DUSUN :
DESA :
TANGGAL :
Payangan,
Petugas Jumantik
……………………………………………….......
LAPORAN PE ( PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI )
PENYAKIT TULAR VEKTOR DAN ZOONOTIK DBD
10
Jumlah Kontainer
Payangan………………………………………….
Petugas Yang Melaporkan
(………………………………………………………………)
NIP.