MEDICATION

ERROR
 DEFINISI

Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1027/MENKES/SK/IX/2004.

Medication error adalah suatu kesalahan

dalam proses pengobatan yang masih
berada dalam pengawasan dan tanggung
jawab profesi kesehatan, pasien atau
konsumen, dan seharusnya dapat dicegah
 DIBAGI DALAM 4 TAHAP
YAITU :

1. tahap prescribing,
2. tahap transcribing,
3. tahap dispensing 
4 tahap administration 
 TAHAP PRESCRIBING

Medication error pada tahap

 prescribing adalah error yang terjadi
-pada tahap penulisan resep.
Terdiri dari :
- tidak tepat indikasi,
- tidak tepat pasien atau kontraindikasi,
-tidak tepat obat,
- tidak tepat dosis dan aturan pakai.
Kesalahan Penulisan Resep
• Tanggal,
• Dosis, rute pemberian,
• Frekuensi pemberian tak tertulis.
• Tulis nama obat dengan singkatan.
• Tulisan tak jelas, sebabkan salah baca nama obat dan nama
pasien (sound alike).
• Penulisan resep diwakilkan
TAHAP TRANSCRIBING

Pada tahap transcribing, error terjadi
pada saat pembacaan resep untuk proses
dispensing. 
Kesalahan disebabkan oleh tulisan
tangan yang buruk, singkatan, satuan
berat (mg/mcg), dan salah baca.
 TAHAP DISPENSING

Error pada tahap dispensing terjadi pada

saat penyiapan hingga penyerahan resep
oleh petugas apotek.
Kesalahan peracikan terjadi bila ada
perbedaan antara jumlah/kadar yang
dikehendaki dengan jumlah/kadar yang
disiapkan/diberikan. Penyimpangan tak boleh
lebih dari 10%.
 KESALAHAN PERACIKAN MELIPUTI:

- salah obat
- salah dosis
- salah kadar
- salah formulasi, dan
- obat kadaluarsa.
TAHAP ADMINISTRASI

Error pada tahap
 administration adalah error
 yang terjadi pada proses penggunaan obat.
Tahap ini dapat melibatkan petugas
apotek dan pasien atau keluarganya.
KESALAHAN PENGGUNAAN OBAT
(MEDICATION ERROR):

setiap kesalahan dalam proses/langkah penggunaan obat yang

timbulkan/tak timbulkan cidera.
 Efek buruk obat (adverse drug event):

cidera akibat kesalahan dalam proses penggunaan obat.

 Ceroboh (near miss): kesalahan penggunaan obat yang tak
timbulkan cidera.
 Salah comot (slip): salah emban tak sengaja. Misalnya, maksud
mau suntikan heparin, tetapi yang terambil adalah insulin
• Lupa (lapse): salah karena lupa.
• Keliru (mistake) salah karena kurang pengetahuan. Misal:
tak berikan amikasin intravena dosis tunggal, melainkan
dalam dosis terbagi atau infus berlanjut.
• Lalai (error of omission): tak sesuai rencana/permintaan.
• Berlebihan (error of comission): penggunaan obat lebih
banyak dari yang diperlukan. Misal: ciprofloxacin oral
diberikan 4 kali sehari
ciprofloxacin
 Contoh resep double terapi

Concor=Bisoprolol
 Contoh resep double terapi

Concor=Bisoprolol
Obat DM
 Contoh resep tidak lengkap

- Tidak ada no MR
- Tidak ada tgl lahir
- Tidak ada tertulis alergi

- Tidak ada tanda R/

- Tidak ada paraf dokter ?