IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP.4 & CP.5 )

Nama : Ny.”M”

No. RM : 57.55.29

Ruang Rawat : Ruang Perawatan Syaraf RSUP Wahidin Sudirohusodo

TGL Kode Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi

Ndx (SOAP)
Selasa 30 1 08.30 1. Menentukan faktor-faktor yang S :
Oktober berhubungan dengan penurunan perfusi - Klien mengeluh pusing
2012 cerebral dan potensial terjadinya - Klien mengatakan
peningkatan TIK tangan dan kaki
Hasil : Klien mengeluh pusing kanannya tidak dapat
12.05 2. Memantau status neurologi sesering digerakkan
mungkin, bandingkan dengan standar O:
Hasil : Klien mengatakan tangan dan kaki - Klien lemah
kanannya tidak bisa digerakkan. - TTV :
12.00 3. Memantau TTV TD : 140/90 mmHg
Hasil : - Nadi : 84 x / menit
- Tekanan darah : 140/90 mmHg - Suhu : 36,5 0 C
- Nadi : 84 x / menit - Pernapasan : 20 x /
0
- Suhu : 36,5 C menit
- Pernapasan : 20 x / menit A : Masalah belum teratasi
09.00 4. Meletakkan posisi kepala klien agak P : Lanjutkan intervensi
ditinggikan dan dalam posisi anatomis 1,3,4,6
Hasil:
Klien terbaring dengan posisi kepala
ditinggikan
11.15 5. Mempertahankan tirah baring
Hasil :
Semua kegiatan klien dilakukan di tempat
tidur (berbaring)
08.00 6. Memberikan obat sesuai indikasi
Hasil :
Injeksi
- citicoline 500 mg / IV
- Sohobion 1 amp / IV
- Ranitidin 1 amp / IV
- Ampicilin 2 gr / IV

10.15 1. Mengkaji kemampuan mobilitas klien

Hasil : S : Klien mengatakan tidak
2 Klien mengatakan tidak bisa bisa menggerakkan tangan
menggerakkan tangan dan kaki kanannya dan kaki kanannya.
 10.30 2. Mengubah posisi klien O:
Hasil : Posisi klien berubah dari terlentang - Klien tidak dapat
ke posisi miring ke kanan menggerakkan tangan
10.45 3. Menganjurkan keluarga klien untuk dan kaki kanannya
melakukan masase pada punggung, - Kekuatan otot
bokong, serta kaki dan tumit klien 0 5
Hasil : Keluarga klien menerima anjuran 0 5
untuk melakukan masase pada punggung, A : Masalah belum teratasi
bokong, kaki, dan tumit klien P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4

3 08.10 1. Mengidentifikasi penyebab kesulitan S :

dalam berpakaian / perawatan diri
Klien mengatakan senang
Hasil :
Anak klien mengatakan klien tidak dapat dan merasa segar setelah
menggerakkan tangan dan kaki kanannya
dimandikan
sehingga klien hanya dapat berbaring dan
tidak mampu untuk memakai baju atau pun O :
melakukan perawatan diri sendiri.
- Kulit klien bersih
08.15 2. Mengidentifikasi kebutuhan perawatan diri
Hasil : - Tidak ada bau badan
Kulit klien kotor dan terdapat bau badan
A : Masalah teratasi
sehingga klien perlu dimandikan.
09.05 3. Memberikan bantuan sesuai dengan P : Pertahankan intervensi
kebutuhan perawatan dengan memandikan
1,2,3
klien
Hasil : Kulit klien bersih, tidak ada bau
badan

31 Oktober 2 21.00 1. Mengkaji kemampuan mobilitas klien

S:
2012 Hasil :
- Klien mengatakan belum bisa - Klien mengatakan
menggerakkan tangan dan kaki
belum bisa
kanannya
- Kekuatan otot : menggerakkan tanga
0 5
dan kaki kanannya
0 5
21.15 2. Mengubah posisi klien O:
Hasil :
- Klien tidak dapat
Mengubah posisi klien dari posisi
terlentang ke posisi miring ke kiri menggerakkan tangan
21.20 3. Menganjurkan keluarga klien untuk
dan kaki kanannya
melakukan masase pada bagian tubuh klien
yang tertekan - Klien dibantu makan
Hasil :
dan minum oleh
Keluarga klien menerima anjuran dan
mengatakan akan melakukan masase pada keluarganya
bagian tubuh klien yang sering tertekan
- Klien berkemih via
 21.45 4. Melakukan ROM aktif pada klien kateter
Hasil :
- Klien BAB dibantu
- Melakukan gerakan abduksi dan
adduksi pada tangan dan kaki kanan anak dan suaminya di
klien
tempat tidur
- Melakukan gerakan rotasi pada tumit
klien A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4

1 21.05 1. Menentukan faktor-faktor yang

berhubungan dengan penurunan perfusi S:
cerebral dan potensial terjadinya
- Klien mengatakan
peningkatan TIK
Hasil : masih sering merasa
Klien mengeluh masih sering merasa
pusing
pusing
- Klien mengatakan kaki
21.10 2. Memantau status neurologi sesering
dan tangannya belum
mungkin, bandingkan dengan standar
Hasil : bisa digerakkan
- Klien mengatakan tangan dan kaki
O:
kanannya belum bisa digerakkan.
- Keadaan umum klien
06.00 3. Memantau TTV
lemah
Hasil :
- Tekanan darah : 130/80 mmHg - Klien belum bisa
- Nadi : 80 x / menit
menggerakkan tangan
- Suhu : 36 0 C
- Pernapasan : 20 x / menit dan kaki kanannya
- Seluruh aktvitas klien
06.15 4. Meletakkan posisi kepala klien agak
ditinggikan dan dalam posisi anatomis dibantu oleh keluarga
Hasil:
A : Masalah belum teratasi
Klien terbaring dengan posisi kepala
ditinggikan P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,,6
20.00 5. Memberikan obat sesuai indikasi
Hasil :
Injeksi
- Citicoline 500 mg / IV
- Ranitidin 1 amp / IV
- Ampicilin 2 gr / IV

1 November 1 21.00 1. Menentukan faktor-faktor yang S:

2012 berhubungan dengan penurunan perfusi
- Klien mengatakan
cerebral dan potensial terjadinya
peningkatan TIK masih sering merasa
Hasil : Klien mengeluh pusing
pusing
21.15 2. Memantau status neurologi sesering - Klien mengatakan kaki
mungkin, bandingkan dengan standar
dan tangannya belum
Hasil : Klien mengatakan tangan dan kaki
kanannya tidak bisa digerakkan. bisa digerakkan
O:
06.05 3. Memantau TTV
Hasil : - Keadaan umum klien
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
lemah
- Nadi : 80 x / menit
- Suhu : 36 0 C - Klien belum bisa
- Pernapasan : 20 x / menit
menggerakkan tangan
06.15 4. Meletakkan posisi kepala klien agak
ditinggikan dan dalam posisi anatomis dan kaki kanannya
Hasil:
- Seluruh aktvitas klien
Klien terbaring dengan posisi kepala
ditinggikan dibantu oleh keluarga
A : Masalah belum teratasi
20.00 Memberikan obat sesuai indikasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
Injeksi
1-6
- Citicoline 500 mg /
- Ranitidin 1 amp / IV
- Ampicilin 2 gr / IV

1. Mengkaji kemampuan mobilitas klien S:

Hasil :
- Klien mengatakan
- Klien mengatakan belum bisa
menggerakkan tangan dan kaki tidak bisa
kanannya
menggerakkan tangan
- Kekuatan otot :
0 5 dan kaki kanannya.
0 5
O:
2. Mengubah posisi klien - Klien tidak dapat
Hasil :
menggerakkan tangan
Mengubah posisi klien dari posisi
terlentang ke posisi miring ke kiri dan kaki kanannya
- Kekuatan otot
3. Menganjurkan keluarga klien untuk
melakukan masase pada bagian tubuh klien 0 5
yang tertekan
0 5
Hasil :
Keluarga klien menerima anjuran dan A : Masalah belum teratasi
mengatakan akan melakukan masase pada
P : Lanjutkan intervensi 1-4
bagian tubuh klien yang sering tertekan

4. Melakukan ROM aktif pada klien

Hasil :
- Melakukan gerakan abduksi dan
adduksi pada tangan dan kaki kanan
 klien
- Melakukan gerakan rotasi pada tumit
klien