BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Payangan
Kab./Kota Kabupaten Gianyar
Tanggal 27 - 29 April 2017
Surveior Apris L. Isu, SKM. M.Kes

FAKTA/ANALISIS
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian
ANALISIS KEBUTUHAN PELAYANAN MASYARAKAT
1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK Nomor : 800/001/Adm/UPT- Py tahun 2016 tentang Jenis
EP 1. berdasarkan prioritas Pelayanan di PUT Kesmas Payangan
2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal (1) Jenis pelayanan disediakan dalam bentuk brosur, leaflet,
pelayanan. Brosue,flyer; (2) Ada penyampaian informasi jenis pelayanan
berupa poster yang dapat dibaca oleh masyarakt
EP 2
3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan (1) Ada Kerangka Acuan Upaya Menjalin Komunikasi dengan
masyarakat. Masyarakat; (2) Notulen /Rekam keg jalin komunikasi dgn
masyarakat, (MMD, SMD, Lokmin,kotak saran, surat kedesa,
EP 3 kecamatan, pertemuan, dll)
4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Ada Hasil survey identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan survei kepuasan pelanggan, kotak saran, sms, telp, daftar keluhan
EP 4 lainnya. pelanggan
5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun (1) Perencanaan puskesmas sepenuhnya mempertimbangkan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan informasi dan analisis kebutuhan masyarakat, Hasil analisa
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat kebutuhan tertuang dlm perenc (RSB, RBA, dan dijabarkan dalam
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan RKA sesuai dengan SPM dan Renstra Dinkes Kab. Gianyar)
rehabilitatif.
EP 5
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan (1) ada dokumen rencana yang memuat visi, misi, tata nilai dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan fungsi serta tugas pokok puskesmas yang menjadi dasar dalam
harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas penyusunan rencana. Pada rapat penyusunan rencana, kepala
pokok Puskesmas puskesmas menjelaskan kembali tentang visi,misi, tujuan dan tata
nilai kepada seluruh peserta rapat, (2) ada notulen rapat dan
daftar hadir penyusunan perencanaan puskesmas; (3).
Perencanaan selaras dgn Visi, Misi, Fungsi dan Tupoksi
Puskesmas.
Ep 6
 Jumlah

Kriteria 1.1.2.

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk (1) ada bukti rekaman dokumen dan dokumentasi foto; Bukti
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan keterlibatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk menyusun
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas perencanaan (Ada SMD/MMD Dll pertemuan di masyarakat
(Notulen, buku kegiatan petugas), Ada catatan umpan balik
pelayanan PKM dari masyarakat.
EP 1.
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat (1). ada SPO identifikasi kebutuhan masyarakat terhadap kinerja
tentang mutu pelayanan pelayanan dan kepuasan pelayanan, yang tertuang dalam SOP
nomor : 800/101/Adm/UPT-PY Tahun 2016. 2. Ada rekaman hasil
identifikasi & analisa umpan balik ke masyarakat melalui
pengumuman yang ditempelkan di papan pengumuman
puskesmas.
EP 2
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap (1) Ada bukti upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan. pengguna pelayanan dalam bentuk respons yang tertuang dalam
notulen SMD dan MMD, (2) Tanggapan masyarakat dapat
disampaikan melalui selembar kertas (Warna Hijau, Kuning dan
Merah) yang diberikan kepada pasien setiap selesai pelayanan
dan dimasukan dalam kotak yang sudah tersedia. (3). Ada bukti
melakukan evaluasi rencana tindak lanjut terhadap umpan balik
masyarakat tentang mutu dan kepuasan pelanggan.

EP 3

Jumlah

Kriteria 1.1.3.

1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Ada dokumen hasil identifikasi SMD dan MMD dan catatan harian
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi petugas yang digunakan sebagai dasar untuk melakukan
EP 1 untuk perbaikan perbaikan pelaksanaan pelayanan.
 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber kerja Puskesmas Payangan seperti DOCIL (dokter kecil) dan
daya
EP 2
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui yang disusun bersama dengan tiap program maupun Lintas
analisis kebutuhan masyarakat.
EP 1
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Perencanaan Puskesmas (RBA) sesuai dengan anggaran yang
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 2
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas
program dan lintas sektoral.
EP 3
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
EP 4 berbagai Upaya Puskesmas.
(1). Ada bukti program inovasi yang sudah dilakukan di wilayah
POCIL (Polisi Kecil); IVA Free Fryday, dan stikerisasi Gaber . (2).
Ada bukti dokumentasi kegiatan DOCIL dan POCIL berupa foto
hasil pelaksanaan kegiatan. 3. Tidak ada SK Penetapan
Pelaksanaan Kegiatan tersebut diatas dan Kerangka Acuan
kegiatannya.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan tehnologi
kegiatan sudah dikenal oleh masyarakat yaitu metode penyuluhan,
ceramah, tanya jawab, diskusi kelompok, demonstrasi, kunjungan
rumah, konseling, wawancara, dan dituangkan dalan kerangka
acuan kegiatan.
(1). Ada perencanaan Puskesmas berupa Rencana RSB dan RBA
Sektor, disusun berdasarkan Renstra Dinkes Kab. Gianyar, Ada
Tim Perencanaan UPT Kesmas Payangan. (2). Ada SK Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas No. 800/004/Adm/UPT-Py
Tahun 2016 tentang Tim Penyusunan Perencanaan Tingkat
Puskesmas pada UPT Kesmas Payangan
sudah ditetapkan oleh UPT Kesmas Payangan dan RUK sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes Kab. Gianyar (Dana
JKN) untuk setiap kegiatan dalam tahun berjalan.
Proses penyusunan RBA dan RUK melibatkan Lintas Program dan
Lintas Sektor, dibuktikan dengan daftar hadir dan notulen rapat.
RUK da RPK serta RSB dan RBA terintegrasi dalam perencanaan
berbagai kegiatan di UPT Kesmas Payangan.
 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada kesesuaian antara RSB dan RBA serta RUK dan RPK dengan
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan SPM dan Renstra Dinkes Kab. Gianyar.
EP 5 Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Ada bukti monitoring pelaksanaan kegiatan puskesmas; undang
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya program terkait,
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
EP 1 operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan (1). Ada indikator yang digunakan untuk melakukan monitoring dan
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil penilaian pelaksanaan kegiatan puskesmas yang tertuang dalam
pelayanan. SPM Dinkes Kab. Gianyar; (2). Tidak ada SK Penetapan Indikator
Tambahan yang dibuat oleh UPT Kesmas Payangan
EP 2
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring (1) ada SPO monitoring Nomor : 800/108/ADM/UPT-PY Tahun
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh 2016, analisis terhadap hasil monitoring, (2) ada tindak lanjut hasil
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya monitoring berupa perbaikan pelaksanaan program
Puskesmas.
EP 3
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Ada revisi perencanaan operasional dilakukan oleh UPT Kesmas
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil Payangan bila diperlukan, namun tidak didokumentasikan bukti
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan revisi kegiatan.
kebijakan pemerintah.
EP 4
Jumlah

Kriteria 1.2.1 AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 1
Keteapan jenis pelayanan sesuai permenkes 75 ttg puskesmas,
SK Kepala UPT Kesmas Payangan No. 800/001/ADM/UPT-PY
Tahun 2016 tentang Jenis Pelayanan di UPT Kesmas Payangan.
 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan 1). Pengguna pelayanan di UPT Kesmas Payangan mengetahui
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis- jenis pelayanan yang diberikan karena sering disampaikan baik
jenis pelayanan yang disediakan tersebut. saat posyandu, pertemuan Lintas Sektor maupun pada saat
pelayanan di Puskesmas; 2). Jenis pelayanan dibuat dalam
EP 2 bentuk brosur, leaflet, poster,
Jumlah

Kriteria 1.2.2.

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Ada Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas dalam bentuk notulen Lokmin LP dan LS.
EP 1 Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas Ada bukti pelaksanaan penyampaian informasi yang disampaikan
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan melalui lokmin lintas sektor, papan pengumuman, brosur dan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada leaflet, penyuluhan, 3 menit penyampaian informasi pada setiap
masyarakat dan pihak terkait. upacara keagamaan.
EP 2
Jumlah

1.2.3.
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna layanan karena
EP 1 berada ditengah-tengah kota Kecamatan Payangan.
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Pelayanan yang diberikan kepada pengguna memberi kemudahan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan bagi pelanggan karena mengikuti antrian, ada arah/jalur evakuasi
dan alur pelayanan di puskesmas.
EP 2
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Tersedia jadwal pelayanan yang ditempel pada dinding puskesmas
maupun dimuat dalam brosur-brosur dan papan pengumuman.
EP 3
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan Teknologi dan mekanisme kerja untuk memudahkan akses
pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat. pelayanan menggunakan HT (Handytalk) dan Face book, email,

EP 4
 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap pelayanan.

Ep 5
Akses komunikasi antara pengelola dan pelaksana untuk
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan membantu pelayanan menggunakan HT (Handytalky) di setiap unit
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
Ep 6
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.2.4.

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas terutama jadwal
pelaksanaan kegiatan program UKP dan UKM. Jadwal
pelaksanaan kegiatan disampaikan pada saat rapat lokmin
bulanan (LP) dan lokmin triwulan (LP) serta jadwal posyandu yang
EP 1 diberikan kepada bidan desa, Tim PKK, dan kader.
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. ada kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan dari puskesmas
selama 1 tahun yang telah disusun pada saat lokmin bulan
EP 2 januari/lokmin bulan januari tahun berjalan.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan jadwal pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan rencana, jika
rencana yang disusun ada penundaan pelaksanaan kegiatan karena bertepatan dengan
libur nasional/hari minggu/hari raya keagamaan maka akan segera
disampaikan ke kader, bidan desa dan Tim PKK untuk diketahui
EP 3 bersama.
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 1
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.
EP 2
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 3
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan program yang terjadi di puskesmas seperti specimen yang
dan dilakukan upaya pencegahan.
EP 4
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
EP 5
(1)ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program
dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan Nomor :
800/106/ADM/UPT-PY Tahun 2016 tentang SOP Komunikasi
dengan Sasaran Program dan Masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas; (2) ada bukti
Koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas seperti kegiatan Sosialisasi/Penyuluhan :
KIA, GIZI, LAB, GIGI, P2P, UMUM, Posyandu dilaksanakan
Terintergasi antara Program promkes dengan Gizi, KIA-KB, Usila,
Pusling,
(1) ada bukti pendekomentasikan mekanisme prosedur dan
pencatatan kegiatan, baik itu pada saat minilokakarya bulanan dan
triwulan (ada notulen rapat). (2) tidak ada bukti monev
sehingga tidak terpantaunya kegiatan terintegrasi program;
(1) Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan
di Puskesmas. (2) Ada kajian terhadap masalah-masalah spesifik
dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan upaya puskesmas
sehingga dapat dijadikan sebagai bahan koreksi untuk proses
perbaikan dan pencegahan sehingga tidak terulang kembali
Ada kajian masalah-masalah potensial terutama pengelola
tertukan, kesalahan membaca resep, terpapar reagen yang korosif,
limbah lab infeksius, pembuangan insektsida sembarangan,
(1) adaBukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya
contohnya : kegiatan supervisi dilakukan dengan menggunakan
form supervisi setiap program; Laporan supervisi dianalisa secara
sederhana dan dilaporkan hasilnya pada saat minilokakarya
tingkat puskesmas (minilok bulanan).
 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak terkait.
EP 6
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan
EP 7 dan harapan pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
EP 8
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 9
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
EP 10
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan (1)ada Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 11
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 1
(1) ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat tentang
kegiatan program dan pelayanan Puskesmas melalui
minilokakarya Lintas Sektor. (2) Belum dilakukan evaluasi
pemberian informasi sehingga tidak dapat mengetahui apakah
kebutuhan pelanggan sudah terpenuhi dan konsisten;
Ada alur kerja berupa alur pelayanan yang ditempelkan pada
dinding masing masing ruangan pelayanan atau Poli
(1) Ada SPO tentang konsultasi antara prlaksana dengan
penanggungjawab dan dengan Kepala Puskesmas jika
membutuhkan informasi yang berkaitan dengan program. (2) Tidak
ada buku konsultasi staf .
(1) ada SPO koordinasi pelaksanaan program.nomor :
800/104/ADM/UPT-PY Tahun 2016 tentang mekanisme koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan peayanan ; (2) Tidak ada bukti
pelaksanaan koordinasi antara pelaksana dengan penanggung
jawab dan kepala puskesmas
1. Ada SK Kepala UPT Kesmas Payangan No.
800/002/ADM/UPT-Py Tahun 2016 tentang manajemen resiko
pelaks program dan pelayanan, SPO tentang penyelenggaraan
program, SPO tentang penyelenggaraan pelayanan, SPO tentang
penyelenggaraan tertib administrasi, pengembangan tehnologi
untuk mempercepat proses pelayanan.
program dan pelayanan di Puskesmas dalam bentuk motivasi,
(1) ada SPO menerima keluhan dan SOP umpan balik dari
masyarakat, (2) ada media komunikasi yang disediakan untuk
Keluhan (tobol elektrik tentang kepuasan pelayanan, kotak saran,
SMS), umpan balik disampaikan pada saat pertemuan Lokmin
Lintas Sektor maupun ditempelkan pada papan informasi pusk.
 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, (1) ada hasil analisis umpan balik mekanisme umpan balik dari
dianalisa, dan ditindaklanjuti penanganan keluhan pengguna pelayanan ,(2) ada SK tim
penerima keluhan dan umpan balik (3) Keluhan sudah direspon
dengan segera (dianalisa secara sederhana dan segera
ditindaklanjuti bila perlu). (4) dilakukan analisa sederhana menurut
jenis keluhan secara periodik (dilakukan per semester).
EP 2
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan (1). Ada bukti rekapan keluhan dan umpan balik serta tindak lanjut
dan umpan balik. terhadap keluhan dan umpan balik yang ditempelkan pada papan
pengumuman maupun balasan SMS terhadap seiap keluhan
masyarakat. (2). Tidak ada bukti dokumen evaluasi kepada
sasaran, lintas program dan lintas sektor ataupun sasaran terkait
kejelasan informasi yang diterima, hanya dilakukan dengan tanya
jawab dengan masyarakat.
EP 3
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. (1) ) Tidak ada bukti dokumen evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik, namun tidak dilakukan secara rutin; (2) tidak
EP 4 ada batasan waktu terakhir tindaklanjutnya ,
Jumlah

Kriteria 1.3.1. EVALUASI

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang (1) Ada SPO penilaian kinerja dan Kebijakan tentang indikator
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung kinerja , analisa sederhana penilaian kinerja yang tidak tercapai ;
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan (2) ada bukti rencana tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai
puskesmas target kinerja berupa grafik pencapaian program; ( 3) Belum ada
instrumen penilian kinerja. (sesuai target dan capaian program
pelayanan).
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja Proses penilaian kinerja dilakukan untuk meninjau dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan mengevaluasi kinerja individu/staf atau tim dalam menjalankan
Puskesmas tugasnya; namun petugas belum memahami apa yag sudah
dilakukan.
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan
diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 1
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan (1) ada Hasil Perbandingan data kinerja terhadap standart dan kaji
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding banding dg puskesmas lain. (2) Ada Pedoman/kerangka acuan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 2
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 3
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan
EP 4 periode berikutnya
(1) ada Hasil analisis penialian kerja.dan indiktor-indikator yg
ditetapkan untuk penilaian kinerja, (2) Perlu disusun evaluasi
penilaian kinerja yang dimulai dengan indikator input-proses-
output-outcome
(1) terdapat SK Nomor 800/003/ADM/UPT-Py Tahun 2016 tentang
Indikator untuk Monitoring Penilaian Kinerja UPT Kesmas
Payangan, (2) Tindak lanjut penilaian kinerja belum digunakan
untuk perbaikan kinerja dalam bentuk rencana kegiatan
disesuaikan masing-masing puskesmas
(1) Rencana monitoring dan penilaian kinerja program dilakukan
setiap bulan menggunakan instrumen monitoring dan penilaian
kinerja.
(1) Ada bukti analisis hasil penilaian kinerja staf/individu dan
program namun belum seluruhnya dianalisa (2) belum dilakukan
umpan balik ke pihak terkait.
penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar kaji
banding. (3). Pelaksanaan kaji banding tidak menggunakan
instrumen tetapi hanya pada tahap melihat dan memahami
kelengkapan dokumen akreditasi.
(1) ada rekaman tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk
upaya perbaikan kinerja .( UKM)
(1) Hasil penilaian kinerja digunakan sebagai data untuk menyusun
perencanaan periode berikutnya.
 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan Ada bukti laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut yang
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota adilaporkan ke Dinkes Kab. Gianyar
EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
PP)

REKOMENDASI
Buat : Kerangka Acuan dan SK Penetapan pelaksanaan kegiatan Docil,
Pocil, IVA Free Fryday, Stikerisasi Gaber
Perbaiki : hasil analisis monitoring pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
form PDCA

Buat : SK Penetapan Indikator UPT Kesmas Payangan selain indikator

yang terdapat dalam SPM Dinkes Kab. Gianyar.

Arsipkan dokumen revisi perencanaan operasional kegiatan yang sudah

dibuat.
Perbaiki : SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan

dibuat bukti monev kegiatan ; Terpantaunya kegiatan Puskesmas,

Teridentifikasi masalah dan hambatan, Teridentifikasi penyebab masalah,
Tersesusunnya rencana kerja untuk periode selanjutnya; Terlaksananya
RTL dan Evaluasi RTL.

(1). Perbaiki SOP kajianterhadap masalah-masalah spesifik dalam

penyelenggaraan program pelayanan di UPT Kesmas Payangan.
dibuat : bukti pelakasanaan kegiatan monitoring terhadap informasi yang
diberikan secara akurat dan konsisten; dibahas dalam pertemuan Lokmin
LP dan Linsek.

Buat : (1). Buat catatan harian/catatan konsultasi setiap staf puskesmas

Perbaiki : SOP koordinasi Pelaksanaan Program dan Dokumentasikan bukti

pelaksanaan koordinasi antara staf dengan staf, staf dengan PJ dan staf
dengan Kapus dan dokumentasikan setiap kegiatan koordinasi yang sudah
dilakukan.
dibuat bukti analisa setiap Jenis-jenis keluhan, per periode tertentu yg
ditindak lanjuti (bulanan-triwulan-semester).

Lakukan : Evaluasi kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor

ataupun sasaran terkait kejelasan informasi yang diterima dan
dokumentasikan/arsipkan dokumen.

Dibuat evaluasi terhadap tindaklanjut keluhan/umpan balik dan batasan

waktu berakhirnya tindak lanjut keluhan dan umpan balik keluhan.

(1) Penilaian kinerja harus dimulai dari ; Input pelayanan berdasar standar
pelayanan, Proses pelayanan (tingkat kepatuhan terhadap standar
pelayanan), Output pelayanan menurut upaya kesehatan yang
diselenggarakan, Outcome pelayanan, antara lain tingkat kepuasan
pengguna layanan puskesmas.

Pahami proses penilaian kinerja dan evaluasi kinerja individu/staf dalam

menjalankan tugasnya.
(1) Perlu menyusun program penilaian kinerja petugas; (2). Penilaian
kinerja harus dimulai dari ; Input pelayanan berdasar standar pelayanan,
Proses pelayanan (tingkat kepatuhan terhadap standar pelayanan), Output
pelayanan menurut upaya kesehatan yang diselenggarakan, Outcome
pelayanan, antara lain tingkat kepuasan pengguna layanan puskesmas.

Gunakan : hasil analisis penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja

Puskesmas;

Susun : Rencana monitoring dan penilaian kinerja puskesmas secara

periodik dan lakukan analisis dengan menggunakanindikator Input-Proses-
Output-Outcome.

dibuat (1) SK Kepala Puskesmas tentang Tim pengumpulan data kinerja

dan hasil penilaian oleh koordinator UKM, Klinis, Administrasi (2) Hasil
penilaian kinerja perlu dibuat secara keseluruhan program.

Catatan : Dibuat rekaman tindaklanjut penilaian kinerja untuk semua

program UKP dan UKM.

Dibuat : RSB yang memuat data dan analisis penilaian kinerja yang
digunakan untuk perencanaan (RSB) tahun berikutnya.
Laporkan : Hasil penilaian kinerja berdasarkan analisis masalah setiap
program, rencana tindak lanjut dan evaluasi RTL.

Payangan, 27 April 2017

Surveior Admen

Apris L. Isu, SKM. M.Kes

 BAB.II. Kepe
Puskesmas Payangan
Kab./Kota Kabupaten Gianyar
Tanggal 27 - 29 April 2017
Surveior Apris L. Isu, SKM. M.Kes

KRITERIA 2.1.1.

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.

1. Puskesmas diselenggarakan di atas

EP 1 bangunan yang permanen.
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
EP 2
tinggal atau unit kerja yang lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi
EP 3 persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
EP 1 minimal dan kebutuhan pelayanan
2. Tata ruang memperhatikan akses,
EP 2 keamanan, dan kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
EP 3
 Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 1
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap prasarana Puskesmas

EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas

EP 3
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
EP 5

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan

EP 1
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis

EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
te EP 3
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis

EP 4
 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
EP 5
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
EP 6 dan non medis yang perlu dikalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
EP 7
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga

EP 1 kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
Puskesmas

EP 2
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
EP 3 Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
EP 4 ditetapkan.
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.

1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan

EP 1
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 2
 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 3
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas

EP 4
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

EP 1
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
EP 2
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 1
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 2
 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik

EP 1
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur

EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 1
2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 2
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
EP 3 disusun berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 4
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 5
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

EP 1
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 2
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 1
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat

EP 2
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan

EP 3
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 1
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 2
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 3
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 1
2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 2
3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.

EP 1
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau
EP 2 Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan
tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.

1. Pihak-pihak yang terkait dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 1
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 2
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 1
2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 2
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 3
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 4

5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

EP 5
pedoman dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan

komunikasi internal di semua tingkat
EP 1 manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 2
3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 3
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.

EP 4
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
EP 1 lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 2
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas

EP 1
2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 2
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

EP 3
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan

5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 1
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.

EP 2
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3
4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 4
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 5
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 1
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
EP 2 pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan
rencana operasional.
EP 3
4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.
EP 4
 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
EP 5
Jumlah

KRITERIA
2.3.17.
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.
EP 1
2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 2
3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi.
EP 3
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.

EP 4
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi.
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

Puskesmas.

EP 1
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.

EP 2
3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.

1. Ada peraturan internal yang disepakati

bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.

EP 1
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 1
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
EP 2
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.

1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja

pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.

EP 1
 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 2
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.

1. Ditetapkan Penanggung jawab barang

inventaris Puskesmas.

EP 1
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
EP 2 maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana
dan peralatan Puskesmas.

EP 3
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
EP 4
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 5
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 6
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 7
8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua.

EP 8
 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja

EP 9
10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
EP 10
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

FAKTA/ANALISIS

PERSYARATAN FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS

Ada bukti analisis keutuhan pendirian puskesmas Payangan

Ada analisis pendirian puskesmas dengan mempertimbangkan tata

ruang daerah, ditempatkan ditengah Kota Kecamatan Payangan,
yang dikeluarkan pada tanggal 1 Desember 2016

Pembangunan puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah

penduduk sehingga ditempatkan di tengah-tengah kota Kecamatan
Payangan.
Ada dokumen ijin pendirian puskesmas (IMB) yang terbit pada
tanggal 26 April 2017 Nomor 181 ahun 2017.

Ada bangunan puskesmas permanen, gedung dibangun tahun

1976,
Bangunan puskesmas tidak bergabung dengan gedung lain atau
tempat tinggal petugas.
(1) Bangunan puskesmas bersih; , (2) Limbah cair dibuang ke
septiktank, dan disalurkan ke IPAL.

Ruangan cukup memadai, setiap jenis pelayanan memiliki ruangan

tersendiri.
Denah puskesmas, Lantai II diperuntukan untuk kantor, sedangan
lantai 1 untuk pelayanan
(1) Ada denah dalam ruangan puskesmas, (2). Belum ada tempat
bermain anak didalam gedung puskesmas, (3). Kepentingan kaum
disabilitas dan kaum lansia belum menjadi prioritas.
(1) ada data prasarana sesuai dengan kebutuhan sarana yang
dimiliki puskesmas memenuhi standar; (2) ada daftar induk inventaris
ruangan ( KIR)
(1) ada Jadwal pemeliharaan prasaranaa puskesmas , (2) ada
Form monitoring pemeliharaan prasarana puskesmas, (3) ada Bukti
hasil jenis prasarana yg membutuhkan pemeliharaan prasarana
puskesmas dan yang sudah diperbaiki ada bukti kwitansi
pembayarannya.
(1) Ada Jadwal monitoring prasarana puskesmas, (2) ada Form
monitoring prasarana puskesmas, (3) ada Hasil monitoring
prasarana puskesmas, (4) ada Bukti sebagian tindak lanjut hasil
monitoring prasarana puskesmas ( non medis)
(1) ada Jadwal monitoring fungsi prasarana puskesmas, (2) tidak ada
Form monitoring fungsi prasarana puskesmas, (3) Tidak ada bukti
Hasil monitoring fungsi prasarana puskesmas
(1) Ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi prasarana
puskesmas ( 2) Tidak ada evaluasi fungsi Prasarana Puskesmas

(1) Ada daftar inventaris alat medis sesuai standart (tepat jumlah,
tepat jenis, tepat tempat) ,

(1) Ada Jadwal rencana pemeliharaan alat medis ; (2) tidak ada
perencanaan program pemeliharaan alat

(1). Ada bukti monitoring peralatan medis dan non medis, (2). Ada
daftar peralatan yang dikalibrasi, selalu menggantikan dengan yang
baru.
(1) tidak ada bukti Jadwal monitoring fungsi alat medis (2) Ada
lembar kerja pengoperasian alat, (3) tidak ada lembar kerja
pemantauan fungsi alat, (4) tidak ada laporan kegiatan pemantauan
fungsi alat, (5) ada panduan penggunaan alat.
Jika hasil monitoring ditemukan alat yang rusak akan segera
dilakukan perbaikan oleh pihak ketiga.

(1) Ada usulan Jadwal kalibrasi alat yang perlu dikalibrasi.

IPAL dibangun sejak tahun 2016, namun ijin operasional IPAL dan
Incenerator belum diterbitkan oleh BLHD sehingga sampai saat ini
Incenerator belum dimanfaatkan.

PERSYARATAN KETENAGAAN PUSKESMAS

Ada profil khusus kepala puskesmas ; Kepala puskesmas adalah

dokter
Ada deskripsi persyaratan kepala puskesmas , Syarat standart
formal /kompetensi kepala puskesmas permenkes 75 th 2014, al: (1)
memiliki kepemimpinan yang efektif ; (2) berfungsi secara efektif
dengan pemerintah, komunitas pelayanan kesehatan dan pasien ,
menjamin jumlah staf sesuai dengan pelatihan, pendidikan dan
kompetensi yang dipersyaratkan, menjamin penerapan kebijakan
mutu pelayanan puskesmas , (3) menyediakan program
pengembangan profesional menetapkan, menerapkan dan
memantau standar kinerja dan peningkatan kualitas pelayanan
puskesmas , memperhatikan keluhan, permintaan atau saran (4)
merancang dan menerapkan rencana darurat ketika layanan
laboratorium terbatas atau tidak tersedia merencanakan dan
mengarahkan penelitian dan pengembangan

Ada uraian tugas Kepala Puskesmas

Terdapat kesesuaian profil kepala puskesmas dengan Permenkes 75

tahun 2014 tentang puskesmas.

Ada Analisis Kebutuhan seluruh Tenaga Puskesmas ( fungsional

umum dan fungsional tertentu) sesuai KMK No.
81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan
SDM Kesehatan di Tingkat Povinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah
Sakit. Dalam kebijakan ini ada Daftar Susunan Pegawai (DSP) yaitu
pola kebutuhan minimal untuk Puskesmas,

Ada Syarat/kompetensi untuk masing-masing jenis tenaga di

puskesmas sesuai permenkes 75 tahun 2014
Ada surat usulan pemenuhan kebutuhan tenaga yang diusulkan ke
Dinkes Kab. Gianyar

(1) - ada Uraian tugas semua tenaga puskesmas; khusus untuk

petugas sanitarian dan rekam medis tidak ada. Untuk memenuhi
tugas tersebut, dibuat uraian tugas tambahan bagi perawat sbg PJ
sanitarian pj rekam medis.; (2). tugas tambahan dimuat dalam SK
Kepala UPT Puskesmas Mertoyudan I. (3) Petugas tersebut sebelum
melaksanakan tugas tambahan, terlebih dahulu diikutkan dalam
pelatihan yang berkaitan dengan tugas tambahan.

Surat ijin semua tenaga puskesmas (STR, SIP, SIK, dll). Kompetensi
tenaga kesehtan dikelompokkan sesuai STR, SIP , SIK dll

KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS

Peratuan Bupati No. 65 Tahun 2015 tentang Struktur Organisasi
Dinas Kesehatan Kab. Gianyar. Dalam struktur tersebut, terdapat
UPT Dinkes Kab. Gianyar sehingga Struktur Organisasi UPT Kesmas
Payangan dapat disesuaikan dengan Permenkes 75 tentang 2014
tentang Puskesmas.

Ada SK Penanggung Jawab Program di UPT Kesmas Payangan

pada setiap unit/program (Misalnya, PJ Program Promkes,
Ambulans, Kebersihan Lingkungan, PJ Barang, dsb).

(1) Ada SPO komunikasi dan koordinasi Internal tata hubungan

kerja dan jejaring program di organisasi ; (2) ada bukti kuminikasi
dan koordinasi internal dalam bentuk diskusi, minilokakarya, dsb

(1) ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, (2) ada uraian Penanggung
jawab program, (3) ada uraian pelaksana kegiatan sesuai struktur
organisasi UPT Kesmas Payangan.

Petugas UPT Kesmas Payangan paham tentang tugas dan tanggung

jawabseta perannya dalam penyelenggaraan program / upaya
puskesmas.
Belum pernah melakukan evaluasi terhadap uraian tugas dari
seluruh staf puskesmas

(1). Ada SK No. 800/024/ADM/UPT.Py Tahun 2016 tentang

Penetapan Stuktur Organisasi dan Uraian Tugas di Lingkungan UPT
Kesmas Payangan. (2). Tidak ada kajian struktur organisasi
puskesmas dan menggunakan struktur organisasi seperti yang
ditetapkan dalam Permenkes No. 75 tahun 2014 karena Perda Kab.
Gianyar hanya mengatur tentang struktur organisasi Dinas.

Tidak ada kajian struktur organisasi puskesmas dan menggunakan

struktur organisasi seperti yang ditetapkan dalam Permenkes No. 75
tahun 2014 karena Perda Kab. Gianyar hanya mengatur tentang
struktur organisasi Dinas.

(1) Ada Uraian tentang persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

(2) ada Uraian tugas penanggungjawab program, (3) ada Uraian
tugas pelaksana kegiatan

(1) ada dokumen pemetaan dan pengembangan kompetensi , Pola

ketenagaan puskesmas (2) ada analisis kebutuhan dan pengusulan
diklat

Ada bukti dokumen pola ketenagaan puskesmas sesuai dengan

kebutuhan.
Ada file kepegawaian, file kepegawaian dilengkapi sesuai e-PNS di
level 1

(1) ada bukti kompetensi dan sertifikat pengembangan kompetensi

semua pegawai (STTL, sertifikat, pelatihan, dll)

(1) ada SOP penerapan pelatihan petugas selesai mengikuti

pelatihan, (2) Belum ada bukti Hasil evaluasi penerapan pelatihan
(evaluasi pasca pelatihan) dalam bentuk laporan
Ada bukti SK Kepala UPT Kesmas Payangan No.
800/006/ADM/UPT.Py Tahun 2016 tentang Kewajiban untuk
mengikuti program Orientasi bagi Kepala UPT Kesmas Payangan, PJ
Program dan Pelaksana kegiaan yang baru di Lingkungan UPT
Kesmas Payangan.

ada kerangka acuan kegiatan orientasi untuk penanggung jawab &

pelaksana kegiatan yang baru

Kesempatan mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau

pelaksanaan seminar ditempat lain ditetapkan/diatur berdasarkan
kesepakatan bersama di UT Kesmas Payangan dan undangan dari
Dinkes Kab. Gianyar maupun dinkes Provinsi atau instansi/lembaga
lain.

Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT Kesmas Payangan diatur dalam
SK No. 800/007/ADM/UPT.Py Tahun 2016 tentang Maklumat
Pelayanan, Visi, Missi, Motto, Aturan, Tata Nilai dan Budaya dalam
Pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan di UPT Kesmas Payangan.

Mekanisme untuk menyampaikan visi, misi, tujuan, tata nilai

dilakukan dengan cara penyebaran brosur, leaflet, penyuluhan,
pertemuan minilokakarya LS/LP, dan pertemuan/upacara
keagamaan.

(1). Ada SOP untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan puskesmas
sesuai dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan. (2).
Belum ada peninjauan ulang visi, misi, tujuan, aturan, motto, tata nilai
puskesmas karena dianggap masih relevan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat saat ini.

Ada tolak ukur visi, misi yang dipakai untuk digunakan sebagai
masukan untuk menilai program berupa indikator input, proses dan
output.
(1) Ada SPO tentang pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun
penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggungjawab, (2) ada Bukti-bukti pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun penanggungjawab program dalam pelaksanaan
tugas dilaksanakan sesuia SPO (breefing pada apel pagi, rapat
persiapan pelaksanaan program, pengarahan langsung)

Ada SPO tentang penilaian kinerja , ada bukti-bukti tentang penilaian

kinerja

(1) ada Struktur organisasi tiap program serta rincian tugas dan
fungsi,

(1) ada SPO Pencatatan dan pelaporan (program, pelayanan,

keuangan, barang), (2) ada Dokumen Pencatatan dan pelaporan
(program: pelayanan, keuangan)

Ada kejelasan tugas dan tanggung jawab dalam memfasilitasi

kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat yang tertuang dalam Uraian Tugas masing-masing staf.

(1) ada SPO Pemberdayaan Masyarakat dalam perencanaan

maupun pelaksanaan program puskesmas (2) ada bukti
pemberdayaan perencanaan pelaksanaan program dalam
pembangunan berwawasan kesehatan.

(1) ada SPO Komunikasi yang efekti untuk pemberdayaan

masyarakat dengan sasaran program dan penyelenggaraan
program dan kegiatan puskesmas; (2) ada bukti
catatan/notulen/dokumentasi pemberdayaan masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas.
Tidak ada kajian akuntabilitas Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas oleh pimpinan puskesmas untuk mengetahui tujuan
pelayanan tercapai atau tidak.

Ada kriteria yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari

pimpinan puskesmas dan/atau PJ program kepada pelaksana
kegiatan, yang dimuat dlam SK Kepala UPT Kesmas Payangan No.
800/008/ADM/UPT.Py Tahun 2016 tentang Pendelegasian
wewenang.
(1) ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada PJ
program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja (2) ada
bukti laporan sebagai umpan balik pelakasana kepada penangung
jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja

Ada bukti identifikasi pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas yang tercatat dalam
Notulen Lokakarya Mini LP/LS., seperti PMT penyuluhan di
posyandu, DOCIL, POCIL, IVA Free Fryday,

Tidak ada kejelasan peran pihak terkait dalam bentuk SK Penetapan

Peran Pihak terkait (LP / LS) di UPT Kesmas Payangan, tetapi ada
peran pihak dalam bentuk kegiatan.
(1). Tidak ada bukti dokumen berkaitan dengan Pembinaan pihak
terkait (2). Ada bukti dokumen komunikasi dan koordinasi dengan
pihak terkait berupa notulen rapat Minilok LS dan LP,

belum pernah melakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait

dalam penyelenggaraan upaya puskesmas.
(1) ada pedoman (manual ) mutu Puskesmas,(2) ada Kerangka
Acuan Penyelenggaraan Program

ada Pedoman / panduan kerja penyelenggaraan program Upaya

Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan, sesuai
ketentuan (kejelasan langkah, pelaksana, cara pelaksanaan
kegiatan, tujuan, sasaran dan waktu pelaksanaan kegiatan )

(1) ada SPO pelaksanaan kegiatan klinis , (2) SPO penyelenggaraan

program UKM puskesmas

(1)ada SK Kepala UPT No. 800/009/ADM/UPT.Py Tahun 2016

tentang Pengendalian dokumen dan rekaman di UPT Kesmas
Payangan, (2) ada SOP pengendalian dokumen , (3) ada SOP
pengendalian rekaman

(1) Mekanisme /Panduan penyusunan pedoman organisasi unit

kerja, (2) ada Mekanisme /panduan, KAK (3) ada Mekanisme/
panduan SPO.

Komunikasi internal di UPT Kesmas Payangan diatur dalam SK

Kepala UPT Kesmas Payangan No. 800/010/ADM/UPT.Py Tahun
2016.
ada SPO komunikasi internal
Ada Proses kegiatan komunikasi internal berupa beberapa catatan
pembahasan program saat rapat/minilokakarya;

ada bukti/dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal berupa

catatan harian petugas, laporan yang tercatat adalah notulen
minilokakarya.

Ada Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal namun

tidak ada saran upaya perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan di puskesmas.
Ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
dengan menggunakan FMEA.

(1) Ada SK No. 800/002/ADM/UPT.Py Tahun 2016 tentang

Penetapan Manajemen Resiko di Lingkungan UPT Kesmas
Payangan; (2) Ada Panduan tentang penerapan manajemen risiko,
(3) Ada hasil analisa penerapan manajemen risiko : mencakup
identifikasi risiko, analisis risiko,

Ada hasil evaluasi serta Tindak lanjut gangguan/dampak negatif thd

lingkungan dan pencegahannya

Ada bukti pencatatan jaringan dan jejaring Fasyankes; antara lain :

(1). Jejaring UPT Kesmas Payangan terdiri dari : - 9 prakter dokter, 4
klinik, 3 perawat praktek mandiri, 2 apotik , (2). Jaringan fasyankes
yaitu (- 8 Pustu, 2 poskesdes, 1 polindes)

Ada program pembinaan jaringan puskesmas; Jejaring dilakukan

pembinaan oleh Dinkes Kab. Gianyar dan tidak melibatkan UPT
Kesmas Payangan.

(1) ada bukti pelaksanaan program pembinaan jejaring dan jaringan

fasyankes, namun tidak ada jadwal pembinaan.

(1) ada Hasil monitoring jaringan fasyakes di wilayah kerja

Puskesmas Pasean; tetapi tidak ada tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan.

Ada bukti pendokumentasian dan pelaporan pembinaan jaringan

fasyankes yang dilakukan 1 tahun 2 kali.
(1) ada SK Kepala UPT Kesmas Payangan No.
800/012/ADM/UPT.Py Tahun 2016 tentang Pengelola Keuangan dan
Tupoksinya, yang melibatkan Penanggungjawab program dan
pelaksana. Sumber dana ; APBD, JKN, BOK, APBN. PJ diusulkan
dari puskesmas dan dibuatkan SK dari Dinas Kesehatan Kab.
Gianyar dan ada SK Bupati Gianyar

Ada SK Bupati No. 209 tahun 2016 tentang Pedoman pengelolaan

keuangan dan penata usahaan keuangan di lingkungan UPT pada
Dinkes Kab. Gianyar

Ada Pedoman penggunaan anggaran sesuai Permenkes 82 Tahun

2015 tentang Juknis penggunaan DAK, sarpras penunjang bidang
sarpras kesTA. 2016

Ada bukti kwitansi pertanggung jawaban Pengelolaan keuangan dan

buku kontrol pengeluaran keuangan.

Audit kinerja pengelola keuangan dilakukan oleh tim audit keuangan

yang dibentuk oleh Kepala UPT Kesmas Payangan (2). Ada SOP
Audit Kinerja Pengelola Keuangan Puskesmas.

Dokumentasi hasil audit dibuat dalam bentuk laporan hasil audit

Ada SK Bupati, SK Dinkes Kab. Gianyar dan SK Kepala UPT

Kesmas No. 800/012/ADM/UPT.Py Tahun 2016 tentang Pengelola
Keuangan di Lingkungan UPT Kesmas Payangan.

ada uraian tugas pengelola keuangan terlampir dalam SK Kapus

tentang Pengelola Keuangan
Laporan keuangan JKN langsung disampaikanke Dinkes Kab.
Gianyar; Laporan Keuangan BLUD disampaikan pada saat rapat
Minilokakarya Lintas rogram.

(1) ada dokumen pertanggungan jawaban keuangan dilaporkan ke

kapus setiap bulan dan dimonitoring 3 bulan skali
Hasil audit/penilaian kinerja keuangan yang dilakukan oleh Tim Audit
Keuangan BLUD dan ditindaklanjuti bila terjadi kesalahan dalam
pembukuan/penggunaannya.

Ada dokumen identifikasi data dan informasi yang tersedia di UPT

Kesmas Payangan

Ada Prosedur Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data.

DIBUKTIKAN DENGAN SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data

Ada prosedur Analisis data dan informasi. DIBUKTIKAN DENGAN

SOP analisis data.

Ada prosedur Pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi.

DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelaporan dan distribusi informasi,
namun distribusi pelaporan dan informasi hanya dilaporkan ke
Dinkes Kabupaten Pamekasan.

ada laporan yang dievaluasi dan upaya tindak lanjut pengelolaan

data dan informasinya sehingga capaian program yang masih rendah
segera ditingkatkan.

HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS

SK Kepala UPT Kesmas Payangan No. 800/016/ADM/UPT.Py Tahun

2016 tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas.

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien berupa foto, daftar hadir
peserta sosialisasi; ada bukti media sosialisasi berupa Brosur, leaflet,
poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.

(1). Ada SOP pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna Layanan

Puskesmas, dan SK Kapus tentang Hak dan Kewajiban Pengguna
Layanan
Ada SK Kepala UPT Kesmas Payangan No. 800/017/ADM/UPT.Py
Tahun 2016 tentang Aturan Internal di Lingkungan UPT Kesmas
Payangan. Aturan Internal tersebut antara lain : Apel pagi jam 7,
menggunakan pakaian seragam yang ditentukan, atribut lengkap,
kelengkapan atribut saat apel pagi, memakai sepatu hitam,

(1) ada peraturan internal sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas, dan diikuti oleh seluruh karyawan.

KONTRAK PIHAK KETIGA

Ada bukti dokumen MoU antara Dinkes Kab. Gianyar dan PT. Triata
Mulia Indonesia untuk Pengolahan Limbah Medis karena IPAL dan
Incenerator belum memiliki Ijin Operasional dari BLHD Kab. Gianyar.

Dokumen kontrak/MoU sesuai peraturan yang berlaku dan jelas

Dokumen kontrak/MoU sesuai peraturan yang berlaku dan jelas

tentang kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tangung jawab
masing-masing pihak serta kesepakatan-kesepakatan lain yang
diatur dalam perjanjian kerjasama tersebut.

ada Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

dg pembuangan limbah medis dengan PT. Triata Mulia Indonesia
untuk pengolahan limbah medis cair dan padat.
Ada kegiatan monitoring dan evaluasi oleh puskesmas terhadap
pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja dan dibuktikan
dengan instrumen monitoring serta dokumen hasil monitoring.

(1) tidak ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring pihak ketiga di akhir
tahun, (2) tidak ada Bukti tindak lanjut dan monitoring pihak ketiga
sesuai kontrak

PEMELIHRAAN SARANA DAN PRASARANA

Ada bukti SK No. 800/020/ADM/UPT.Py Tahun 2016 tentang

Pengelola Barang dan Uraian tugas di Lingkungan UPT Kesmas
Payangan.

Ada bukti dokumen daftar inventaris sarana dan prasarana serta

peralatan di UPT Kesmas Payangan yang digunakan untuk
pelayanan dan penyelenggaraan upaya puskesmas.

Ada bukti program kerja pemeliharaan sarana dan prasarana

puskesmas.

Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

puskesmas sesuai progrm kerja karena tidak tercatat dengan baik.

Gudang penyimpanan sarana dan prasarana puskesmas ada namun

tidak memenuhi syarat karena digabung antara barang/peralatan
baru dengan yang sudah rusak.

Ada SK NO. 800/021/ADM/UPT.Py Tahun 2016 tentang Penetapan

PJ Kebersihan lingkungan di UPT Kesmas Payangan

Pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas bekerja sesuai

program kerja

SK No. 800/022/ADM/UPT.Py. Tahun 2016 tentang Penetapan PJ

Kendaraan di Lingkungan UPT Kesmas Payangan., Ada buku
catatan harian PJ
Ada program kerja dan dilaksanakan sesuai program kerja.

Ada bukti dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

uskesmas (KMP)

REKOMENDASI

Catatan : IPAL dan Incenerator belum memiliki ijin operasional dari BLHD Kab.
Gianyar walaupun sudah dilakukan survey oleh BLHD.

Perhatikan kebutuhan kaum disabilitas dan usia lanjut; khususnya Toilet,

Susun : jadwal monitoring fungsi alat dan lakukan monitoring fungsi alat, tindak lanjuti
hasil monitoring

Dokumentasikan hasil pelaksanaan tindaklanjut hasil monitoring prasarana

psukesmas

Dibuat SOPdistribusi alat medis; SOP pengoperasian alat medis dan non medis;
SOP monitoring fungsi alat; SOP pemeliharaan alat; SOP perbaikan alat;
Catatan tahapan kegiatan inventaris alat medis : (1) mengumpulkan data alat medis
berdasarkan sumber pembelian, jenis alat,(2) menyusun kerangka acuan
inventarisasi alat medis dan non medis, dibuat petunjuk penggunaan alat, program
pemeliharaan dan perbaikan alat,

Dibuat Program pemeliharaan alat medis : (1) bukti perencanaan

penyelenggaraan pelayanan pemliharaan, (2) menyusun SPO/intruksi kerja/lembar
kerja alat (3) bukti memeriksa fisik, fungsi dan kelengkapan alat , (4) dibuat jadwal
pemeliharaan alat sarana pendukung medis , verifikasi peralatan setelah instalasi dan
sebelum digunakan, pelabelan, uji kelayakan demo (pengujian penerimaan
peralatan); pengoperasian oleh personil terlatih dan berwenang (sertifkasi ).

Dibuat (1) monitoring pemeliharaan semua peralatan baik alat medis maupun non
medis (2) menyusun laporan kegiatan pemantauan fungsi.

dibuat petunjuk penggunaan dan panduan yang mutakhir yang diberikan oleh
manufaktur peralatan; prosedur untuk penanganan, pemindahan, penyimpanan dan
penggunaan peralatan; prosedur kalibrasi peralatan
Usul : ke BLHD agar segera menerbitkan Ijin Operasional IPAL dan Incenerator
sehingga dapat dimanfaatkan.

analisa kebutuhan tenaga puskesmas menggunakan aplikasi analisis beban kerja

yang dibuat oleh BKD
Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Buat : Kajian terhadap Struktur Organisasi UPT Kesmas Payangan sebelum ada
penetapan Stuktur Organisasi sesuai Permenkes 75 tahun 2014.

Buat : Kajian terhadap Struktur Organisasi UPT Kesmas Payangan sebelum ada
penetapan Stuktur Organisasi sesuai Permenkes 75 tahun 2014.

Perbaiki SOP penerapan pelatihan dan lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
yang sudah di ikuti oleh petugas UPT Kesmas Payangan.
Orientasi dilakukan selama 1 minggu di seluruh.

Lakukan : Kegiatan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan puskesmas sesuai
kebtuhan dan harapan masyarakat, dokumentasikan hasil kegiatan dimaksud.
Catatan : Penilaian kinerja perlu didokumentasikan berdasarkan bukti-bukti penilaian
kinerja sehingga tujuan tercapai.

Perbaiki : SOP komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan

upaya puskesmas tentang kesesuaian antara Judul, pengertian, tujuan dan langkah-
langkah pelaksanaan komunikasi.
Lakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas penanggung jawab upaya
puskesmas oleh pimpinan puskesmas.

Buat : SK Penetapan Peran Pihak Terkait baik Lintas Program maupun Lintas Sektor
di Wilayah Kerja UPT kesmas Payangan.

Lakukan : Pembinaan terhadap pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya

puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas.

Dibuat evaluasi peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya puskesmas

dan ditindaklanjuti apabila peran pihak terkait masih rendah.
Perbaiki/Lengkapi : Dokumen Pedoman Mutu dan kinerja Puskesmas dengan
sistematika sebagai berikut : : BAB IPendahuluan, BAB II Gambaran Umum
Puskesmas, BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas, BAB IV
Struktur Organisasi Unit progam Kerja, BAB V Uraian Jabatan, BAB VI Tata
Hubungan Kerja, BAB VIi Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil, BAB VIII
Kegiatan Orientasi, BAB X Pertemuan/ Rapat, BAB XI Pelaporan : Laporan Harian ,
Laporan Bulanan, Laporan Tahunan.

Perbaiki SOP menyusun pedoman dan prosedur sehingga terdapat kesesuaian

antara judul, pengertian, tujuan dan langkah-langkah pelaksanaan kegiatan di UPT
Kesmas Payangan.

tindaklanjuti saran perbaikan peningkatan kinerja menurut rekomendasi hasil

komunikasi internal.
Susun program pembinaan jejaring dan bersurat ke Dinkes Kab. Gianyar agar
dilibatkan dalam kegiatan pembinaan jejaring.

Susun jadwal pembinaan fasyankes sesuai dengan rencana.

lakukan tindak lanjut monitoring kinerja petugas dilapangan sebagai pembina wilayah
untuk menerbitkan administrasi seperti perpanjang ijin praktek swasta.
Perbaiki SOP agar terdapat konsistensi antara judul, pengertian, tujuan dan langkah-
langkah atau prosedur pelaksanaannya.

Perbaiki SOP agar terdapat konsistensi antara judul, pengertian, tujuan dan langkah-
langkah atau prosedur pelaksanaannya.

laporan harus di feedback kembali ke pengelola program di puskesmas sehingga bisa

ditindaklanjuti apabila tidak mencapai target.

Lakukan Evaluasi terhadap RTL yang sudah disusun.

Catatan : Segera proses ijin operasional IPAL dan Incenerator yang ada
dibuat tindaklanjut hasil konitoring dan evaluasi kinerja pihsk ketiga dan susun
laporan hasil monitoring kinerjanya.

Pisahkan peralatan puskesmas yang masih baru/belum dipakai dengan yang sudah
rusak.
Susun jadwal/program kerja perawata kendaraan, baik roda empat maupun roda
dua.

Payangan, 28 April 2017

Surveior Admen

Apris L. Isu, SKM. M.Kes

 BAB.III.
Puskesmas Payangan
Kab./Kota Kabupaten Gianyar
Tanggal 27 - 29 April 2017
Surveior Apris L. Isu, SKM. M.Kes

KRITERIA 3.1.1.
Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 1
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 2
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 3
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 4
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.

1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas.

EP 1
 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 2
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 3
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 1
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 1
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 2
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 3
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 4
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari

EP 1 pengguna tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 2
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.

EP 1
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 2
3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 3
4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 4
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 1
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 2
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.

EP 3
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 4
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 5
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 6
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA
SK Kapus No. 800/025/ADM/UPT-Py Tahun 2016 tentang Penetapan
Penanggung Jawab Manajemen Mutu di UPT Kesmas Payangan

(1) Ada Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu ,(2)
ada bukti penetapan tujuan, dan sasaran sistem manajemen mutu dalam
suatu kebijakan mutu,

Dokumen Pedoman mutu terdiri dari : BAB I. Pedahuluan (latar belakang,

profil pusk, ruang lingkup, tujuan, acuan/landasan huku, istilah), BAB II
Pembahasan : Sist manaj mutu dan sist penyel pelayanan, tangung jawab
manaj, tunjauan manaj. Manajemen sumber daya, penyel pelayanan, BAB
III,. Penutup.

1). kebijakan mutu dan tatanilai disusun bersama yang dituangkan dalam
pedoman mannual mutu. Panduan tersebut disusun oleh koordinator mutu
puskesmas dibantu koodinator pokja admen, ukm dan ukp. (2) Tata Nilai
Puskesmas Payangan adalah PASTI

Ada Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran

puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis
deklarasi, foto); antara lain : komitmen bersama untuk memberikan
pelayanan yang terbaik, mendorong kemandirian masyarakat dan
meningkatkan peran serta masyarakat serta meningkatkan kompetensi
petugas puskesmas.

Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas, namun

masih terfokus pada program prioritas. Sedangkan Program Promkes
dan Kesling belum mencapai target (70,9%)
(1) Ada Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja namun perlu di
(2) tidak ada laporan notulen rapat tinjauan manajemen untuk perbaikan
mutu.tingkatkan, terutama pada program promkes dan kesling

Ada bukti dokumen pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen mutu untuk

membahas hal-hal yang berkaitan dengan peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas, umpan balik keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja.

Ada catatan rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen mutu

Pimpinan puskesmas, PJ upaya puskesmas dan pelaksana kegiatan serta

Tim Mutu belum memahami peran masing-masing dalam meninkatkan mutu
dan kinerja puskesmas.

(1) ada identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing dalam

peningkatan mutu dan kinerja , (2) ada bukti keterlibatan pihak terkait
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas dalam bentuk kesimpulan hasil
pertemuan identifikasi dan daftar hadir yang ditandatangani. (3). pihak terkait
belum paham akan tugas dan tanggung jawabnya dalam meningkatkan mutu
dan kinerja puskesmas.

Dokter kecil dan polisi kecil, IVA free day (setiap hari jumlat). Gazebo
promkes (penyuluhan 10 menit di puskesmas setiap hari).
(1) laporan penilaian kinerja dilakukan analisis berdasarkan SPM, (2) Ada
laporan kinerja yang dibuat menurut indikator input - proses - output

(1) Ada SPO Audit internal , (2) Ada perencanaan audit internal, (3) Ada
program kerja audit internal (3) Hasil audit belum dievalusi untuk perbaikan
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran/indikator mutu. (4). Ada
Instrumen Audit Internal

(1) Ada laporan audit internal,

(1) Ada tindak lanjut terhadap temuan dari hasil audit internal, yang
digunakan untuk perbaikan mutu.

(1) ada SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal. (2) tidak ada bukti/dokumentasi melakukan
rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang berkompeten jika
Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal.

ada SOP/SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

puskesmas
(1) ada bukti asupan pemberdayaan masyarakat seperti pelaksanaan
kegiatan IVA Free Fryday, Docil, Pocil, (2) ada Bukti sebagian pelaksanaan
survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat

ada Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan pemberdayaan dengan

dibentuknya kegiatan Docil, Pocil, IVA Free Fryday, Gazebo (penyampaian
info layanan kesehatan di tempat tunggu pasien), Penyuluhan kesehatan
pada acara upacara keagamaan.
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor : 800/028/ADM/UPT-Py Tahun
2016 tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja UPT Kesmas
Payangan namun setelah ditelusur tidak ditemukan indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan karena menggunakan indikator dalam
SPM Dinkes Kab. Gianyar.

Ada pelaksanaan monitoring peningkatan kinerja secara berkala

dan kontinue sehingga dapat mengetahui upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan, namun pelaksanaan
kegiatannya tidak tercatat.
Ada SOP tindakan korektif yang dilakukan dipuskesmas namun
antara isi dengan judul, pengertian, tujuan dan langkah-langkah
pelaksanaan tidak konsisten

Ada SOP tindakan preventif tetapi antara isi dengan judul,

pengertian, tujuan dan langkah-langkah pelaksanaan tidak
konsisten

ada upaya tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai dengan
hasil pelayanan/program kerja, namun perlu perbaikan-perbaikan
mulai dari penetapan indikator mutu dan kinerja sehingga dapat
teridentifikasi hal-hal yang memerlukan tindakan koreksi, korektif
dan preventif.
Ada rencana kaji banding yang disusun dengan dibuat Kerangka Acuan
Rencana Kaji Banding ke 3 Puskesmas yaitu UPT Kesmas Blahbatuh II,
Sukowati II dan Denpasar Selatan.

Ada instrumen kaji banding, Kerangka acuan, laporan hasil kaji banding

Kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana yang telah disusun dan
disepakati bersama dengan puskesmas tujuan kaji banding

Hasil kaji banding dibandingkan cakupan program antara UPT Kesmas

Payangan dengan UPT Kesmas Blah Batuh II, Sukowati II dan Denpasar
Selatan.
Ada rencana tindak lanjut terhadap hasil kaji banding sesuai dengan yang
sudah direncanakan dalam kerangka acuan kaji banding, namun belum
terlihat dalam proses perencanaan karena tidak terlihat dalam dokumen
revisi perencanaan.
Ada upaya perbaikan mutu pelayanan dalam pelaksanaan program dan
kegiatan, namun belum terlihat hasilnya karena data yang ditampilkan
adalah data triwulan I tahun 2017.

Tidak ada evaluasi hasil pelaksanaan kaji banding.

s (PMP)

REKOMENDASI

Perbaiki/Lengkapi : Dokumen Pedoman Mutu dan kinerja Puskesmas dengan sistematika

sebagai berikut : : BAB IPendahuluan, BAB II Gambaran Umum Puskesmas, BAB III Visi, Mis,
Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas, BAB IV Struktur Organisasi Unit progam Kerja, BAB V
Uraian Jabatan, BAB VI Tata Hubungan Kerja, BAB VIi Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil,
BAB VIII Kegiatan Orientasi, BAB X Pertemuan/ Rapat, BAB XI Pelaporan : Laporan Harian ,
Laporan Bulanan, Laporan Tahunan

Perbaiki/Lengkapi Dokumen Pedoman mutu dan tata nilai disusun bersama dengan sistematika
sebagai berikut : BAB IPendahuluan, BAB II Gambaran Umum Puskesmas, BAB III Visi, Mis,
Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas, BAB IV Struktur Organisasi Unit progam Kerja, BAB V
Uraian Jabatan, BAB VI Tata Hubungan Kerja, BAB VIi Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil,
BAB VIII Kegiatan Orientasi, BAB X Pertemuan/ Rapat, BAB XI Pelaporan : Laporan Harian ,
Laporan Bulanan, Laporan Tahunan

Susun rencana perbaikan mutu dan kinerja puskesmas, terutama program yang memiliki
cakupan/capaian rendah (Kesling dan Promkes).
dibuat perbaikan mutu : (1) Mutu pelayanan ditinjau dari perspekstif penerima pelayanan
kesehatan, profesi tenaga pelaksana pelayanan kesehatan, pengelola program/sarana kesehatan,
penyandang dana , pembuat dan pelaksana kebijakan pelayanan kesehatan; (2) dibuat dalam
bentuk form input, proses dan out put.

Susun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas kemudian baca dan pahami isi dari
pedoman tersebut agar dapat mengetahui apa yang akan dilakukan dalam rangka peningkatan
kinerja dan mutu di Puskesmas Payangan.

Lakukan evaluasi peran masing-masing pihak untuk bersama-sama berkomitmen untuk

meningkatkan mutu dan kinerja UPT Kesmas Payangan
lakukan penilaian kinerja, hasil penilaian dikumpulkan, dianalsiis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja. Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas meliputi; penilaian pencapaian
hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan yang dimulai dari indikator input - proses - output -
outcome. Komitmen Kepala UPT Kesmas Payangan agar kedepan pelaksanaan yankes sesuai
indikator sampai menghasilkan Inpact.

dibuat (1) perencanaan program dan evaluasi audit :

Catatan (2) menetapkan indikator mutu untuk memantau dan mengevaluasi kinerja seluruh
aspek penting proses , (3) mengevaluasi secara periodik (monitoring dan evaluasi kinerja) apakah
waktu penyelesaian pelayanan puskesmas (taat) sesuai dengan yang ditetapkan,

Catatan : program audit interal, yang dimuali dari perencanaan kegiatan dalam RUK, lakukan
pengumpulan data, analisis, buat laporan serta berikan umpan balik kepada pihak-pihak yang
diaudit sehingga dapat mendorong staf untuk perbaikan setiap aspek pelayanan puskesmas,

Catatan : Susun perencanaan, buat program kerja, kumpul data, lakukan audit, hasil audit dibuat
dalam bentuk laporan dan ditindaklanjuti.

Susun : perencanaan program audit internal, lakukan analisis, buat laporan dan susun rencana
tindak lanjut. Jika ada masalah yang tidak dapat diatasi/diselesaikan, maka segera dilakukan
rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi

Perbaiki SOP agar konsisten antara judul, pengertian, tujuan dan langkah-langkah pelaksanaan
Tetapkan : Indikator Mutu dan Penilaian Kinerja UPT Kesmas Payangan khususnya pada
indikator-indikator tambahan selain indikator dalam SPM. Lakukan : penilaian kinerja
puskesmas meliputi; (1) penilaian pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan,
manajemen puskesmas dan mutu pelayanan. (2) penilaian terhadap kegiatan upaya
kesehatan wajib dan pengembangan dalam rangka penerapan tiga fungsi puskesmas
yang diselenggarakan melalui pendekatan kesehatan masyarakat, dengan tetap mengacu
pada kebijakan dan strategi untuk mewujudkan visi
contoh ; indikator terkait area klinis : Pendaftaran pasien , pelayanan laboratorium,
penggunaan antibiotik , KNC, KTD, ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilan

Dokumentasikan : penilaian kinerja untuk perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan

kesehatan secara berkala dan continue,

Dibuat tindakan korektif ; (1) mengkaji ketidaksesuaian,(2) menentukan akar penyebab

ketidaksesuaian, (3) mengevaluasi kebutuhan akan tindakan perbaikan untuk memastikan
bahwa ketidaksesuaian tidak terulang ,(4) menentukan dan melaksanakan tindakan
perbaikan yang diperlukan, rekaman hasil tindakan perbaikan, meninjau efektivitas
tindakan perbaikan.

dibuat Bukti tindakan pencegahan :

(1) mengkaji data Pelayanan Puskesmas dan informasi untuk menentukan adanya
potensi ketidaksesuaian,(2) menentukan akar penyebab potensi ketidaksesuaian;
(3) mengevaluasi kebutuhan tindakan pencegahan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian; (4) menentukan dan melaksanakan tindakan pencegahan yang
diperlukan;(5) rekaman hasil tindakan pencegahan , meninjau efektivitas tindakan
pencegahan

Dibuat bukti tindak lajut tidak sesuai : Identifikasi ; (1) efektivitas peningkatan sistem
manajemen mutu; (2) proses pra pasien datang, selama layanan , hasil layanan, setelah
layanan , kegiatan harus diarahkan pada bagian dengan prioritas tertinggi berdasarkan
penilaian risiko; (3) rencana tindakan peningkatan harus dikembangkan,
didokumentasikan dan diterapkan sebagaimana mestinya, kegiatan mencakup bidang
yang relevan dan dampak terhadap perawatan pasien, (4) manajemen harus
mengkomunikasikan rencana peningkatan dan tujuan yang terkait kepada staf melalui kaji
ulang manajemen.
Catatan Kaji banding : Menggali sebangayak mungkin informasi yg bisa didapat secara teori dan
empiris dijadikan barometer dan pembanding , dianalisis menemukan peubahan aplikatif untuk
perencanaan ke depan. Perbaiki kerangka acuan yang sudah disusun.

catatan Filosofis Dasar pelaksanaan kaji banding : Memahami operasi Anda (self evaluation),
Memahami keinginan masyarakat atau kompetitor/swasta /puskemas lain, Menggabung yang
terbaik, Memperoleh superioritas

didokumentasikan dalam bentuk laporan perbandingan kinerja,. Apa yang

diperoleh dari kaji banding ; Mengetahui keunggulan mitra kaji banding, Mengetahui dan
memahami, kelemahan pihak kita, Mengenal peluang untuk perbaikan dan alternatif kegiatan-
kegiatan inovatif yang dapat dilakukan untuk perbaikan

di buat Evaluasi hasil analisa kaji banding dalam bentuk perbandjngan kinerja SPM, PKP dll

Payangan, 29 April 2017

Surveior Admen

Apris L. Isu, SKM. M.Kes

,
 BAB.IV. UKM Pus
Puskesmas : Payangan
Kab./Kota : Kabupaten Gianyar
Tanggal : 27 - 29 April 2017
Surveior : Tuti Herawati, S.SiT, MPH

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
EP 2
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
EP 3
masukan untuk penyusunan kegiatan.

4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
EP 4
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.

5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 5 kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
EP 6
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM

7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

EP 7
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
EP 1 memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
EP 2
dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
EP 3 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

EP 4
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

EP 5
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
EP 1
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
EP 2 pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui

forum-forum komunikasi atau pertemuan
EP 3
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

EP 4 Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
EP 5
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
EP 1
dengan rencana.

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

EP 2
yang kompeten.

3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan

EP 3
kepada sasaran.

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

EP 4
yang ditetapkan.

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

EP 5
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

EP 2
lintas program terkait.

3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

EP 3
lintas sektor terkait.

4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

EP 4 yang disampaikan kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

EP 5
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
EP 1
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

EP 2 dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan
EP 3
jelas kepada masyarakat.

4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

EP 4 dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

EP 5 masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan
EP 6
diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
EP 1 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
EP 2
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

EP 3 pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

EP 4 evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 5
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
EP 1
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
EP 2
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
EP 3
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 4
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6

1. Kepala Puskesmas menetapkan media

EP 1 komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

2. Kepala Puskesmas menetapkan media

EP 2 komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 3 Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
EP 5 umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
EP 1
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 2 Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
EP 3
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

5. Hasil analisis dan tindak lanjut

EP 5
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Proses identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok dan

individu yang telah dilakukan, ditunjukkan dengan adanya SK Kepala
Puskesmas, ada SOP, ada kerangka acuan tentang identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat.

Ada Kerangka acuan, ada instrumen SMD, ada format analisis identifikasi
kebutuhan. Metode identifikasi yang digunakan adalah SMD, survei
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, survei kepuasan
pelanggan, kotak saran, SMS, telpon, daftar keluhan pelanggan,
pertemuan dengan lintas sektor setiap 3 bulan.

Ada bukti dokumen catatan hasil analisis, ada dokumen perencanaan

berupa RUK 2018 dan ada dokumen RPK 2017.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis-jenis program pelayanan

kesehatan dan jadwal pelayanan di puskesmas Payangan, ada rencana
kegiatan program UKM, ada dokumen hasil identifikasi kebutuhan
masyarakat, dan ada dokumen analisis kajian kebutuhan masyarakat serta
analisis hasil cakupan program.

Kegiatan sudah diinformasikan kepada masyarakat dilakukan melalui

pertemuan lintas sektor 3 bulanan, ada dokumen notulensi dan daftar hadir
pertemuan, mengkomunikasikan juga rencana kegiatan puskesmas dalam
kegiatan musrenbangdes maupun musrenbangcam.

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada lintas program melaui

minilokakarya setiap bulan, lintas sektor setiap 3 bulan, dibuktikan dengan
adanya undangan rapat, daftar hadir dan notulen hasil pertemuan, dan
mengkomunikasikan rencana kegiatan puskesmas dalam kegiatan
musrenbangdes maupun musrenbangcam.

Ada dokumen kegiatan UKM yang tuangkan dalam RUK tahun 2018 dan
RPK puskesmas tahun 2017.
Ada bukti berupa SOP pembahasan umpan balik, ada kerangka acuan
kegiatan memperoleh umpan balik yang telah disusun untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran.

Ada dokumen Identifikasi umpan balik diidentifikasi berupa format analisis

umpan balik program UKM.

Ada SOP pembahasan umpan balik dari masyarakat dan lintas sektor.

Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik dari masyarakat, namun tidak
teridentifikasi rencana perbaikan kinerja sesuai dengan umpan balik
masyarakat.

Ada dokumen tindak lanjut dan evaluasi namun hanya berupa dokumen,
tidak bisa ditunjukkan bahwa proses evaluasi itu dilakukan.

Ada dokumen identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan

penyelenggaraan UKM Puskesmas, namun tidak teridentifikasi perubahan
regulasi, pengembangan tekhnologi, dan perubahan acuan/pedoman.

Ada identifikasi peluang inovatif atau program unggulan yaitu Docil/Pocil,

stikerisasi gaber, free Friday, namun belum ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas dan tidak ada kerangka acuan kegiatan.

Ada bukti dokumen bahwa Peluang inovasi sudah diinformasikan dan

dibahas kepada masyarakat, lintas program maupun lintas sektor berupa
notulensi pertemuan, daftar hadir pertemuan.

Pelaksanaan kegiatan inovasi terkait dengan Docil/Pocil dan stikerisasi

gaber ada di dalam RUK puskesmas, ada bukti dokumen perencanaan dan
laporan pelaksanaan.

Ada pelaksanaan kegiatan inovasi, dikomunikasikan kepada lintas program

maupun lintas sektor terkait, namun kegiatan belum belum dievaluasi.
Ada jadwal kegiatan yang ditetapkan sesuai dengan rencana.

Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten,

ditunjukkan dengan ada persyaratan sebagai pelaksana kegiatan, ada SK
kepala puskesmas, ada uraian tugas.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan melalui pertemuan mini
lokakarya setiap 3 bulan lintas sektor dan masyarakat, dan ada bukti
tertulis berupa notulensi pertemuan.
Kegiatan sesuai dengan jadwal yg direncanakan, ada dokumen rencana
kegiatan dan dokumen pelaksanaan kegiatan.
Ada laporan hasil evaluasi, namun tidak ada instrumen bahwa proses
evaluasi dilaksanakan, hanya dilihat kesesuaian perencanaan dengan
kegiatan.

Ada bukti bahwa Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat dan lintas sektor melalui pertemuan mini lokakarya setip 3
bulan, dibuktikan dengan adanya notulensi pertemuan, daftar hadir.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait
dalam pertemuan mini lokakarya setiap bulan dibuktikan dengan adanya
notulensi pertemuan dan daftar hadir.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas sektor terkait melalui
pertemuan mini lokakarya lintas sektor setiap 3 bulan, ada dokumen
notulensi pertemuan, daftar hadir dan undangan pertemuan.

Menurut keterangan bahwa sudah dilakukan evaluasi kepada sasaran,

lintas program dan lintas sektor ataupun sasaran terkait kejelasan informasi
yang diterima namun tidak ada bukti bahwa proses evaluasi itu dilakukan,
hanya dilakukan dengan tanya jawab dengan masyarakat.

Menurut keterangan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi

sudah dilakukan namun tidak ada bukti dokumennya.

Ada jadwal kegiatan, waktu dan tempat kegiatan, tempat yang mudah
diakses oleh masyarakat berupa jadwal UKM terinformasikan melalui
pemberian jadwal kegiatan yang diberikan ke masyarakat.

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan tehnologi kegiatan

sudah dikenal oleh masyarakat yaitu metode penyuluhan, ceramah, tanya
jawab, diskusi kelompok, demonstrasi, kunjungan rumah, konseling,
wawancara, dan dituangkan dalan kerangka acuan kegiatan.
Menurut keterangan alur dan tahapan kegiatan dikomunikasikan dengan
kepada masyarakat dan pelaksanaan sosialisasi diintegrasikan dengan
penyampaian informasi tentang kegiatan UKM melalui minilokakarya 3
bulanan, ada bukti dokumen notulensi pertemuan dan ada laoran tentang
informasi yang disampaikan, ada bagan alur tahapan kegiatan UKM.

Menurut keterangan bahwa dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan, ada laporan hasil evaluasi namun
ketika ditelusur PJ tidak mampu bagaiman proses evaluasi tersebut
dilaksanakan.
Ada dokumen tindak lanjut evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan
UKM puskesmas, berupa format tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat.
Menurut keterangan bahwa puskesmas memberikan informasi kepada
masyarakat tentang tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk jika ada perubahan, ada SOP tentang pengaturan jika terjadi
perubahan jadwal, ada bukti hasil komunikasi diinformasikan ke
masyarakat melalui SMS

Ada SOP tentang penyusunan jadwal dengan masyarakat/ sasaran

Ada SOP tentang kesepakatan pelaksanaan kegiatan UKM dengan lintas

program dan lintas sektor terkait.

Ada hasil monitoring namun proses monitoring tidak bisa dinilai karena
tidak ada instrumen monitoring.

Ada hasil evaluasi serta rencana tindak lanjut, namun tidak ada rencana
evaluasi terhadap tindak lanjut.

Menurut keterangan bahwa dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi dan ada
dokumen tindak lanjutnya, namun tidak disertai dengan rencana evaluasi
tindak lanjut.

Kepala puskesmas, Penanggung jawab UKM dan pelaksana melakukan

identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Ada dokumen analisis permasalahan dan hambatan dan teridentifikasi
untuk semua program UKM dan dilakukan tindak lanjut.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak

lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, namun tidak untuk semua program UKM karena masalah yang
teridentifikasi tidak untuk semua program UKM.

Ada dokumen rencana tindak lanjut namun tidak bisa dibuktikan bahwa
kegiatan tindak lanjut dilaksanakan, hanya berupa dokumen rencana.

Ada dokumen evaluasi terhadap keberhasilan tindak lanjut namun namun

masih berupa rencana evaluasi.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang media komunikasi untuk menangkap

keluhan masyarakat/sasaran. Media komunikasi yang digunakan yaitu
kotak saran, SMS, telpon langsung, dan pertemuan dengan tokoh
masyarakat melalui forum komunikasi masyarakat, face book, email.

Ada SK Kepala puskesmas tentang media komunikasi untuk memberikan

umpan balik terhadap keluhan masyarakat. Media komunikasi yang
digunakan yaitu kotak saran, SMS, telpon langsung, dan pertemuan
dengan tokoh masyarakat melalui forum komunikasi masyarakat, face
book, email.
Ada bukti identifikasi keluhan masyarakat yang dilakukan oleh kepala
puskesmas, penanggung jawab UKM dan pelaksana, ada dokumen
analisis keluhan masyarakat.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan, dibuktikan dengan adanya
dokumen tindak lanjut keluhan.

Kepala puskesmas, penanggung jawab UKM dan pelaksana memberikan

informasi umpan balik kepada masyarakat tentang tindak lanjut yang
dilakukan dalam menanggapi keluhan berupa hasil identifikasi umpan balik,
analisis serta tindak lanjut keluhan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian

kinerja.

Penanggung jawab UKM dan pelaksana melakukan pengumpulan data

berdasarkan indikator yang ditetapkan menggunakan format pengumpulan
data dan pencapaian sasaran program.
Ada dokumen capaian indikator kinerja dilengkapi dengan dokumen
analisis.

Penanggungjawab UKM dan pelaksana menunjukkan dokumen tindak

lanjut hasill analisis namun tidak teridentifikasi upaya-upaya perbaikan

Ada dokumen hasil analisis tapi tindak lanjut belum dilakukan walaupun
dokumentasinya ada berupa rencana bulanan, menurut keterangan upaya
perbaikan dimasukkan ke dalam RUK 2018.
aran (UKMBS)

REKOMENDASI
Tetapkan rencana kegiatan untuk perbaikan kinerja sesuai dengan hasil umpan
balik dari masyarakat. Lengkapi dokumennya.

Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap rencana perbaikan dan pelaksanaan
perbaikan, lengkapi dokumennya.

Agar mengidentifikasi perubahan regulasi, pengembangan tekhnologi, perubahan

teknologi dalam rangka perbaikan kinerja.

Agar menyusun kerangka acuan tentang kegiatan dan tetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas.

Program inovasi agar diinformasikan kepada masyarakat dan Dinas Kesehatan

Kabupaten, melalui pertemuan, surat pemberitahuan, lefleat dll sehingga
mendapatkan dukungan dan kegiatan agar dievaluasi secara berkala.
Evaluasi bukan hanya tertuang hasil dalam format evaluasi, namun perlu dibuktikan
bahwa proses evaluasi tersebut dilaksanakan, lengkapi dengan instrumen evaluasi.

Agar dilakukan evaluasi kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor dan
dibuktikan dengan dokumen misalnya berupa kuesioner, angket, atau hasil
wawancara dengan lintas program, lintas sektor atau masyarakat yang
diidentifikasi di buku kegiatan.

Agar dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi, ditetapkan

rencana tindak lanjutnya sehingga kesinambungan program terus berlanjut, proses
PDCA tidak berhenti.
Kegiatan evaluasi agar dilaksanankan untuk mengetahui seberapa besar
masyarakat sudah mengakses pelayanan UKM dan dibuktikan bahwa proses
evaluasi dilakukan, misalnya dengan bukti dokumen instrumen evaluasi.

Agar melakukan monitoring untuk semua kegiatan program UKM dan lengkapi
instrumen monitoringnya.

Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan dan membuar rencana evaluasi
terhadap tindak lanjut sebagai acuan untuk pelaksanaan kegiatan selanjutnya.

Setiap melakukan kegiatan tindak lanjut dari hasil evaluasi agar didukumentasikan
dan menjadi acuan pelaksanaan kegiatan berikutnya (DO dan Action)
Agar mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
untuk dianalisis, ditetapkan rencana tindak lanjut, pelaksanaan dan evaluasi secara
berkesinambungan, dan agar diidentifikasi untuk semua program UKM.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana agar melaksanakan tindak

lanjut dalam mengatasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan.

Setelah melaksanakan tindak lanjut penanggung jawab dan pelaksana UKM agar
melakukan evaluasi dengan disertai instrumen evaluasi sehingga bisa menetapkan
rencana tindak lanjut kembali.
Agar dilakukan tindak lanjut hasil analisis, dilanjutkan dengan menetapkan kegiatan
kegiatan untuk memperbaiki kinerja.

Agar hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

 BAB.V. Kepemimpi

Puskesmas : Payangan
Kab./Kota : Kabupaten Gianyar
Tanggal : 27 - 29 April 2017
Surveior : Tuti Herawati, S.SiT, MPH

KRITERIA 5.1.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 1
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
EP 2 jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.

3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi

EP 3
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.

4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

EP 4 kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.

1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

EP 1 jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

EP 2 kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

EP 3 Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan.
 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
EP 4
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.

1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

EP 1 tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.

2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

EP 2 dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.

3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
EP 3
lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4

1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

EP 1 pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.

2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
EP 2
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.

3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

EP 3 dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
EP 4
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

EP 5 koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.

6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

EP 6 sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 7
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
EP 1
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 2
pelaksana melakukan analisis risiko.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 3 pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 4 pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

EP 5 evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
EP 6 minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 5.1.6.

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
EP 1
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

EP 2 rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.

3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas

EP 3 diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

EP 4 komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.

5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

EP 5 Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
EP 1
dalam RUK Puskesmas.
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
EP 2
RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
EP 3 maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun
EP 4
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

EP 5
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
EP 1
analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
EP 3
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
EP 4
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.

5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

EP 5
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
EP 1
monitoring pelaksanaan kegiatan.

2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

EP 2
prosedur yang jelas.

3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring

EP 3 oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
EP 4
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

EP 5
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
EP 6
didokumentasikan.

7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

EP 7
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
EP 1
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

EP 2
Kepala Puskesmas.

3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

EP 3
kewenangan.

4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

EP 4
integrasi.

5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban

EP 5
tugas

6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

EP 6
pengemban tugas.

7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

EP 7
program terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.3.2.

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap

EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
EP 2 monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
EP 3
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
EP 4
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
EP 1
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas

EP 2 sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.

3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

EP 3 perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.

4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

EP 4 Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

Jumlah

KRITERIA 5.4.1.

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak
EP 1 terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

EP 2 dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
EP 3 dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait.
 4. Peran lintas program dan lintas sektor
EP 4
didokumentasikan dalam kerangka acuan.

5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

EP 5 dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
EP 1
prosedur komunikasi dan koordinasi program.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

EP 2 komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan
EP 3
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

EP 4 evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.

1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

EP 1 kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

EP 2
dokumen yang digunakan dikendalikan.

3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman

EP 3 yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
EP 4
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
EP 1 UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

EP 2
monitoring.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

EP 3
kebijakan dan prosedur monitoring.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

EP 5
setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
EP 1
kinerja tiap UKM Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi

EP 2
kinerja.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

EP 3
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
EP 5
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
EP 1 Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.

2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

EP 2
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

EP 3
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

EP 1 arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

EP 2
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

EP 3 pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.

4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

EP 4
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

EP 5 penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
EP 1 Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.

2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

EP 2
sedikit dua kali setahun.

3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

EP 3
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
EP 1
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.

2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

EP 2 kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai

dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 1
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 2
Pelaksana memahami aturan tersebut.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 3
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

EP 4 tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut.

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan

Penanggung jawab UKM dari aspek pendidikan
dan kompetensi.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan

Penanggung jawab UKM dan sesuai dengan
kompetensi
Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap penanggung jawab UKM
berdasarkan standar kompetensi yang telah
ditetapkan.
Ada format tindak lanjut dari hasil analisis
kompetensi yang dilakukan oleh kepala
puskesmas terhadap penanggung jawab UKM dan
dilakukan analisis persyaratan kompetensi
terhadap penanggung jawab program UKM.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi, dan ada SOP
kegiatan orientasi, namun orientasi hanya hanya
kegiatan di dalam puskesmas, tidak dilakukan
orientasi untuk kegiatan UKM.
Ada Kerangka Acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan, namun hanya untuk kegiatan di dalam
puskesmas.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan namun tidak dilakukan untuk
kegiatan program UKM di masyarakat.
Ada dokumen evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi penanggung jawab UKM dan
pelaksana yang baru ditugaskan, namun tidak
dilakukan untuk semua kegiatan UKM di
masyarakat.

Ada SK Kepala puskesmas tentang penetapan

tujuan, sasaran, dan tata nilai untuk program UKM,
namun ketika ditelusur pelaksana tidak memahami
tentang tata nilai yang dibangun di puskesmas dan
belum jelas ukuran tata nilai dari aspek kinerja.

Menurut keterangan tujuan, sasaran dan tata nilai

UKM puskesmas dikomunikasi kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor, namun
ketika ditelusur pelaksana program maupun lintas
sektor belum memahami tentang tata nilai
puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
namun hanya berupa pertanyaan terbuka atau
branstorming saat pertemuan, tidak ada dokumen
evaluasinya.

Ada dokumen yang membuktikan bahwa telah

dilakukan pembinaan kepada pelaksana UKM,
berupa kerangka acuan, notulen pembinaan,
jadwal pembinaan setiap bulan dan ada daftar
hadir.

Ada kerangka acuan dan notulen serta daftar hadir

pembinaan pelaksanaan tekhnis kegiatan

Ada dokumen pembinaan yang dilakukan secara

periodik setiap bulan, dibuktikan dengan adanya
notulen pembinaan, buku konsultasi dan
koordinasi di masing2 pelaksana program.
Menurut keterangan Penanggung jawab UKM
mengkomunikasi tujuan, tahapan pelaksana
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor namun tidak ada dokumen yang
membuktikan proses kegiatan itu dilaksanakan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait, ada bukti
dokumen bahwa kegiatan tersebut dilaksanakan
notulensi pertemuan koordinasi

Ada Pembagian peran yang lintas program dan

lintas sektor terkait dalam penyelenggaraan
kegiatan program UKM, dan tercantum dengan
jelas peran masing-masing lintas program dan
lintas sektor dalam mengintervensi kegiatan.

Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi

dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan dibuktikan dengan adanya dokumen
evaluasi namun proses evaluasinya belum bisa
ditunjukkan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan, ditunjukkan dengan adanya dokumen
identifikasi risiko kegiatan UKM.

Ada dokumen hasil analisis risiko yang dilakukan

oleh penanggung jawab UKM.
Ada bukti rencana pencegahan dan minimalisasi
risiko yang dilakukan oleh penanggung jawab
UKM.
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko, berupa format upaya
pencegahan risiko.
Penanggung jawab UKM melakukan evaluasi
terhadap upaya pencegahan dan meminimalisir
risiko, namun tidak ada dokumen laporan kejadian
risiko.
Belum pernah terjadi risiko akibat dari kegiatan
program UKM, sehingga tidak dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada dokumen Kerangka acuan dan SOP tentang

prosedur pemberdayaan masyarakat.

Masyarakat terlibat dalam survey mawas diri,

terlibat dalam proses MMD, terpadu dalam proses
perencanaan mulai dari tingkat desa dan
kecamatan, terlibat dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

Ada SOP tentang komunikasi dengan masyarakat

dan sasaran UKM puskesmas.

Semua kegiatan yang berbasis masyarakat

dibantu penganggarannya melalui dana desa.

Ada dokumen RUK tahun 2018

Ada dokumen RPK tahun 2017

Ada tercantum dengan jelas sumber pembiayaan

dalam RUK maupun RPK

Ada KAK tentang kegiatan program UKM yang

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Ada jadwal kegiatan yang disusun oleh
penanggung jawab UKM puskesmas dan
pelaksana
Ada dokumen survei kebutuhan masyarakat dan
dokumen SMD, ada dokumen hasil SMD.
Ada bukti dokumen tentang harapan dan
kebutuhan sasaran berupa hasil survey kebutuhan
masyarakat dan hasil SMD
Ada dokumen yang membuktikan bahwa Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, ditunjukkan dengan
adanya dokumen RUK.
Ada dokumen yang membuktikan bahwa Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dan
teridentifikasi bahwa jadwal tersebut atas
penjadwalan bersama dengan masyarakat.

Ada dokumen hasil Monitoring pelaksanaan

kegiatan yang dilakukan setiap bulan dan ada
dokumen berupa instrumen monitoring.
Ada SOP tentang pelaksanan monitoring dan
jadwal monitoring.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, ada bukti notulensi dan
daftar hadir pertemuan monitoring dan tindak lanjut
hasil monitoring.

Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, ada dokumen tindak
lanjut hasil monitoring.

Ada SOP perubahan rencana kegiatan dan ada

notulensi pembahasan perubahan rencana
kegiatan.
Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan, namun belum menunjukkan
bahwa proses monitoring dilakukan karena
intrumen monitoring tidak tersedia.
Ada dokumen tentang proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan berupa
notulensi, daftar hadir pertemuan semua
terdokumentasi dalam satu pertemuan
minilokakarya dan belum ada tertuang rencana
tindak lanjutnya.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas

penanggung jawab UKM

Ada SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas

pelaksana UKM
Ada dokumen tentang Uraian tugas yang
mencakup tentang tugas pokok, tugas integrasi,
tugas tambahan dan kewenangan.
Ada dokumen tentang Uraian tugas yang
mencakup tentang tugas pokok, tugas integrasi,
tugas tambahan dan kewenangan.

Ada notulen dan daftar hadir pertemuan sosialisasi

uraian tugas kepada pengemban tugas.

Ada bukti ekspedisi uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas untuk semua pelaksana
program, dan saat telusur uraian tugas dipegang
oleh masing masing pengemban tugas.

Ada notulen dan daftar hadir pertemuan sosialisasi

uraian tugas kepada lintas program, dan ketika
ditelusur pelaksana memahami uraian tugasnya.

Ada dokumen monitoring uraian tugas yang

dilakukan oleh kepala puskesmas kepada
penanggung jawab program UKM.
Ada dokumen hasil monitoring pelaksanaan uraian
tugas yang dilakukan penanggung jawab UKM
terhadap pelaksana UKM.

Ada dokumen hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas yang dilakukan kepala puskesmas terhadap
penanggung jawab UKM.

Ada dokumen hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas yang dilakukan penanggung jawab UKM
terhadap pelaksana UKM.

Ada SK Kepala puskesmas tentang kajian ulang

terhadap uraian tugas. Kajian ulang uraian tugas
dilaksanakan 1 tahun sekali.

Ada dokumen kajian ulang uraian tugas, format

kajian ulang dan hasil analisis.

Ada hasil monitoring uraian tugas, namun belum

dilakukan perubahan karena masih bisa dilakukan
pembinaan dan penyesuaian, sehingga tidak
dilakukan revisi uraian tugas.
SK Perubahan uraian tugas belum ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas karena tidak ada
penyimpangan uraian tugas oleh penanggung
jawab maupun pelaksana UKM, masih bisa
dilakukan dengan pembinaan.

Ada keterlibatan peran lintas program maupun

lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
ada kegiatan puskesmas yang tertuang dalan
dokumen rencana pembangunan desa

Ada dokumen identifikasi peran lintas program

terhadap program UKM lainnya.

Ada dokumen identifiksi peran lintas sektor

terhadap program UKM, dan teridentifikasi secara
jelas dan operasional.
Peran lintas program dan lintas sektor dituangkan
ke dalam kerangka acuan masing-masing kegiatan
UKM

Menurut keterangan bahwa Komunikasi lintas

program dan lintas sektor dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
sektor, ada dokumen pembagian peran yang jelas
dengan lintas program maupun lintas sektor.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan dan

prosedur komunikasi dan koordinasi program.

Ada notulensi pertemuan mini lokakarya lintas

program dan namun notulensi pertemuan lintas
sektor tidak teridentifikasi agenda pembahasan
dan hasil kesepakatan pertemuannya.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program namun tidak ada dokumen
atau bukti bahwa dilakukan proses koordinasi dan
komunikasi dengan lintas sektor maupun sasaran.

Menurut keterangan penanggung jawab UKM

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanan kegiatan, namun
tidak ada bukti dokumennya.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan

dan pelaksanaan program, ada SOP tentang
prosedur pengelolaan dan pelaksanaan program,
ada kerangka acuan kegiatan Puskesmas.

Ada pedoman Peraturan, kebijakan, prosedur, dan

format-format dokumen yang digunakan dan da
juga pedoman pengendalian dokumen.
Ada pedoman tentang Peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang menjadi acuan dan
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
Ada dokumen hasil pelaksanaan kegiatan,
tersimpan hanya di pelaksana program namun
tidak tersimpan dan dikendalikan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

monitoring, ada SOP tentang pelaksanaan
monitoring pelaksanaan program, ada kerangka
acuan tentang pelaksanaan monitoring.

Ada dokumen SOP tentang prosedur monitoring

dan ada jadwal monitoring yang dijadwalkan
berkala setiap bulan.

Menurut keterangan kepala puskesmas melakukan

penilaian tentang pemahaman penanggung jawab
UKM terhadap kebijakan dan prosedur monitoring,
namun tidak ada bukti dokumentasi, dinilai dengan
hanya tanya jawab.

Ada jadwal pelaksanaan monitoring yang

dilakukan setiap bulan, ada jadwal dan hasil
monitoringnya, ada hasil monitoring, namun tidak
didukung dengan instrumen monitoring.

Menurut keterangan bahwa dilakukan evaluasi

terhadap prosedur penilaian, namun tidak ada
bukti pelaksanaan evaluasi prosedur monitoring

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

evaluasi kinerja tiap UKM.
Ada SK Kepala puskesmas tentang prosedur
evaluasi kinerja, ada SOP tentang prosedur
evaluasi kinerja.
Menurut keterangan kepala puskesmas melakukan
penilaian tentang pemahaman penanggung jawab
UKM terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi,
namun tidak ada bukti dokumentasi, dinilai dengan
brainstorming saja
Ada jadwal pelaksanaan evaluasi kinerja setiap
bulan, terdokumentasi bahwa proses evaluasi
kinerja dijalankan.
Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur UKM
Puskesmas tersebut dilaksanakan setiap tahun,
ada bukti dokumen evaluasinya.

Ada dokumen dan instrumen monitoring sesuai

dengan SOP monitoring, ada SOP monitoring.

Menurut keterangan hasil monoring ditindaklanjuti

namun tidak ada bukti berupa rencana perbaikan
kinerja berdasarkan analisis hasil monitoring.

Ada dokumentasi hasil monitoring namun tidak

ada tindak lanjut untuk perbaikan, kegiatan masih
kegiatan rutin.

Penanggung jawab UKM puskesmas melakukan

arahan kepada pelaksana UKM dibuktikan dengan
dokumen hasil pelaksanaan pembinaan, notulensi
serta daftar hadir pertemuan pembinaan tim UKM
yang dilakukan setiap bulan sebelum melakukan
minilokakarya

Kajian pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap

bulan ditunjukkan dengan adanya laporan
bulanan.
Ada dokumen penilaian hasil kinerja notulen
pertemuan pembahasan hasil penilaian kinerja,
namun kegiatan yang teridentifikasi masih belum
berkorelasi dengan masalah.

Hasil kajian didokumentasikan, dilaporkan kepada

kepala puskesmas melalui pertemuan
minilokakarya bulanan, tidak ada laporan tertulis.

Ada notulen dan daftar hadir pertemuan mini

lokakarya setiap bulan membahas hasil penilaian
kinerja, namun notulensinya tidak teridentifikasi
masalah dalam upaya pencapaian kinerja.
Ada bukti dokumen penilaian kinerja, dibuktikan
dengan format penilaian kinerja yang dilakukan
setiap bulan.

Ada notulen dan jadwal pertemuan penilaian

kinerja yang dilakukan setiap bulan
Ada bukti dokumen penilaian kinerja,
ditindaklanjuti, didokumentasikan dan dilapokan
dan dibahas setiap bulan melalui pertemuan mini
lokakarya.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran

Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, lintas program maupun sektor
dibuktikan dengan notulen dan daftar hadir
pertemuan sosialisasi kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Berdasarkan wawancara penanggung jawab UKM

dan pelaksanan memahami tentang aturan dan
tata nilai yang dibangun di puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melaksanakan aturan aturan dan tata
nilai, namun ketika ditelusur belum ada ukuran
yang jelas terhadap kinerja yang membuktikan
bahwa aturan tata nilai dilaksanakan.

Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan namun belum tergambar
kesinambungannya.
Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI

Lakukan orientasi kepada semua kegiatan UKM bagi pelaksana yang baru ditugaskan sehingga
sesuaikan waktu yang dibutuhkan.

Lakukan orientasi kepada semua kegiatan UKM bagi pelaksana yang baru ditugaskan sehingga
sesuaikan waktu yang dibutuhkan.

Kegiatan orientasi agar dilakukan juga untuk semua kegiatan program UKM di masyarakat, selain
dilakukan di dalam gedung puskesmas, sehingga sesuaikan waktu yang dibutuhkan dalam kegiatan
orientasi, dan lengkapi dokumennya.
Proses Kegiatan Evaluasi agar dibuktikan dengan adanya instrumen evaluasi berupa daftar tilik dan
dilakukan untuk semua kegiatan program UKM di masyarakat.

Tujuan, sasaran dan tata nilai puskesmas agar disosialisasikan kepada pelaksana program, lintas sektor
maupun msyarakat, bisa melalui forum pertemuan maupun saat melakukan kunjungan ke masyarakat.

Tujuan, sasaran dan tata nilai puskesmas agar disosialisasikan kepada pelaksana program, lintas sektor
maupun msyarakat, bisa melalui forum pertemuan maupun saat melakukan kunjungan ke masyarakat.

Agar dibuatkan instrumen berupa kuesioner atau angket untuk menilai pemahaman, sehingga
pemahaman masyarakat, LP dan LS bisa diukur.
Tujuan, tahapan pelaksanaan dan penjadwalan kegiatan agar disampaikan kepada lintas program dan
lintas sektor. Lengkapi dokumennya.

Penanggung jawab UKM agar melakukan evaluasi dan ditunjukkan dengan bukti bahwa proses evaluasi
dijalankan, misalnya dengan kuesioner, angket dll.

Identifikasi kejadian risiko, lakukan kegiatan minimalisir risiko, dan lengkapi dokumennya.
Jika terjadi risiko kegiatan UKM terhadap lingkungan, identifikasi dan dilaporkan.

Selain memanfaatakan dana desa agar juga mendorong pemberdayaan masyarakat untuk mendukung
kegiatan di masyarakat dan lengkapi dokumen pengelolaannya.

Susun rencana kegiatan untuk tahun mendatang berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan untuk semua kegiatan program UKM baik
esensial maupun pengembangan.
Agar melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas dengan menggunakan checklist monitoring uraian
tugas, segera sesuaikan kembali uraian tugas yang diberikan, dan didokumentasikan.

Agar melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas dengan menggunakan hasil monitoring uraian tugas
sebagai bahan analisis dan didokumentasikan.Kemudian jika diperlukan ditetapkan kembali uraian tugas
revisi melalui SK Kepala Puskesmas.
Komunikasi lintas program maupun lintas sektor tidak mesti dilakukan melalui pertemuan, tapi juga bisa
dengan komunikasi informasl, sehingga masing-masing pelaksana program agar memiliki buku harian
komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor.

Komunikasi lintas program maupun lintas sektor dan sasaran tidak mesti dilakukan melalui pertemuan,
tapi juga bisa dengan komunikasi informasl, sehingga masing-masing pelaksana program agar memiliki
buku harian komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor.

Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan dan didokumentasikan.
Dokumen hasil pelaksanaan kegiatan agar disimpan dan dibuat manual dokumen terkendali, sehingga
memudahkan dalam penelusuran.

Penilaian pemahaman penanggung jawab UKM dibuktikan dengan dokumentasi, dan dibuatkan
instrumen untuk menilai pemahaman.

Dalam melakukan kegiatan monitoring agar dilengkapi dengan instrumen monitoring berupa daftar tilik.

Agar dilakukan evaluasi terhadap prosedur monitoring dan dibuktikan dengan dokumen pelaksanaan
evaluasi.

Agar dibuatkan daftar tilik untuk menilai bahwa penanggung jawab UKM memahami tentang prosedur
evaluasi kinerja
Hasil monitoring agar ditindaklanjuti berupa adanya dokumen rencana perbaikan kinerja.

Hasil monitoring agar ditetapkan tindak lanjut untuk perbaikan, tetapkan kegiatan yang memiliki daya
ungkit untuk peningkatan kinerja.

Agar menetapkan kegiatan kegiatan inovatir dalam rangka perbaikan kinerja dan didokumentasikan.

Hasil kajian dan tindak lanjut agar dilaporkan kepada Kepala puskesmas dan dibuktikan dengan
dokumen laporan

Pada saat pertemuan pembahasan hasil kinerja bersama dengan kepala puskesmas agar ada dokumen
identifikasi masalah serta upaya tindak lanjutnya sebagai dasar untuk kegiatan selanjutnya.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan dan tata nilai sebagai
komitmen dan ada bukti tertulis untuk menilai bahwa aturan tersebut dijalankan dan harus ada alat
ukurnya.

Agar dilakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan
dibuktikan dengan adanya dokumen.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Ma

Puskesmas : Payangan
Kab./Kota : Kabupaten Gianyar
Tanggal : 27 - 29 April 2017
Surveior : Tuti Herawati, S.SiT, MPH

KRITERIA 6.1.1.

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana untuk meningkatkan
EP 1
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

2. Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan peningkatan kinerja dalam
EP 2
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

3. Kepala Puskesmas menetapkan

EP 3 tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.

4. Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana memahami
EP 4 upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

5. Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun rencana
EP 5 perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
 6. Penanggung jawab UKM
Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas
EP 6
program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
1. Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama pelaksana
EP 1 melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.

2. Penilaian kinerja dilakukan

berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan untuk masing-masing
EP 2 UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana
EP 3 menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.

4. Penanggung jawab UKM

Puskesmas bersama dengan
EP 4 Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.

5. Penanggung jawab UKM

Puskesmas bersama dengan
EP 5
pelaksana melakukan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
 1. Keterlibatan lintas program dan
EP 1 lintas sektor terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja.

2. Lintas program dan lintas sektor

EP 2 terkait memberikan saran-saran
inovatif untuk perbaikan kinerja.

3. Lintas program dan lintas sektor

terkait berperan aktif dalam
EP 3
penyusunan rencana perbaikan
kinerja.

4. Lintas program dan lintas sektor

EP 4 terkait berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.

1. Dilakukan survei untuk memperoleh

masukan dari tokoh masyarakat,
EP 1 lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.

2. Dilakukan pertemuan bersama

dengan tokoh masyarakat, lembaga
EP 2 swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.

3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat
EP 3
dan/atau sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja.
 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat
EP 4
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.

1. Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan dan prosedur
EP 1
pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

2. Kegiatan perbaikan kinerja

EP 2 didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan.

3. Kegiatan perbaikan kinerja

EP 3 disosialisasikan kepada pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.

1. Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggung jawab UKM
EP 1
Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.

2. Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggung jawab UKM
EP 2
Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas bersama dengan
EP 3
Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
 4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama dengan
Pelaksana mengidentifikasi peluang
EP 4
perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama dengan
EP 5
Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja.
6. Penanggung jawab UKM
EP 6 Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan kaji banding.

7. Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan evaluasi
EP 7
terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Proses penggalangan komitmen ada dibuktikan dengan

dokumen dan display penandatangan komitmen, tetapi
belum tercantum/ tercatat dengan jelas komitmen yang
ada di disepakati oleh tiap2 individu dan hanya berupa
kualitatif dan tidak bisa diukur saat melakukan evaluasi.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningakatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM puskesmas, dibuktikan dengan
adanya SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan
Kinerja, namun belum menetapkan indikator kinerja
internal puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan, namun belum
ditetapkan ukuran yang jelas terkait tata nilai.

Menurut keterangan Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, namun tidak
ada ukuran yang jelas saat menilai pemahaman.

Penanggung jawab UKM telah menyusun rencana

perbaikan kinerja UKM Puskesmas dibuktikan dengan
dokumen rencana perbaikan kinerja masing masing
program UKM, namun kegiatan yang direncanakan
masih bersifat rutinitas.
Ada dokumen peluang inovasi yang dilakukan oleh
pelaksana program, namun tidak terjelaskan letak
inovasinya, karena kegiatannya adalah kegiatan
rutinitas. Peluang inovasi dengan lintas sektor juga
tidak teridentifikasi.

Ada dokumen pertemuan pembahasan kinerja dan

upaya perbaikan, kegiatan tercatat di notulensi tentang
pembahasan kinerja. Namun kegiatan yang
teridentifikasi masih kegiatan yang biasa dilakukan,
tidak teridentifikasi perbaikannya.
Penilaian kinerja sudah dilakukan berdasarkan
indikator kinerja yang ditetapkan berdasarkan SPM
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
Dibuktikan dengan adanya dokumen indikator kinerja
dari Dinas Kesehatan Kabupaten, namun puskesmas
belum menetapkan indikator internal puskesmas,
misalnya indikator mutu UKM berdasarkan proses
kegiatan.
Komitmen ditunjukkan dengan display tanda tangan
komitmen meningkatkan kinerja tapi penanggung jawab
UKM dan pelaksana tidak memiliki dokumen komitmen
peningkatan kinerja, dan komitmen hanya dinyatakan
secara kualitatif,

Ada dokumen hasil monitoring penilaian kinerja yang

dilakukan oleh penanggung jawab UKM namun tidak
ada rencana perbaikan kinerja untuk disesuaikan
dengan rencana kegiatan berikutnya.

Ada dokumen yang membuktikan bahwa Penanggung

jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja namun belum bisa dinilai
dilakukan secara berkesinambungan, karena sistem
baru dibangun 9 bulan.
Kerterlibatan lintas proram dalam pertemuan
monitoring sudah dilakukan, dibuktikan dengan adanya
dokumen kerangka acuan dan notulen kegiatan serta
daftar hadir, namun lintas sektor belum dilibatkan
dalam kegiatan monitoring.

Menurut keterangan ada saran - saran inovatif dari

lintas program maupun dari lintas sektor, namun ketika
telusur dokumen masukan tersebut tidak disertai
dengan rencana perbaikan kinerja.

Ada dokumen yang membuktikan bahwa ada peran

aktif Lintas program dan lintas sektor terkait dalam
rencana perbaikan kinerja, namun belum teridentifikasi
secara spesifik disesuaikan dengan program UKM
terkait saran dan masukan lintas program maupun
lintas sektor.
Ada dokumen yang membuktikan bahwa ada peran
aktif Lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja, namun belum
teridentifikasi secara spesifik disesuaikan dengan
program UKM terkait saran dan masukan lintas
program maupun lintas sektor.

Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari

masyarakat dibuktikan dengan adanya kuesioner survei
kebutuhan masyarakat, kuesioner SMD, identifikasi
masukan dan saran masyarakat.

Dilakukan pertemuan dengan lintas sektoral dan

masyarkat melalui mini lokakarya tiap 3 bulan, ada
daftar hadir dan notulensi, namun tidak teridentifikasi
perbaikan bentuk kegiatan atau masukan usulan
masyarakat.

Ada dokumen yang membuktikan bahwa ada

keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja, dan ketika ditelusur masyarakat
menyampaikan bahwa ada keterlibatannya dalam
membantu dalam kegiatan UKS, membantu
membuatkan jamban bagi keluarga miskin.
Menurut keterangan bahwa ada keterlibatan tokoh
masyarakat, ldalam perencanaan perbaikan kinerja,
berupa kegiatan LSM berkontribusi dalam PHBS di
sekolah dan ketika ditelusur ke sekolah, kepala
sekolah menyampaikan bahwa ada keterlibatan LSM
dalam membantu dalam kegiatan UKS LSM ROTARY,
namun tidak terdokumentasi bentuk intervensi yang
dilakukan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendokumentasian

Kegiatan Perbaikan Kinerja, namun ketika ditelusur
penanggung jawab program maupun pelaksana
mampu memberikan penjelasan dan ada dokumen
perbaikan kinerja.

Ada SOP tentang Pendokumentasian Kegiatan

Perbaikan Kinerja.

Ada dokumen yang membuktikan bahwa kegiatan

perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait berupa notulensi
pertemuan, dan ketika ditelusur ke lintas sektor mampu
menjelaskan tentang upaya perbaikan yang dilakukan
oleh pihak puskesmas, misalnya menambah frekuensi
kunjungan pembinaan UKS.

Kepala puskesmas bersama penanggung jawab UKM

telah menyusun rencana kaji banding, dibuktikan
dengan adanya dokumen rencana kaji banding, Ada
kerangka acuan dan instrumen kebutuhan kaji
banding.

Kepala puskesmas bersama penanggung jawab UKM

dan pelaksana telah menyusun instrumen kaji banding,
dibuktikan dengan adanya Instrument kaji banding.

Penanggung jawab UKM bersama dengan pelaksana

melakukan kaji banding dibuktikan dengan daftar hadir,
notulensi kegiatan kaji banding yang telah dilakukan di
puskesmas Ubud 1, Blahbatuh 2, Sukowati 2 dan
Denpasal Selatan 4.
Ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan identifikasi
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja, ada
dokumen perbaikan kinerja.

Sudah melakukan perbaikan kinerja dan ada dokumen

perbaikan kinerja, ada dokumen analisis hasil kaji
banding dan kegiatannya bisa direplika untuk perbaikan
kinerja.

Ada dokumen evaluasi kegiatan kaji banding.

Penanggung jawab UKM sudah melakukan evaluasi

terhadap perbaikan kinerja setelah melakukan kaji
banding, ada dokumen hasil evaluasi dan rencana
tindak lanjut untuk perbaikan kinerja.
arakat (SKM).

REKOMENDASI

Dilengkapi dengan jelas komitmen yang sudah

disusun, sehingga masing - masing
penandatangan komitmen memahami tugas dan
fungsinya, serta komitmen apa yang akan dicapai
baik secara kualitatif maupun secara kuantitatif
sehingga bisa diukur saat melakukan evaluasi,
dan didokumentasikan oleh tiap2 individu

Agar menetapkan indikator internal puskesmas

terutama indikator proses, untuk menilai adanya
perbaikan kinerja.

Aturan dan tata nilai puskesmas agar

disosialisasikan dan dipahami kepada semua
pelaksana program UKM dan harus jelas
indikator kinerja yang jelas dari tata nilai yang
dibangun.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana agar memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, dan
harus ada bukti tertulis dan ukuran yang jelas
dengan alat bantu berupa kuesioner atau angket

Agar merencanakan kegiatan yang bisa

menunjukkan perbaikan, bisa perbaikan dari
aspek sasaran, waktu, tempat, frekuensi
kegiatan, atau kegiatan2 inovatif. Lengkapi
dokumennya.
Agar melibatkan lintas program maupun lintas
sektor terkait dalam perbaikan kinerja
puskesmas, identifikasi perannya dan lengkapi
dokumennya.

Lakukan pertemuan rutin UKM untuk membahas

tentang upaya perbaikan kinerja dan menetapkan
kegiatan yang memiliki daya ungkit capaian
kinerja.

Selain indikator SPM yang ditetapkan oleh Dinas

Kesehatan, puskesmas juga agar menetapkan
indikator kinerka internal misalnya tetapkan
indikator mutu UKM berdasarkan proses
kegiatan.

Komitmen agar ditunjukkan dengan ukuran yang

jelas secara kuantitatif dan masing2 pelaksana
memiliki dokumen komitmen.

Penanggung jawab UKM dan pelaksana agar

melakukan monitoring penilaian kinerja lalu
disesuaikan dengan perencanaan berikutnya jika
ada perbaikan kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan pelaksana agar melakukan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan, menjadi
sebuah siklus PDCA dan ada bukti dokumennya.
Dalam pelaksanaan pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja agar melibatkan lintas program
maupun lintas sektor, lengkapi dokumennya.

Semua saran-saran inovatif dari lintas sektor

agar diidentifikasi dan disertai dengan perbaikan
kinerja sesuai masukan lintas program maupun
lintas sektor dan sumber daya puskesmas

Agar melibatkan lintas program maupun lintas

sektor dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja, identifikasi saran dan masukan lintas
program maupun lintas sektor, lengkapi
dokumennya.

Agar mengidentifikasi peran lintas program

maupun lintas sektor dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.

Lakukan komunikasi dengan masyarkat dan

identifikasi masukan dari masyarakat untuk
perbaikan kinerja, lengkapi dokumennya.
Identifikasi keterlibatan tokoh masyarakat
maupun LSM dalam membantu puskesmas
menjalankan kegiatan program, lengkapi
dokumentasinya.
 BAB.VII. Layanan K
Puskesmas : Payangan
Kab./Kota : Kabupaten Gianyar
Tanggal : 26 - 30 April 2017
Surveior : dr. A. A. Dewi D. Kepakisan, M.K.M

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
beserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam informed
consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus

Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP
Ada bagan alur

Ada SOP. Petugas memahami SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Pasien memahami alur pendaftaran

Ada SOP. Ada form survei. Ada hasil survei. Ada kotak saran. Ada tanggapan
kotak saran

Ada hasil survei. Ada tindak lanjut

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada media informasi

Ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP. Tersedia informasi tentang tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan TT

Petugas memberi informasi saat dibutuhkan pelanggan

tersedia informasi tentang tempat rujukan. Ada MoU dengan tempat rujukan

Ada MoU dengan tempat rujukan

Ada informasi hak dan kewajiban pasien. Pasien belum memahami hak dan
kewajibannya
 Proses pendaftaran pasien memperhatikan hak pasien

Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP. Belum ada bukti pelaksanaan
informasi

Ada persyaratan kompetensi petugas. Ada pola ketenagaan. Persyaratan

kompetensi dan pola ketenagaan belum sesuai. Tidak ada pelatihan yang
diikuti

ada persyaratan kompetensi petugas

ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP.

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada bukti sosialisasi kepada pasien. Ada bukti sosialisasi kepada petugas

Ada SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada brosur tentang jenis dan jadwal pelayanan. Jenis dan jadwal pelayanan
terpasang pada papan pengumuman

Ada PKS untuk pelaksanaan rujukan. Ada bukti pelaksanaan rujukan

Ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang

lain

Ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

ada bukti pelaksanaan upaya tindak lanjut

 Ada SOP pengkajian awal klinis

Ada persyaratan kompetensi. Ada pola ketenagaan. Kondisi ketenagaan sesuai

persyaratan. Proses kajian dilakukan oleh tenaga kompeten

Ada SOP pelayanan medis. Ada SOP asuhan keperawatan. Pada observasi,
pelaksanaan sesuai SOP
Ada SOP pelayanan medis. Tidak ditemukan pengulangan yang tidak perlu
pada rekam medis

Ada SOP kajian awal. Pelaksanaan sesuai SOP. Belum tercatat lengkap pada
rekam medis

Ada SOP kajian awal. SOP memuat informasi untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lainnya. Pelaksanaan sesuai SOP. Belum tercatat
lengkap pada rekam medis

Koordinasi dan komunikasi informasi kajian dilakukan kepada petugas/unit

terkait namun kadang lupa menuliskannya dalam rekam medis

Ada SOP triase. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada kerangka acuan pelatihan petugas. Ada bukti pelaksanaan.

Proses pelaksanaan triase sesuai SOP

Ada SOP rujukan. Memuat proses stabilisasi, memastikan kesiapan tempat

rujukan.
Ada persyaratan kompetensi. Ada pola ketenagaan. Ada kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis. Proses pelaksanaan kajian dilakukan oleh
tenaga sesuai kompetensi

Ada SOP pembentukan tim interprofesi. Pelaksanaan kajian dan penanganan

pasien secara tim

Ada SOP pendelegasian wewenang. Proses pelaksanaan layanan sesuai

pendelegasian wewenang

Ada persyaratan pelatihan yang harus diikuti. Ada bukti mengikuti pelatihan
berupa sertifikat dan kerangka acuan

Ada persyaratan peralatan klinis. Ada daftar inventaris peralatan klinis. Ada
dokumen eksternal Standar Peralatan Klinis di Puskesmas sebagai acuan

Ada SOP pemeliharaan alat. Ada SOP sterilisasi alat. Ada jadwal pemeliharaan
alat. Pelaksanaan sesuai SOP dan jadwal

Ada SOP pemeliharaan sarana. Tidak ada jadwal pelaksanaan. Ada SOP
sterilisasi alat. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. Ada SOP layanan
terpadu

Petugas paham akan SK dan SOP namun belum semua petugas

menerapkannya

Ada SOP audit klinis. Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi layanan klinis

Tidak ada hasil evaluasi. Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Proses penyusunan rencana layanan belum melibatkan pasien. (menjelaskan,
menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien)

rencana layanan tercatat pada sebagian rekam medis

Rencana layanan disusun sudah mempertimbangkan kebutuhan biologis

namun belum mempertimbangkan kebutuhan psikologis, sosial, spiritual, dan
tata nilai budaya

Ada SK yang memuat hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

Ada SOP layanan terpadu. Pelaksanaan sesuai SOP. Belum semua tercatat
pada rekam medis

Ada SOP layanan terpadu. Rencana layanan belum disusun dengan tahapan
waktu yang jelas dan belum semua tercatat pada rekam medis

Ada SOP layanan terpadu. Rencana layanan dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan SDM. Belum semua rencana
tercatat pada rekam medis

Ada SOP layanan terpadu. Belum dilaksanakan identifikasi risiko yang mungkin
terjadi pada pasien. Tidak tercatat pada rekam medis.

Ada SOP pemberian informasi. Informasi belum tercatat pada rekam medis

Rencana layanan terpadu belum semua tercatat pada rekam medis

Ada SOP pendidikan/penyuluhan pasien. Pendidikan/penyuluhan belum

merupakan bagian rencana layanan klinis. Pendidikan/penyuluhan belum
tercatat pada rekam medis.

Ada SOP informed concernt. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada form informed concernt

Ada SOP informed concernt. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada bukti pelaksanaan informed concernt pada rekam medis

Ada SOP evaluasi informed concernt. Tidak ada hasil evaluasi. Tidak ada tindak
lanjut

Ada SOP rujukan

Ada SOP rujukan. Proses rujukan sesuai SOP

Ada SOP persiapan pasien rujukan. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP rujukan. Dilaksanakan komunikasi dengan fasyankes tujuan rujukan

Ada SOP rujukan. Belum dilaksanakan pemberian informasi tentang rujukan

Ada SOP rujukan. Belum dilaksanakan pemberian informasi tentang rujukan

mencakup alasan rujukan, sarana tujuan,kapan dilakukan

Ada PKS dengan fasyankes rujukan

Ada SOP rujukan. Ada resume klinis pasien yang dirujuk

Ada resume klinis pasien yang memuat kondisi pasien

Ada resume klinis pasien yang memuat prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan
Ada resume klinis pasien yang memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut

Ada SOP rujukan. Dilakukan monitoring pasien selama proses rujukan

Ada persyaratan kompetensi petugas

Ada SOP. Ada dokumen eksternal Pedoman pelayanan klinis dari organisasi
profesi sebagai acuan

Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan sesuai dengan SOP dan
dokumen eksternal

Proses pelaksanaan sesuai dengan SOP dan dokumen eksternal

Tidak dapat dinilai pelaksanaan layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan karena rencana layanan tidak tertulis dengan lengkap
Tidaksemua petugas mencatat pada rekam medis rencana layanan. Tercatat
pada rekam medis pelaksanaan layanan
Tidak tercatat pada rekam medis perubahan rencana layanan berdasar
perkembangan pasien
Tidak tercatat pada rekam medis perubahan rencana layanan berdasar
perkembangan pasien

tercatat pada rekam medis pelaksanaan informed concernt

ada daftar kasus gawat darurat/risiko tinggi

Ada kebijakan. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada kebijakan. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada MoU kerjasama.

Ada Panduan Kewaspadaan Universal. Ada SOP kewaspadaan universal. Ada

dokumen eksternal Panduan Kewaspadaan universal yang digunakan sebagai
acuan

Ada SK. Ada SOP

Pemberian obat/cairan intra vena tercatat pada rekam medis

 Ada daftar indikator pelayanan klinis

Pemantauan dan penilaian layanan klinis menggunakan indikator klinis

ada data hasil monitoring. Ada evaluasi

ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi

ada data tindak lanjut

Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan

Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan

Ada hasil identifikasi keluhan. Ada analisis. Ada tindak lanjut

ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut

Ada SK memuat tentang kewajiban menulis secara lengkap dalam rekam

medis untuk mencegah pengulangan tidak perlu. Ada SOP layanan klinis yang
memuat dokter wajib diingatkan jika ada pengulangan yang tidak perlu

Ada SK. Ada SOP layanan klinis menjamin kesinambungan pelayanan

Pelaksanaan layanan sesuai SK dan SOP

Ada SK memuat tentang hak pasien untuk tidak melanjutkan pengobatan. Ada
SOP. Dilaksanakan pemberian informasi hak pasien untuk menolak
Ada SOP. Dilaksanakan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan

Ada SOP. Dilaksanakan pemberian informasi tentang tanggung jawab

konsekuensi keputusan

Ada SOP. Dilaksanakan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif

pelayanan dan pengobatan

Ada SK tentang jenis sedasi

ada SK tentang petugas yang berwenang

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada bukti monitoring status fisiologis pasien

Tercatat pada rekam medis pemberian anestesi lokal/sedasi dan teknik

pemberian anestesi lokal/sedasi

Tercatat pada rekam medis pelaksanaan kajian pra bedah

Ada SOP tindakan pembedahan. Berisi penyusunan rencana asuhan

pembedahan

ada SOP tindakan pembedahan. Berisi pemberian informasi kepada pasien

sebelum melakukan tindakan

Ada SOP informed concernt. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP tindakan pembedahan. Pelaksanaan sesuai SOP

ada catatan laporan operasi pada rekam medis

ada SOP tindakan pembedahan. Tidak dilakukan monitoring status fisiologis
pasien dan belum tercatat pada rekam medis

Ada SOP. Ada catatan pendidikan/penyuluhan pada rekam medis

Tidak ada Panduan penyuluhan pada pasien. Materi pendidikan/penyuluhan

tercatat pada rekam medis

Tidak ada Panduan penyuluhan pada pasien. Ada media penyuluhan. tercatat
pada rekam medis

Ada catatan pendidikan/penyuluhan pada rekam medis. Tidak ada hasil

evaluasi

Ada SOP. Makanan tersedia secara reguler.

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP.

Ada SOP. Pelaksanaan SOP berdasarkan penyusunan rencana asuhan gizi.

Ada variasi pilihan makanan.

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP.

ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP.

ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP.

 ada jadwal. Ada catatan pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas rawat inap/home care

Ada SOP asuhan gizi. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP asuhan gizi. Ada komunikasi dan koordinasi antar petugas

Ada monitoring respons pasien

Ada pencatatan respons pasien dalam rekam medis

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP.

Ada SK.

Ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut. Pelaksanaan sesuai kriteria.

Tidak ada bukti umpan balik dari sarana lain. Ada SOP tindak lanjut umpan
balik. Pelaksanaan belum sesuai SOP.

Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP.

Ada SOP pemulangan pasien. Ada SOP rujukan.

Ada bukti bahwa pasien/keluarga memahami informasi yang diberikan.

Ada SOP. Tidak ada bukti evaluasi. Tidak ada tindak lanjut.
 Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pasien/keluarga tidak diberi informasi alternatif sarana rujukan.

Pasien/keluarga tidak diberi peluang untuk memilih

Ada SOP. Ada kriteria rujukan. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Ada form persetujuan rujukan. Pelaksanaan sesuai SOP

Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

Sosialisasi ulang hak dan kewajiban pasien

Evaluasi pelaksanaan SOP

Laksanakan pelatihan untuk petugas agar sesuai dengan kompetensi

Kajian sosial agar dituliskan dalam rekam medis

Evaluasi kelengkapan pencatatan rekam medis

Evaluasi kelengkapan pencatatan rekam medis

Evaluasi kelengkapan pencatatan rekam medis

Buat jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana

Evaluasi pelaksanaan pelayanan terpadu

Lakukan evaluasi layanan klinis dan bikin rekam implementasinya

Lakukan evaluasi layanan klinis dan bikin rekam implementasinya serta tindaklanjuti

Lakukan evaluasi layanan klinis dan bikin rekam implementasinya serta tindaklanjuti
Catat pada rekam medis proses penyusunan rencana layanan yang melibatkan pasien

Rencana layanan catat pada semua rekam medis

Susun rencana layanan dengan mempertimbangkan kebutuhan

biologis,psikologis,sosial,spiritual,tata nilai budaya

Catat juga pada rekam medis walaupun sudah mencatat pada buku bantu

Susun rencana layanan dengan tahapan waktu yang jelas dan catat pada rekam medis

Catat semua rencana layanan pada rekam medis

Lakukan identifikasi risiko pada pasien dan catat pada rekam medis

Catat pada rekam medis tentang informasi yang diberikan

Dokumentasikan semua rencana layanan terpadu pada rekam medis

Perbaiki SOP. Semua petugas layanan klinis mencatat pada rekam medis pendidikan/penyuluhan
yang diberikan pada pasien
Buat rekam implementasi dari pelaksanaan SOP dan tindak lanjuti hasil evaluasi tersebut

Evaluasi pelaksanaan SOP

Evaluasi pelaksanaan SOP

Evaluasi kelengkapan penulisan rekam medis

Evaluasi kelengkapan penulisan rekam medis

Evaluasi kelengkapan penulisan rekam medis

Evaluasi kelengkapan penulisan rekam medis

Tulis kajian pra bedah pada rekam medis

Perbaiki langkah SOP agar memuat tentang penyusunan rencana asuhan pembedahan

Tulis catatan laporan operasi pada rekam medis

Lakukan monitoring status fisiologis pasien dan catat pada rekam medis

Buat Panduan penyuluhan pada pasien

Buat Panduan penyuluhan pada pasien

Lakukan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi

Evaluasi pelaksanaan SOP

Evaluasi pelaksanaan SOP

Buat rekam implementasi bahwa pasien/keluarga memahami informasi yang diberikan

Lakukan evaluasi pelaksanaan SOP dan tindaklanjuti

Perbaiki langkah-langkah SOP agar memuat pasien/keluarga diberi informasi alternatif sarana
rujukan dan diberi peluang untuk memilih
 BAB.VIII. Ma

Puskesmas : Payangan
Kab./Kota : Kabupaten Gianyar
Tanggal : 26 - 30 April 2017
Surveior : dr. A. A. Dewi D. Kepakisan, M.K.M

KRITERIA 8.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung
diri bagi petugas laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan
reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik
harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat

Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur

tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk obat-
obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan
obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan
tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil
tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur, dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja

EP 2 2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten
dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
tentang harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk
validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode
EP 2 klasifikasi
2. Terdapatdiagnosis dankode
standarisasi terminologi
lain yang konsisten dan sistematis
klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 2 akses
2. petugas
Akses terhadap
petugas informasi
terhadap informasi
medisdibutuhkan dilaksanakan sesuai
yang
dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam
EP 2 medis
2. bagipengkodean,
Sistem setiap pasienpenyimpanan,
dengan
metoda identifikasi yang
dan dokumentasi memudahkan baku
petugas untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur
EP 5 inspeksi, pemantauan,
5. Inspeksi, pemeliharaan
pemantauan,
dan perbaikan dan perbaikan alat
pemeliharaan,
dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk
EP 2 menjamin
2. lingkungan
Ditetapkan fisik yang aman
petugas yang
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang
aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
untuk memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-

alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol
EP 4 peralatan,
4. testing, dantersebut
Hasil pemantauan perawatan
secara rutin
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan pelayanan
yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
EP 2 kesehatan
2. yang
Dilakukan memberikan
analisis dan tindak lanjut
pelayanan
terhadap hasil evaluasi berkala
klinis secara
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis berperan
aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai
EP 2 peluang pendidikan
2. Ada dukungan dan
dari pelatihan bagi
manajemen
tenaga kesehatan
Puskesmas yang memberikan
bagi tenaga kesehatan
pelayanan
untuk klinis
memanfaatkan peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK. Tersedia dokumen eksternal Panduan Pemeriksaan

Laboratorium sebagai acuan

Ada pola ketenagaan. Ada persyaratan kompetensi. Ada ketentuan

jam buka pelayanan. Tersedia pelayanan lab. Petugas sesuai
kompetensi.

Ada persyaratan kompetensi. Persyaratan kompetensi terpenuhi

Ada persyaratan kompetensi. Pelaksanaan interpretasi dilakukan

oleh petugas laboratorium

Ada kebijakan. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Ada hasil pemantauan. Ada tindak lanjut pemantauan

Ada SOP. ada hasil evaluasi. Belum ada tindak lanjut hasil evaluasi

Ada SK. Ada SOP. Tersedia pemeriksaan di luar jam kerja melalui
MoU dengan pihak ketiga
 Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP. Ada pemantauan terhadap

pelaksanaan SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SK. Tercatat waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium

Ada SOP. Ada hasil pemantauan

Ada hasil pemantauan pelaporan. Dilaporkan tepat waktu

Ada SOP namun pada langkah-langkah tidak menetapkan

bagaimana pelaporannya dan bagaimana menetapkannya. Tercatat
pada rekam medis.

Ada SOP namun pada langkah-langkah tidak menetapkan

bagaimana pelaporannya dan bagaimana menetapkannya.
 Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP. Tercatat pada rekam
medis.

Tidak ditetapkan pada prosedur hasil laboratorium kritis apa saja

yang dcatat pada rekam medis

Ada SOP. Tidak ada hasil monitoring. Tidak ada tindak lanjut
monitoring. Tidak ada pertemuan membahas monitoring
pelaksanaan layanan

Ada SK

Ada SK. Ada batas buffer stock. Reagen tersedia tidak kurang dari
batas buffer stock

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Tidak ada panduan tertulis. Tidak ada bukti evaluasi. Tidak ada
tindak lanjut

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SK

Ada form. Laporan hasiil tercatat pada form

Ada form. Laporan hasiil tercatat pada form

 Ada SOP. Tidak ada hasil evaluasi. Tidak ada tindak lanjut

Ada SK. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Tidak dilaksanakan kalibrasi dan validasi pada

seluruh/sebagian alat

Tidak ada bukti pelaksanaan

Ada SOP. Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan

Ada SK. Ada hasil PME

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Ada bukti pelaksanaan PMI. Ada bukti pelaksanaan PME

Ada kerangka acuan program tapi tidak mencakup 5 program

seperti yang tercantum dalam Pokok Pikiran. Ada bukti
pelaksanaan program untuk di area laboratorium

Ada kerangka acuan program tapi tidak masuk dalam program

keselamatan pasien Puskesmas. Tidak ada Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
 Ada SOP. Tidak ada bukti pelaporan

Ada SK. Ada SOP

Ada SOP. Ada bukti pelaksanaan manajemen risiko berupa

identifikasi, analisis risiko, dan tindaklajut risiko

Ada SOP. Ada bukti pelaksanaan program.

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP. Ada bukti pelaksanaan.

Ada SOP. Ada metode

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP.

Ada SK

Ada SK. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai kebijakan dan prosedur

Ada SK.

Ada formularium obat

Ada SOP. Ada hasil evaluasi. Ada tindak lanjut

 Ada SOP. Ada hasil evaluasi. Ada tindak lanjut

Ada SK. Petugas sesuai persyaratan

Ada SK. Petugas sesuai persyaratan

Ada SK. SK belum dilaksanakan

Ada SK. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan prosedur sesuai FEFO dan FIFO. Tercatat

pada kartu stok/kendali

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota

namun tidak teratur

Ada SK. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SK. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP.

Ada kebijakan. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP. Tersedia

dokumen eksternal Pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika sebagai acuan

Ada SOP
 Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP

Ada SK. Ada SOP.

Ada SK. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Efek samping obat didokumentasikan pada rekam medis

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP. Tercatat kejadian ESO pada

rekam medis. Ada bukti ESO ditindaklanjuti
 Ada SOP

Ada pelaporan. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SK

Ada pelaporan. Tidak ada bukti perbaikan karena tidak ada kasus.

Ada SK. Ada SOP. Ada daftar obat emergensi di unit layanan.
Tersedia obat emergensi di unit layanan

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Ada hasil monitoring. Ada tindak lanjut

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

 Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Tidak melaksanakan pelayanan radiologi/radiodiagnostik

Ada SK. Ada dokumen eksternal Klasifikasi diagnosis sebagai acuan

Ada Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi di

Puskesmas. Ada dokumen eksternal Klasifikasi diagnosis sebagai
acuan

Ada pembakuan singkatan yang digunakan. Ada dokumen eksternal

Standar Pelayanan Rekam Medis sebagai acuan

Ada SK. Ada SOP

Pelaksanaan akses rekam medis sesuai tugas dan tanggung jawab

Pelaksanaan akses rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur

Pertimbangan pemberian hak akses sesuai tingkat keamanan dan

kerahasiaan

Ada SK. Pelaksanaan sesuai SK

Ada SK. Pelaksanaan sesuai SK

 Ada SK. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai kebijakan dan prosedur

Ada SK. Isi rekam medis sesuai SK.

Ada SOP. Ada bukti pelaksanaan penilaian berupa hasil penilaian

dan tindaklanjut namun pada telusur rekam medis masih
ditemukan rekam medis yang belum lengkap terisi

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Ada jadwal pelaksanaan. Ada bukti pelaksanaan

ada SOP. Tidak ada bukti pemantauan. Tidak ada tindak lanjut.

Ada SOP. Tersedia APAR. Ada pelatihan penggunaan APAR. Ada

pelatihan/simulasi penanggulangan kebakaran

Ada SK. Ada SOP.

Pelaksanaan belum sesuai SOP

Ada sebagian dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan

Ada SK. Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP

 Ada SK. Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP. Tidak ada bukti

pemantauan. Tidak ada tindaklanjut

Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP. Tidak ada bukti

pemantauan. Tidak ada tindaklanjut

Ada rencana program namun tidak lengkap

Ada SK

Rencana program belum memuat perencanaan, pelaksanaan,

pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Tidak ada bukti pelaksanaan program. Tidak ada evaluasi. Tidak ada
tindak lanjut

Ada SK. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP.

Ada SOP. Ada SK Petugas. Tidak ada bukti pelaksanaan

pemantauan secara berkala. Tidak ada tindak lanjut
 Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP.

Ada daftar inventaris

Ada SK

Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP

Ada dokumentasi hasil pemantauan

Ada SOP. Pelaksanaan belum sesuai SOP

Ada pola ketenagaan. Ada persyaratan kompetensi. Ada

penghitungan pola ketenagaan

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP

Ada SOP. Ada Tim Kredensial. Tidak ada bukti sertifikasi dan lisensi

Ada SOP. Ada bukti pelaksanaan peningkatan kompetensi. Tidak

ada bukti pelaksanaan pemetaan kompetensi. Tidak ada bukti
rencana peningkatan kompetensi

Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP. Ada hasil evaluasi. Ada tindak
lanjut
Ada bukti analisis. Tidak ada bukti tindak lanjut
 Ada SK. Ada bukti keterlibatan petugas pemberi layanan klinis

Tidak ada bukti penyediaan informasi

Ada dukungan manajemen

Ada SOP. Ada bukti pelaksanaan evaluasi

Ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Ada uraian tugas

Ada SK. Ada bukti pemberian kewenangan

Tidak ada penilaian oleh Tim Kredensial. Tidak ada bukti penilaian
Ada SOP. Ada bukti evaluasi. Belum ada tindak lanjut
Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

Tindaklanjuti hasil evaluasi

Diusulkan agar analis lab jaga on call di luar jam kerja

Perbaiki langkah-langkah SOP

Perbaiki langkah-langkah SOP

 Perbaiki langkah-langkah SOP. Evaluasi pelaksanaan SOP

Perbaiki langkah-langkah SOP

Perbaiki SOP. Monitoring pelaksanaan SOP. Lakukan pertemuan untuk membahas hasil monitoring dan tindaklanjuti hasil
pertemuan

Buat panduan. Lakukan evaluasi terhadap reagensia dan tindaklanjuti hasil evaluasi
 Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai dan tindaklanjuti hasil evaluasi

Buat permohonan ke Diskes Kab Gianyar agar alat-alat yang dimiliki dilakukan kalibrasi

Buat permohonan ke Diskes Kab Gianyar agar alat-alat yang dimiliki dilakukan kalibrasi

Dokumentasikan pelaksanaan perbaikan

Evaluasi perencanaan dan pelaksanaan program agar memuat juga area lain yang mendapat pelayanan laboratorium

Evaluasi perencanaan dan pelaksanaan program agar memuat juga area lain yang mendapat pelayanan laboratorium serta
agar menjadi bagian dari program keselamatan pasien di Puskesmas
Evaluasi pelaksanaan program walaupun baru berjalan 3 bulan
 Laksanakan pelatihan bagi petugas yang belum memenuhi persyaratan

buat permohonan kepada Diskes Kab Gianyar untuk dilaksanakan pengawasan penggunaan/pengelolaan obat secara teratur
Evaluasi pelaksanaan SOP

Evaluasi pelaksanaan SOP

 Evaluasi pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Laksanakan pemantauan dan tindaklanjuti hasil pemantauan

Dokumenttasikan seluruh pelaksanaan pengelolaan sarana,prasarana,dan alat, evaluasi pelaksanaannya dan tindaklanjuti
hasil evaluasi

Evaluasi pelaksanaan SOP

 Evaluasi pelaksanaan SOP

Evaluasi pelaksanaan SOP,tindaklanjuti

Evaluasi pelaksanaan SOP,tindaklanjuti

Evaluasi rencana program

Evaluasi rencana program

Buat rencana program sesuai dengan Pokok Pikiran,laksanakan,monitoring,evaluasi dan tindaklanjuti hasil evaluasi

Catat bukti pemantauan,evaluasi dan tindaklanjuti hasil evaluasi

Laksanakan sesuai SOP (terutama untuk alat pembuat oksigen dan USG)

Evaluasi pelaksanaan SOP

Evaluasi pelaksanaan SOP

Lakukan kredensialing dan dokumentasikan

Buat pemetaan dan rencana peningkatan kompetensi

Tindaklanjuti hasil analisis

Laksanakan penilaian oleh Tim Kredensial terkait dengan pemberian kewenangan khusus
Tindaklanjuti hasil evaluasi pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Payangan
Kab./Kota : Kabupaten Gianyar
Tanggal : 26 - 30 April 2017
Surveior : dr. A. A. Dewi D. Kepakisan, M.K.M

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran
yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
EP 2 layanan klinis sasaran-sasaran
2. Ditetapkan yang telah disepakati bersama
keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2 pasien
2. Datadikumpulkan
mutu layanansecara
klinis periodik
dan keselamatan
pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
EP 3 klinis
3. Adadan keselamatan
kejelasan uraianpasien yangtanggung
tugas dan berfungsi
dengantim
jawab baik
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
EP 2 keselamatan
2. Dilakukandikumpulkan secara teratur
analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 2 pelaksanaan
2. Dilakukankegiatan
evaluasi peningkatan mutu
terhadap hasil penilaian
layanan klinis dan keselamatan pasien
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
EP 3 mutu layananevaluasi
3. Dilakukan klinis dan keselamatan
terhadap pasien
pelaksanaan
disosialisasikan
sosialisasi dan komunikasi tersebut kepada
dan dikomunikasikan
semua petugas kesehatan yang memberikan
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
pelayanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
selamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK. Semua tenaga klinis akif terlibat

Ada pemilihan dan penetapan indikator mutu klinis

namun belum berdasar ketersediaan sumber daya dan
standar pencapaian

Ada hasil pengumpulan data. Ada bukti analisis. Ada

pelaporan berkala

Ada bukti monitoring. Ada bukti evaluasi. Ada bukti

analisis. Tidak ada bukti tindaklanjut

Ada bukti identifikasi. Tidak ada dokumentasi kasus

KTD,KTC,KPC,KNC. Tidak ada pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC

Ada SK. Ada SOP

Tidak ada bukti analisis. Tidak ada tindak lanjut

Ada SK. Ada Panduan Manajemen Risiko Klinis namun

perlu diperbaiki. Ada bukti identifikasi risiko. Ada
analisis. Ada tindak lanjut pada sebagian rencana

Ada bukti analisis. Ada upaya meminimalkan risiko

Ada kerangka acuan. Ada perencanaan program. Ada

bukti pelaksanaan. Tidak ada tindak lanjut
 Ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku. Ada tindak
lanjut. Tidak ada dokumen eksternal Pedoman
pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan mutu klinis
sebagai acuan

Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan

sebagian dalam pelayanan klinis

Ada SK. Ada SOP. Tenaga klinis terlibat dalam

penyusunan indikator.

Ada rencana. Rencana belum memuat alokasi dan

ketersediaan sumber daya

Ada kerangka acuan. Ada sebagian bukti pelaksanaan

penyusunan. Ada bukti evaluasi. Belum ada tindak
lanjut

Ada rencana. Ada sebagian bukti pelaksanaan. Ada

bukti monitoring. Ada bukti evaluasi. Belum ada tindak
lanjut

Ada bukti identifikasi proses prioritas. Ada kriteria. Ada

proses identifikasi. Yang terlibat adalah Tim Mutu

Ada dokumentasi penggalangan komitmen. Ada

dokumentasi pelaksanaan sosialisasi. Sosialisasi belum
dilaksanakan secara periodik

Petugas pemberi layanan klinis memahami pentingnya

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Ada bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dan tenaga

klinis dalam menetapkan prioritas
 Ada rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas
namun perlu diperbaiki. Ada bukti keterlibatan Kepala
Puskesmas dan tenaga klinis dalam penyusunan
rencana

Ada rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas.

Pelaksanaan belum sesuai rencana. Belum ada bukti
monitoring.

Belum ada bukti evaluasi. Belum ada tindak lanjut

Ada SK. Ada SOP. Pelaksanaan sesuai SOP. Belum ada

bukti monitoring. Belum ada tindak lanjut

Ada SOP layanan klinis. Ada dokumen eksternal sebagai

acuan. Tidak ada laporan pembahasan SOP

Ada SK. Ada dokumen eksternal yang menjadi acuan

Ada SOP. Belum semua pihak memahami SOP

Ada dokumen SOP. Proses penyusunan SOP belum

sesuai dengan SOP penyusunan standar

Ada SK. Ada bukti penetapan indikator disusun bersama

Ada SK. Ada bukti penetapan indikator disusun bersama

Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis. Pengukuran

mencakup aspek Pokok Pikiran. Ada bukti monitoring.
Tidak ada bukti tindak lanjut. Tidak semua dokumen
eksternal ini menjadi acuan yaitu Pedoman
Pemeriksaan fisik diagnostik, Pedoman Pemeriksaan
Penunjang Medik, Pedoman Pengobatan dasar,
Pedoman Pengobatan Rasional, Pedoman PI/UP

Ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien.

Pengukuran mencakup Pokok Pikiran. Ada bukti
monitoring. Tidak ada tindak lanjut

Ada penetapan target. Ada bukti pelaksanaan proses

penetapan target
 Ada penetapan target. Penetapan target belum
berdasarkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan serupa, dan
sumber daya yang dimiliki

Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan

target

Ada bukti pengumpulan data secara periodik. Proses

pengumpulan data sesuai SOP
Ada bukti dokumentasi pengumpulan data.

Ada bukti analisis. Belum ada penetapan strategi. Belum

ada penyusunan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Ada SK semua pihak. Memuat uraian tugas masing-

masing
Ada SK Tim PMKP dengan uraian tugasnya. Ada
program kerja tim. Program kerja dilaksanakan
Ada uraian tugas tim. Tim memahami uraian tugasnya

Ada program kerja tim. Ada rencana/KAK. Ada bukti

pelaksanaan program kerja. Ada bukti monitoring.
Belum ada evaluasi.

Ada laporan hasil monitoring. Disusun secara periodik

tiap bulan
Ada hasil analisis. Ada kesimpulan. Tidak ada
rekomendasi hasil monitoring

Belum dilakukan analisis penyebab masalah.

Belum ada rencana program perbaikan mutu. Belum

ada bukti proses penyusunan program

Belum ada rencana program perbaikan mutu. Rencana

disusun dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan dan ketersediaan sumber daya.
 Ada SK Pelaksana

Ada SK Pemantau

Tidak ada bukti pelaksanaan. Tidak ada bukti

monitoring. Tidak ada bukti analisis. Tidak ada tindak
lanjut

Ada bukti pencatatan

Ada sebagian bukti evaluasi

Tidak ada bukti tindak lanjut. Tidak ada bukti perubahan

prosedur

Ada dokumentasi sebagian upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

Ada SK. Ada SOP.

Ada laporan kegiatan. Ada laporan pemantauan. Ada

evaluasi kegiatan. Tidak ada sosialisasi hasil kegiatan
Tidak ada evaluasi sosialisasi. Tidak ada tindak lanjut

ada laporan kegiatan ke Dinkes Kab/Kota

 REKOMENDASI

Evaluasi penetapan indikator mutu klinis. Penetapan agar sesuai dengan ketersediaan sumber daya dan
standar pencapaian

Laksanakan rencana tindak lanjut dan buat rekam implementasinya

Evaluasi pelaksanaan identifikasi KTD,KTC,KPC,KNC

Evaluasi pelaksanaan identifikasi KTD,KTC,KPC,KNC

Perbaiki Panduan Manajemen Risiko. Buat rekam implementasi dari rencana tindak lanjut yang sudah
dibuat (misal surat permohonan pengadaan barang/jasa ke Diskes, rekomendasi dari Tim Mutu ke Ka
PKM)

Buat rekam implementasi dari rencana tindak lanjut yang sudah dibuat (misal surat permohonan
pengadaan barang/jasa ke Diskes, rekomendasi dari Tim Mutu ke Ka PKM)

Evaluasi pelaksanaan dan tindaklanjuti hasil evaluasi

Jadikan dokumen eksternal Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan sebagai acuan

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien di semua unit

Evaluasi penyusunan Rencana perbaikan mutu

Evaluasi penyusunan Rencana perbaikan mutu, buat rekam implementasinya. Tindak lanjuti hasil
evaluasi

Evaluasi penyusunan Rencana perbaikan mutu, buat rekam implementasinya. Tindak lanjuti hasil
evaluasi

Laksanakan sosialisasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara periodik
Evaluasi rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas

Evaluasi rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas. Laksanakan sesuai rencana dan monitoring
pelaksanaannya

Laksanakan evaluasi dan tindaklanjuti hasil evaluasi

Laksanakan monitoring pelaksanaan SOP layanan klinis dan tindaklanjuti hasil monitoring

Laksanakan pembahasan SOP dan laporkan

Sosialisasi ulang SOP penyusunan standar/layanan klinis

Evaluasi pelaksanaan SOP penyusunan standar/layanan klinis

Laksanakan tindak lanjut dari hasil monitoring pengukuran mutu layanan klinis. Evaluasi dokumen
eksternal yang dijadikan acuan dan buatkan SK pemberlakuan pedoman tersebut

Tindaklanjuti hasil monitoring pengukuran keselamatan pasien

Evaluasi pelaksanaan penetapan target agar berdasarkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan serupa dan sumber daya yang dimiliki

Tetapkan strategi berdasar hasil analisis dan susun rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Laksanakan evaluasi pelaksanaan program kerja PMKP

Buat rekomendasi hasil monitoring

Lakukan analisis penyebab masalah

Buat rencanaprogram perbaikan mutu berdasar hasil analisis penyebab masalah dan dokumentasikan
proses penyusunannya

Buat rencana program perbaikan mutu dengan mempertimbangkan keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya
Laksanakan,monitoring,analisis dan tindaklanjuti. Dokumentasikan

Evaluasi pelaksanaan penilaian indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Buat rekam implementasi tindak lanjut

Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Lakukan sosialisasi kegiatan

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) #NAME? #NAME?

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

2 (KMP) #NAME? #NAME?

3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) #NAME? #NAME?

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran

4 #NAME? #NAME?
(UKMBS)

5 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya #NAME? #NAME?

Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

6 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat #NAME? #NAME?

(SKM).

7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). #NAME? #NAME?

8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). #NAME? #NAME?

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan

9 #NAME? #NAME?
Pasien (PMPK).

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #NAME? #NAME?

CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas Payangan
Kab./Kota Kabupaten Gianyar
Tanggal 26 - 30 April 2017
Surveior ;
1. Apris L. Isu, SKM. M.Kes
2. Tuti Herawati, S.SiT. MPH
3. dr. A. A. Dewi D. Kepakisan, MKM
AB

ul otomatis.

CAPAIAN

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?