang dimulai pada tanggal 12 Mei s.d 6 Juni 2023, peserta
tidak dibebastugaskan dari rutinitas melaksanakan tugas jabatan.

Sambas,.............................................2023
KEPALA

.NAMA..
Pangkat
NIP.
* Format Surat Perintah Tugas untuk dua atau lebih peserta

KOP SURAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: ........................................

Dasar : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Sambas Nomor : 893/ /BKPSDMAD-B tanggal.... Mei
2023 hal Orientasi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2023 di
Kabupaten Sambas, dengan ini :

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

No Nama / NIPPPK Jabatan Unit Kerja

1
2
dst...

Untuk : Mengikuti Orientasi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2023
Kabupaten Sambas di Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Aparatur Daerah Kabupaten Sambas Jl. Sukaramai Sambas, dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Selama Orientasi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada tanggal 9
Mei s.d. 11 Mei 2023, peserta dibebastugaskan dari rutinitas melaksanakan tugas jabatan.
2. Pada saat pelaksanaan MOOC, yang dimulai pada tanggal 12 Mei s.d 6 Juni 2023, peserta
tidak dibebastugaskan dari rutinitas melaksanakan tugas jabatan.

Sambas,............................................2023
KEPALA

.NAMA..
Pangkat
NIP.
 Lampiran V : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Sambas
Nomor 893/ W /BKPSDMAD-B
tanggal 5 tvvei 2023

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Orientasi Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
di Kabupaten Sambas pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Aparatur
Daerah Kabupaten Sambas Tahun 2023, saya yang bertanda tangan di bawah in i:

Nama Lengkap (dengan gelar) :

NIPPPK

Gdlongan

Jabatan

Unit Kerja

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Orientasi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2023 di Kabupaten
Sambas. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat
ini, maka saya bersedia untuk dinyatakan gugur Orientasi Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2023 di Kabupaten Sambas.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, 2023
Yang Menyatakan

Materi Rp. 10.000,-

Nama
NIP