LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : ..................................
KELAS : ...................................
PUSKESMAS : ...................................
JUMLAH SISWA : ...................................
KABUPATEN : ...................................
TAHUN : 2015
Jumlah obat jmlh obat yg
OBAT sisa
yg diterima digunakan

ALBENDAZOLE 400 mg

Usia Pemberian Obat Alasan tdk di

NO Nama Siswa berikan/Men
Laki-Laki Perempuan Ya Tidak Menolak olak

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blega

H.SUDIYO S.Kep.NS
NIP: 196609 10 198703 1008
OLAH

Kejadian
ikutan
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI
POSYANDU/PAUD : .......................
JUMLAH ANAK : ............................
PUSKESMAS : ...............................
KABUPATEN: ...................................
TAHUN : 2015
Jumlah obat jmlh obat yg
OBAT sisa
yg diterima digunakan

ALBENDAZOLE 400 mg

Usia Pemberian Obat Alasan tdk di

NO Nama Anak Usia Dini beri/Menola
Laki-Laki Perempuan Ya Tidak Menolak k

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33
34

35

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blega

H.SUDIYO S.Kep.NS
NIP: 196609 10 198703 1008
DINI

Kejadian
ikutan
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI
PUSKESMAS : BLEGA
KABUPATEN : BANGKALAN
TAHUN : 2016

Jumlah obat jmlh obat yg

OBAT sisa
yg diterima digunakan

ALBENDAZOLE 400 mg 12,000 11,133 867

Posyandu SD / MI Sasaran Jumlah Sasaran yang mendapat Obat cacing

12 - 23 bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun 12 - 23 bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahu

NO Nama Desa
Posyandu Jumlah SD/MI yang Jumlah Jumlah Total
jumlah Total yang dapat total dapat Obat Total Sasaran yang
Obat Cacing SD / MI Cacing Sasaran dapat Obat

Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total

1 Karang Panasan 2 2 3 2 396 20 11 9 62 31 31 314 142 172 378 17 9 8 55 27 28 306

2 Blega oloh 2 2 3 2 332 12 5 6 75 37 38 245 128 117 321 10 4 6 71 36 35 240
3 Lombang Laok 4 4 4 3 521 34 18 16 110 55 55 377 181 196 497 32 17 15 99 52 47 366
4 Rosep 3 3 3 3 453 35 18 17 115 57 58 303 143 160 429 30 16 14 103 52 51 296
5 Gigir 4 4 6 5 601 41 21 20 132 66 66 428 180 248 566 37 19 18 113 59 54 416
6 Lombang dajah 5 5 5 5 892 75 39 36 239 121 118 578 332 246 873 71 36 35 225 119 106 577
7 alas rajah 4 4 5 4 839 75 39 36 239 121 118 525 253 272 749 68 36 32 225 116 109 456
8 penjalinan 3 3 4 2 351 20 10 10 64 32 32 267 131 136 315 13 7 6 48 21 27 254
9 koolan 1 1 2 1 292 14 7 7 44 21 23 234 113 121 264 9 6 3 35 15 20 220
10 gedungan 3 3 2 2 260 20 10 10 66 33 33 174 89 85 224 18 10 8 62 32 30 144
11 Bates 4 4 3 3 612 60 31 29 190 97 93 362 164 198 558 26 13 13 176 87 89 356
12 kajjan 3 3 4 3 615 49 25 24 157 79 78 409 197 212 574 47 24 23 137 68 69 390
13 nyormanis 3 3 3 3 539 48 25 23 155 78 77 336 160 176 511 46 25 21 131 56 75 334
14 k.nangkah 4 4 3 3 972 31 20 19 124 62 62 817 401 416 942 32 20 12 98 58 40 812
15 karpote 4 4 5 3 662 46 24 22 148 75 73 468 229 239 640 42 23 19 148 75 73 450
16 Blega 7 7 5 5 1439 111 58 53 352 178 174 976 487 489 1412 107 57 50 338 178 160 967
17 K.Gayam 4 4 4 3 892 53 27 26 169 84 85 670 328 342 843 50 26 24 143 76 67 650
18 kampao 2 2 3 3 418 25 13 12 85 42 43 308 154 154 390 24 13 11 85 42 43 281
19 lomaer 4 4 4 3 683 44 23 21 142 71 71 497 242 255 647 42 22 20 125 71 54 480
66 66 71 58 11769 813 424 396 2668 1340 1328 8288 4054 4234 11133 721 383 338 2417 1240 1177 7995

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Blega Tanda Tangan penanggung Jawab Kegiatan

H.SUDIYO S.Kep.Ns H. ARIF HIDAYAT S.Kep.NS

NIP: 196609 10 198703 1008 NIP 19600616 198212 1002
SI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

Jumlah Sasaran yang mendapat Obat cacing

7 - 12 Tahun Cakupan
pemberia
n Obat
cacing (%)

L P

140 166 95.5

119 121 96.7
181 185 95.4
136 160 94.7
183 233 94.2
331 246 97.9
203 253 89.3
119 135 89.7
94 126 90.4
57 87 86.2
158 198 91.2
175 215 93.3
158 176 94.8
398 414 96.9
215 235 96.7
480 487 98.1
 313 337 94.5
130 151 93.3
223 257 94.7
3813 4182 94.6

Tanda Tangan penanggung Jawab Kegiatan

H. ARIF HIDAYAT S.Kep.NS

 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK SEKOLAH ( SD/MI )
PUSKESMAS : ...............................
KABUPATEN: ...................................
TAHUN : 2015
Jumlah obat jmlh obat yg
OBAT sisa
yg diterima digunakan

ALBENDAZOLE 400 mg 13000 BUTIR BUTIR BUTIR

Posyandu SD / MI Sasaran Jumlah Sasaran yang mendapat Obat cacing

12 - 23 bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Jumlah 12 - 23 bulan 2 - 6 Tahun

NO Nama Desa Total
Posyandu yang Jumlah SD/MI yang Jumlah
jumlah Sasaran
dapat Obat total SD / dapat Obat Total
Total yang
Cacing MI Cacing Sasaran dapat
Obat
Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P

10
Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Blega Tanda Tangan penanggung Jawa

H.SUDIYO S.Kep.NS ...................................................

NIP: 196609 10 198703 1008
T CACING PADA ANAK SEKOLAH ( SD/MI )

Jumlah Sasaran yang mendapat Obat cacing

Cakup
an
7 - 12 Tahun pemb
erian
Obat
cacing
(%)
Total L P
Tanda Tangan penanggung Jawab Kegiatan

.................................................................