Formulir Pelaporan Pemberian Obat Caning di Posyandu/Paud

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/ PAUD :
JUMLAH ANAK :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

OBAT Jumlah obat yang Jumlah Obat yang Sisa

diterima digunakan
Albendazole 400 mg

Usia Pemberian Obat Alasan Tidak Kejadian

No Nama Anak Usia Dini
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak diberi/ Menolak Ikutan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Jumlah

Mengetahui :
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing di Sekolah

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/ MI :
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :
KABUBAPETN :
TAHUN :

OBAT Jumlah obat yang Jumlah Obat yang Sisa

diterima digunakan
Albendazole 400 mg

Usia Pemberian Obat Alasan Tidak Kejadian

No NAMA SISWA diberi/
Laki-laki Perempuan Ya Tidak Menolak Ikutan
Menolak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Jumlah

Mengetahui :
Kepala Sekolah
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESMAS : KEMANGKON
KABUPATEN : PURBALINGGA
TAHUN : 2015

OBAT Jumlah obat yang diterima Jumlah Obat yang Digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 11340 8819 2521

POSYANDU SD/ MI SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

Cakupan
12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Pemberi
No NAMA DESA Jumlah Posyandu Jumlah SD/MI yang Jumlah an Obat
Jumlah
Total Yang Dapat Total dapat Obat Total Total Cacing %
Posyandu Obat Cacing SD/MI Cacing Sasaran Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P

1 Kedungbenda 6 6 4 4 635 46 20 26 122 83 39 467 258 209 635 46 20 26 122 83 39 467 258 209 100%
2 Bokol 5 5 2 2 328 27 14 13 70 36 34 231 137 95 328 27 14 13 70 36 34 231 137 95 100%
3 Pelumutan 5 5 3 3 501 31 18 13 132 95 37 338 174 164 501 31 18 13 132 95 37 338 174 164 100%
4 Majatengah 7 7 3 3 515 46 30 16 124 80 44 345 178 167 515 46 30 16 124 80 44 345 178 167 100%
5 Kedunglegok 6 6 3 3 568 56 32 24 190 119 71 322 172 150 568 56 32 24 190 119 71 322 172 150 100%
6 Kemangkon 5 5 4 4 680 96 45 51 133 58 75 451 222 229 680 96 45 51 133 58 75 451 222 229 100%
7 Panican 6 6 3 3 731 74 52 22 202 102 100 455 237 218 731 74 52 22 202 102 100 455 237 218 100%
8 Bakulan 3 3 1 1 226 19 8 11 65 29 36 142 72 70 226 19 8 11 65 29 36 142 72 70 100%
9 Karangkemiri 5 5 1 1 257 29 19 10 81 43 40 147 76 71 257 29 19 10 81 43 40 147 76 71 100%
10 Pegandekan 5 5 2 2 476 48 31 17 168 109 59 260 138 122 476 48 31 17 168 109 59 260 138 122 100%
11 Senon 4 4 5 5 667 43 28 14 157 99 58 467 236 231 667 43 28 14 157 99 58 467 236 231 100%
12 Sumilir 3 3 2 2 305 37 25 12 82 43 39 195 81 84 305 37 25 12 82 43 39 195 81 84 100%
13 Kalialang 3 3 2 2 255 18 10 8 53 29 24 184 88 96 255 18 10 8 53 29 24 184 88 96 100%
14 Karang Tengah 5 5 3 3 379 36 19 15 102 47 55 241 113 128 379 36 19 15 102 47 55 241 113 128 100%
15 Gambarsari 4 4 1 1 238 26 15 11 72 42 30 140 70 70 238 26 15 11 72 42 30 140 70 70 100%
16 Muntang 4 4 3 3 276 27 18 9 58 28 30 191 107 84 276 27 18 9 58 28 30 191 107 84 100%
17 Toyareka 5 5 3 3 730 71 49 22 163 72 91 496 237 259 730 71 49 22 163 72 91 496 237 259 100%
18 Jetis 4 4 2 2 469 43 20 23 137 88 49 289 153 136 469 43 20 23 137 88 49 289 153 136 100%
19 Majasem 3 3 3 3 583 53 33 20 146 79 67 384 212 172 583 53 33 20 146 79 67 384 212 172 100%
Jumlah 88 88 50 50 8819 826 486 337 2257 1281 978 5745 2961 2755 8819 826 486 337 2257 1281 978 5745 2961 2755 100%

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kemangkon Penanggungjawab Kegiatan

dr. RM Martanto Boediarto Yuni Astuti, AMK

NIP 197103312006041013 NIP 197706032014062001
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Puskesmas

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
PUSKESMAS : KEMANGKON
KABUPATEN : PURBALINGGA
TAHUN : 2015

OBAT Jumlah obat yang diterima Jumlah Obat yang Digunakan Sisa
Albendazole 400 mg 11340 8819 2521

POSYANDU SD/ MI SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

Cakupan
12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Pemberi
No NAMA DESA Jumlah Posyandu Jumlah SD/MI yang Jumlah an Obat
Jumlah
Total Yang Dapat Total dapat Obat Total Total Cacing %
Posyandu Obat Cacing SD/MI Cacing Sasaran Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P

1 Kedungbenda 6 6 4 4 767 55 24 31 245 126 119 467 158 209 760 54 23 31 241 125 116 465 257 208 0%
2 Bokol 5 5 2 2 336 27 15 12 74 36 38 235 133 102 334 27 15 12 73 36 37 234 132 102
3 Pelumutan 5 5 3 3 0 41 25 16 149 87 62 338 174 164 0 40 24 16 147 86 61 338 174 164
4 Majatengah 7 7 3 3 600 45 26 19 210 108 102 345 177 168 598 43 25 18 210 108 102 345 177 168
5 Kedunglegok 6 6 3 3 568 56 32 24 190 119 71 322 172 150 568 56 32 24 190 119 71 322 172 150 100%
6 Kemangkon 5 5 4 4 705 70 36 34 180 67 113 455 223 232 702 70 36 34 180 67 113 452 223 229
7 Panican 6 6 3 3 731 147 86 22 202 102 100 455 237 218 731 74 52 22 202 102 100 455 237 218 100%
8 Bakulan 3 3 1 1 226 19 8 11 65 29 36 142 72 70 226 19 8 11 65 29 36 142 72 70 100%
9 Karangkemiri 5 5 1 1 246 29 13 16 70 32 48 147 76 71 257 29 19 10 81 43 40 147 76 71 100%
10 Pegandekan 5 5 2 2 469 48 23 25 161 84 77 260 138 122 467 48 23 25 159 83 76 260 138 122
11 Senon 4 4 5 5 667 42 15 27 194 84 110 468 248 220 667 43 28 14 157 99 58 467 236 231 100%
12 Sumilir 3 3 2 2 305 37 25 12 73 34 39 196 91 105 305 37 25 12 82 43 39 195 81 84 100%
13 Kalialang 3 3 2 2 255 18 10 8 53 29 24 184 88 96 255 18 10 8 53 29 24 184 88 96 100%
14 Karang Tengah 5 5 3 3 379 36 19 15 102 47 55 241 113 128 379 36 19 15 102 47 55 241 113 128 100%
15 Gambarsari 4 4 1 1 255 35 16 19 80 34 46 140 70 70 238 26 15 11 72 42 30 140 70 70 100%
16 Muntang 4 4 3 3 276 27 18 9 58 28 30 191 107 84 276 27 18 9 58 28 30 191 107 84 100%
17 Toyareka 5 5 3 3 768 87 30 57 185 115 70 496 237 259 730 71 49 22 163 72 91 496 237 259 100%
18 Jetis 4 4 2 2 469 43 20 23 137 88 49 289 153 136 469 43 20 23 137 88 49 289 153 136 100%
19 Majasem 3 3 3 3 583 41 22 19 106 50 56 383 212 171 583 41 22 19 106 50 56 384 212 172 100%
Jumlah 88 88 50 50 8605 903 463 399 2534 1299 1245 5754 2879 2775 8545 802 463 336 2478 1296 1184 5747 2955 2762 100%

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kemangkon Penanggungjawab Kegiatan
dr. RM Martanto Boediarto Yuni Astuti, AMK
NIP 197103312006041013 NIP 197706032014062001
Formulir Pelaporan Pemberian Obat Cacing Tingkat Kabupaten

REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
KABUPATEN/ KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :

OBAT Jumlah Obat yang Diterima Jumlah Obat yang Digunakan Sisa
Albendazole 400 mg

POSYANDU SD/ MI SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

Cakupan
No DESA Posyandu Jumlah SD/MI yang Jumlah 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun 12-24 Bulan 2 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun Pemberia
Jumlah Yang Dapat Total dapat Obat Total Jumlah n Obat
Total Obat Cacing SD/MI Cacing Sasaran Total Cacing %
Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Mengetahui : Melaporkan
Kepala Dinas Kesehatan Penanggungjawab Kegiatan