Medication Error adalah suatu kesalahan dalam proses pengobatan
yang masih berada dalam pengawasan dan tanggung jawab profesi kesehatan, pasien, atau konsumen dan seharusnya dapat dicegah DASAR ASUMSI
Kesalahan adalah manusiawi
Pelaksanaan pelayanan kesehatan adalah sangat kompleks dan
pada dasarnya berisiko
Kesalahan pengobatan bersifat multifaktoral
Fokus harus pada perbaikan system penggunaan obat
Pencegahan kesalahan bersifat proaktif dan melibatkan
perencanaan dan upaya berkelanjutan MEDICATION ERROR BISA TERJADI PADA TAHA-TAHAP PENGGUNAAN OBAT 1. Tahap Prescibing, medication error yang terjadi pada tahap ini terdiri dari Tidak tepat indikasi Tidak tepat pasien Tidak tepat obat Tidak tepat dosis dan aturan Kesalahan penulisan resep meliputi Tanggal Dosis, rute pemberian Frekuensi pemberian tidak tertulis Tulisan tidak jelas salah baca nama obat dan nama pasien Penulisan resep diwakilkan 2. Tahap Transcribing
Pada tahap transcribing, error terjadi pada
saat pembacaan resep untuk proses dispensing.
Kesalahan disebabkan oleh tulisan tangan
yag buruk, singkatan yg tidak lazim, satuan berat (mg/mcg) yang tidak jelas 3. Tahap Dispensing
Error pada tahap dispensing terjadi pada saat penyiapan
hingga penyerahan resep oleh petugas apotek.
Kesalahan peracikan terjadi bila ada perbedaan antara
jumlah/kadar yang dikehendaki dengan jumlah/kadar yang disiapkan. Penyimpangan tidak boleh lebih dari 10%.
Kesalahan peracikan meliputi: salah obat, salah dosis, salah
kadar, salah formulasi dan obat kadaluwarsa 4. Tahap Administrasi
Error pada tahap administrasi adlah error yang
terjadi pada proses penggunaaan obat.
Tahap ini dapat melibatkan petugas apotek,
perawat , pasien atau keluarganya Kesalahan- kesalahan yang mungkin timbul antara lain Efek buruk obat, akibat kesalahan dalam proses penggunaan obat. Ceroboh Salah ambil Lupa Keliru karena kurang informasi Lalai, tidak sesuai dengan rencana/permintaan Berlebihan, pemakaian obat lebih banyak dari yang diperlukan Mengapa terjadi medication error
Penggunaan obat yang salah
Miskomunikasi
Informasi yang hilang
Kurangnya label yang sesuai
Manajemen yang buruk
Faktor lingkungan Penyebab kesalahan obat
Pasien salah
Rute pemberian salah
Obat salah
Dosis salah
Waktu pemberian salah
Cara pemberian salah
Informasi salah Cara mengurangi medication error