RSU MEDIKA SANGATTA

KOMITE FARMASI TERAPI

DEFINISI
Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomer 72 tahun 2016 tentang Standar
Kefarmasian di Rumah Sakit

Medication error adalah suatu kesalahan

dalam proses pengobatan yang masih
berada dalam pengawasan dan tanggung
jawab profesi kesehatan, pasien atau
konsumen, dan seharusnya dapat dicegah
Kesalahan Pengobatan biasa terjadi di
Rumah sakit dan kesalahan dapat terjadi
pada setiap tahap, dari peresepan (dokter),
melalui dispensing ( apoteker atau TTK),
dan admisitrasi ( staf keperawatan atau
pasien sendiri)
Faktor _ Faktor Penyebab
Medication Error :
1. Komunikasi
2.Kondisi lingkungan kerja
3.Gangguan saat kerja
4.Beban kerja
5.Edukasi staff
Tujuan Pengelolaan Medication
Error :
• Menurunkan Insiden Keselamatan Pasien dalam
Medication error
• Meningkatkan Mutu Pelayanan dan Keselamatan
Pasien
• Meminimalkan potensi terjadinya kerugian 
 Dibagi dalam 4 tahap yaitu :

1. tahap prescribing,
2. tahap transcribing,
3. tahap dispensing 
4 tahap administration 
TAHAP PRESCRIBING
Medication error pada tahap
 prescribing adalah error yang terjadi -pada
tahap penulisan resep.
Terdiri dari :
- tidak tepat indikasi,
- tidak tepat pasien atau kontraindikasi,
- tidak tepat obat,
- tidak tepat dosis dan aturan
pakai.
Kesalahan Penulisan Resep
 Tanggal,
 Dosis, rute pemberian,
Frekuensi pemberian tak tertulis.
Tulis nama obat dengan singkatan.
Tulisan tak jelas, sebabkan salah baca nama obat dan
nama pasien (sound alike).
Penulisan resep diwakilkan
TAHAP TRANSCRIBING
Pada tahap transcribing, error terjadi pada
saat pembacaan resep untuk proses
dispensing. 
Kesalahan disebabkan oleh tulisan tangan
yang buruk sehingga menyebabkan salah
baca, penggunaan singkatan, salah satuan
berat (mg/mcg),ada instruksi yang
terlewatkan, salah menterjemahkan
instruksi verbal
TAHAP DISPENSING
Error pada tahap dispensing terjadi pada saat
penyiapan hingga penyerahan resep oleh petugas
apotek.
Kesalahan peracikan terjadi bila ada
perbedaan antara jumlah/kadar yang
dikehendaki dengan jumlah/kadar yang
disiapkan/diberikan. Penyimpangan tak boleh
lebih dari 10%.
Kesalahan Peracikan meliputi salah obat, salah
dosis, salah kadar, salah formulasi, salah memeberi
lebel atau etiket dan obat kadaluarsa
TAHAP ADMINISTRASI
 
Error pada tahap  administration adalah error
 yang terjadi pada proses penggunaan obat.
Tahap ini dapat melibatkan petugas apotek dan
pasien atau keluarganya.
Tipe dan Kategori Medication Error
Menurut The National Coordinating For Medication
Error and Prevention (NCCMERPS, 1998)
TIPE
  ERROR KATEGORI KETERANGAN

No. Error A Keadaan /kejadian yang potensial

menyebabkan terjadinya error
Error- No B Error terjadi, tetapi obat belum mencapai
Harm pasien
C Error terjadi, obat sudah mencapai pasien,
tetapi tidak menimbulkan resiko(harm)
D Error terjadi, dan konsekuensinya
diperlukan monitoring terhadap
pasien,tetapi tidak menimbulkan resiko
(harm) pada pasien
Error-Harm E Error terjadi, dan pasien memerlukan
monitoring terhadap pasien, tetapi tidak
menimbulkan harm pada pasien yang
bersifat sementara.
TIPE ERROR KATEGOR KETERANGAN
  I
F Error terjadi dan pasien memerlukan
perawatan atau perpanjangan perawatan di
rs disertai cacat yang bersifat sementara
G Error terjadi dan menyebabkan resiko
(harm ) permanen
H Error terjadi, dan nyaris menimbulkan
kematian ( misalnya anafilaksis syok, henti
jantung)
Error-Death I Error terjadi, dan menyebabkan kematian
 Kesalahan Penggunaan obat (medication error):

setiap kesalahan dalam proses/langkah penggunaan obat

yang timbulkan/tak timbulkan cidera.

 Efek buruk obat (adverse drug event):

cidera akibat kesalahan dalam proses penggunaan obat.
 Ceroboh (near miss): kesalahan penggunaan obat yang
tak timbulkan cidera.
 Salah comot (slip): salah emban tak sengaja. Misalnya,
maksud mau suntikan heparin, tetapi yang terambil
adalah insulin
Lupa (lapse): salah karena lupa.
 Keliru (mistake) salah karena kurang pengetahuan.
Misal: tak berikan amikasin intravena dosis tunggal,
melainkan dalam dosis terbagi atau infus berlanjut.
 Lalai (error of omission): tak sesuai
rencana/permintaan.
 Berlebihan (error of comission): penggunaan obat
lebih banyak dari yang diperlukan. Misal:
ciprofloxacin oral diberikan 4 kali sehari
 Contoh resep dg penulisan obat
memakai singkatan tdk baku

ciprofloxacin
 Contoh resep double terapi

Concor=Bisoprolol
 contoh resep obat tanpa dosis penggunaan

Obat DM
 Contoh resep tidak lengkap

- Tidak ada no MR
- Tidak ada tgl lahir
- Tidak ada tertulis alergi

- Tidak ada tanda R/

- Tidak ada paraf dokter ?