MEDICATION ERROR

Oleh:

Kelompok 11 (Kelas A)
Vivi Resviana
Wahyu Safitri
Wahyuni Esa
Widya Putri
Yuliana Ristantia
 PENDAHULUAN

Kesalahan pengobatan yang terjadi didunia kesehatan :

• Dokter
• Salah mendiagnosa penyakit dari
Medical error seorang pasien.
• Dapat berpengaruh ke tahap
selanjutnya yakni tahap pengobatan.

• Farmasis
Pharmaceutica • Tahap produksi obat, pelayanan resep,
hingga obat telah diterima dan
l error dikonsumsi oleh pasien.
 DEFENISI

Kepmenkes Nomor
1027/MENKES/SK/IX/2004

• Medication error adalah

kejadian yang merugikan
pasien akibat pemakaian obat
selama dalam penanganan
tenaga kesehatan, yang
sebetulnya dapat dicegah.
DAMPAK

• Bersifat
berat • Rawat inap
reversible • kecacatan lebih lama
• kematian • Biaya perawatan
lebih besar

ringan akibat
 PENGGOLONGAN MEDICAL ERORR

kesalahan atau keterlambatan dalam menegakkan diagnosis, tidak

melakukan suatu pemeriksaan padahal ada indikasi untuk itu, penggunaan
Diagnostik uji/pemeriksaan atau terapi yang sudah tergolong usang atau tidak
dianjurkan lagi.

kesalahan (error) dalam memberikan obat, dosis terapi yang keliru, atau
Treatment melakukan terapi secara tidak tepat (bukan atas indikasi)

Dalam kategori ini termasuk tidak memberikan profilaksi untuk situasi

Preventive yang memerlukan profilaksi, dan pemantauan atau melakukan tindak lanjut
terapi secara tidak adekuat.

kegagalan dalam komunikasi, alat medik yang digunakan tidak memadai,

Lain-lain atau kesalahan akibat kegagalan sistem (system failure)

Sumber : Institute of Medicine. To err is human: building a safety health system. Washington, DC: National
Academy Press; 1999.
 TIPE-TIPE MEDICAL ERROR

error of
omission error of
commission

Sumber : Institute of Medicine. To err is human: building a safety health system. Washington, DC:
National Academy Press; 1999.
 ERROR OF OMISSION
Kesalahan dalam mendiagnosis,keterlambatan dalam
penanganan pasien atau tidak meresepkan obat untuk
indikasi yang tepat

Contoh : Melakukan apendiktomi tanpa disertai dengan

pemeriksaan patologi anatomi termasuk error of
omission yang sering terjadi
 ERROR OF COMMISSION
Meliputi kesalahan dalam memutuskan pilihan terapi,
memberikan obat yang salah, atau obat diberikan
melalui cara pemberian yang keliru.

contoh : kebiasaan untuk meresepkan antibiotika

pada penyakit-penyakit ringan (minor ailment) atau
memberikan obat per injeksi padahal pemberian
secara oral lebih aman termasuk dalam kategori
error of commission
FASE MEDICATION ERROR

Prescribing Errors

Transcription Errors

Administration Errors

Dispensing Errors
 PRESCRIBING ERRORS

Medication error pada fase prescribing adalah error yang

terjadi pada fase penulisan resep. Fase ini meliputi:

Kesalahan
Kesalahan
Kesalahan Kesalahan karena
karena
Kesalahan karena karena penggunaan
indikasi
resep yang tidak dosis tidak obat yang
tidak
diotorisasi benar tidak
diobati
diperlukan
 TRANSCRIPTION ERRORS

Pada fase transcribing, kesalahan terjadi pada saat pembacaan

resep untuk proses dispensing, antara lain salah membaca
resep karena tulisan yang tidak jelas. Salah dalam
menterjemahkan order pembuatan resep dan signature juga
dapat terjadi pada fase ini.
Jenis kesalahan obat yang termasuk transcription errors,
yaitu:

Kesalahan karena Kesalahan karena

Kesalahan karena
pemantauan yang ROM (Reaksi Obat
interaksi obat
keliru Merugikan)
 ADMINISTRATION ERROR

Jenis kesalahan obat yang termasuk administration errors yaitu:

Kesalahan Kesalahan
karena lalai Kesalahan karena teknik karena rute
memberikan pemberian yang keliru pemberian
obat tidak benar

Kesalahan rute
Kesalahan karena pemberian yang Kesalahan karena
Kesalahan karena
waktu pemberian keliru berbeda gagal menerima
tidak patuh
yang keliru dengan yang obat
ditulis
 DISPENSING ERROR

Kesalahan pada fase dispensing terjadi pada saat penyiapan

hingga penyerahan resep oleh petugas apotek. Jenis
kesalahan obat yang termasuk Dispensing errors yaitu :

Kesalahan
Kesalahan
Kesalahan karena
karena
karena bentuk pembuatan/peny
pemberian obat
sediaan iapan obat yang
yang rusak
keliru
FAKTOR PENYEBAB

Outcome dari mdical error sulit dibedakan dengan gejala

akibat penyakitnya sendiri.

Praktisi medis tidak mengenali adanya efek samping yang

terjadi akibat medical error.

Efek samping tidak terdeteksi

Beberapa efek samping bersifat reversible atau hilang

dengan penghentian terapi sehingga tidak dilaporkan.
FAKTOR PENYEBAB
ISMP (INSTITUTE FOR SAFE MEDICATION PRACTICES)

Tulisan tangan yang tidak jelas

Nama obat yang hampir sama

Angka nol (0) dan angka desimal

Singkatan yang tidak baku

Ambigu atau ketidak lengkapan resep

 PENCEGAHAN

PENGUKURAN KINERJA DAN PENERAPAN

PERFORMANCE IMPROVEMENT SYSTEM

1. Risk Management (melakukan prosedur secara benar dalam

menangani penyakit sehingga mencegah resiko akibat tindakan
medik )

2. Pengumpulan data monitoring (untuk deteksi awal medical

error)
 PENCEGAHAN

MENETAPKAN STRATEGI PENCEGAHAN

BERBASIS FAKTA

1. Identifikasi / memantau kejadian error.

2. Menganalisa data

3. Menetapkan strategi mengurangi resiko terjadinya medical

error.

4. Memformulasikan solusi pemecahan dengan para ahli.

5. Evaluasi dampak program tersebut terhadap keamanan

pasien .
 PERAN APOTEKER KESELAMATAN
PENGOBATAN (MEDICATION SAFETY
PHARMACIST)

• Membuat kajian terhadap laporan

1. Mengelola laporan insiden yang masuk
medication error • Mencari akar permasalahan dari
error yang terjadi

• Menganalisis pelaksanaan praktek

yang menyebabkan medication error
2. Mengidentifikasi • Mengambil langkah proaktif untuk
pelaksanaan praktek pencegahan
profesi terbaik untuk • Memfasilitasi perubahan proses dan
menjamin medication sistem untuk menurunkan insiden yang
safety sering terjadi atau berulangnya insiden
sejenis
 PERAN APOTEKER KESELAMATAN
PENGOBATAN

3. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melakukan

praktek pengobatan yang aman.
Mengembangkan program pendidikan untuk meningkatkan
medication safety dan kepatuhan terhadap aturan/SOP yang ada

4. Berpartisipasi dalam Komite/tim yang berhubungan dengan

medication safety.
Komite Keselamatan Pasien RS dan komite terkait lainnya

5. Terlibat didalam pengembangan dan pengkajian kebijakan

penggunaan obat

6. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan

Keselamatan Pasien yang ada
 PERAN APOTEKER

1. Pemilihan
• Pada tahap pemilihan perbekalan farmasi, risiko
insiden/error dapat diturunkan dengan pengendalian
jumlah item obat dan penggunaan obat-obat sesuai
formularium.

2. Pengadaan
• Pengadaan harus menjamin ketersediaan obat yang
aman, efektif, dan sesuai peraturan yang berlaku
(legalitas) dan diperoleh dari distributor resmi.
PERAN APOTEKER

3. Penyimpanan
• Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan untuk
menurunkan kesalahan pengambilan obat dan menjamin mutu
obat:
• Simpan obat dengan nama, tampilan dan ucapan mirip (look-
alike, sound-alike medication names) secara terpisah.
• Obat-obat dengan peringatan khusus (high alert drugs) yang
dapat menimbulkan cedera jika terjadi kesalahan pengambilan,
simpan di tempat khusus.
• Simpan obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan.
PERAN APOTEKER

4. Skrining Resep
• Dapatkan informasi mengenai pasien sebagai petunjuk penting dalam
pengambilan keputusan pemberian obat, seperti : Data demografi (umur,
berat badan, jenis kelamin) dan data klinis (alergi, diagnosis dan
hamil/menyusui). Contohnya, Apoteker perlu mengetahui tinggi dan
berat badan pasien yang menerima obat-obat dengan indeks terapi sempit
untuk keperluan perhitungan dosis.

5. Dispensing
• Peracikan obat dilakukan dengan tepat sesuai dengan SOP.
• Pemberian etiket yang tepat.
• Dilakukan pemeriksaan ulang oleh orang berbeda.
PERAN APOTEKER

6. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

Hal-hal yang harus diinformasikan dan didiskusikan pada pasien

adalah :
• Pemahaman yang jelas mengenai indikasi penggunaan dan bagaimana
menggunakan obat dengan benar, harapan setelah menggunakan obat, lama
pengobatan, kapan harus kembali ke dokter
• Peringatan yang berkaitan dengan proses pengobatan
• Reaksi obat yang tidak diinginkan (Adverse Drug Reaction – ADR)
• Penyimpanan dan penanganan obat di rumah termasuk mengenali obat yang
sudah rusak atau kadaluarsa.  
PERAN APOTEKER

7. Penggunaan Obat
• Tepat pasien
• Tepat indikasi
• Tepat waktu pemberian
• Tepat obat
• Tepat dosis
• Tepat label obat (aturan pakai)
• Tepat rute pemberian
PERAN APOTEKER

8. Monitoring dan Evaluasi

• Apoteker harus melakukan monitoring dan
evaluasi untuk mengetahui efek terapi,
mewaspadai efek samping obat, memastikan
kepatuhan pasien.
• Hasil monitoring dan evaluasi didokumentasikan
dan ditindaklanjuti dengan melakukan perbaikan
dan mencegah pengulangan kesalahan.
TERIMA KASIH