PT. ARGA MORINI INDOTAMA No.

Formulir : HSEAMINDO/FORM02/INSUMUM/OFFICE

Revisi 1.0
FORM INSPEKSI OFFICE
Halaman 1 dari 1
Hari / Tanggal :
Lokasi / Kegiatan : Site Office
Departemen / Section : HRGA / GA

A. INSPEKSI
NO HAL YANG DIPERIKSA POIN MAX POIN AKTUAL
1 Atap, dinding, pintu, jendela dalam kondisi bersih, baik dan tidak rusak 4
2 Permukaan lantai bersih dan tidak licin 4
3 Penerangan ruangan ada dan cukup baik 4

4 tersedia rak penyimpanan (helm, sepatu, dll),rapi, dan penumpukan di atas lantai di dalam garis demarkasi 4

5 Tempat sampah tersedia, dan dikosongkan secara rutin 4

6 Instalasi listrik, saklar, kabel dalam kondisi baik, dan aman. 4
7 Penyimpanan bahan mudah terbakar terpisah dengan barang lainnya 4
8 Semua furniture (lemari, kursi, meja, dll), pot, papan info, selalu bersih dan ergonomis 4
9 Halaman parkir rata, bersih, luas, dan semua kendaraan di parkir mundur 4
10 Terdapat Alat dan Instalasi pemadam kebakaran yang terdekat, kondisi memadai, dan diinspeksi rutin 4
11 Lokasi dekat dengan klinik, jika jauh disediakan kotak P3K 4
12 Terdapat Alat kebersihan ruangan dan penyimpanannya tidak bergabung dengan peralatan lain 4
13 kertas print, alat tulis, printer kondisi baik untuk penggunaan setiap hari 4
14 Dilengkapi dengan alarm tanda bahaya, atau petunjuk evakuasi dan tempat berkumpul darurat
15 Ventilasi (buatan / alami) memadai 4
16 Toilet / kamar mandi umum terpelihara, dan dibersihkan secara rutin 4
17 Terdapat petunjuk nama Ruangan 4
18 Security disiplin berjaga selama 24 jam, berpakaian seragam dan rapi 4

19 Pantry selalu dalam kondisi bersih, tidak terdapat bahan kadaluarsa dan bahan makanan/minum tidak layak 4
konsumsi menurut standar kesehatan
TOTAL 72
PERSENTASE = (TOTAL POIN AKTUAL/TOTAL POIN MAKS) X 100%
Mengetahui

Pelaksana Inspeksi Supervisor HRGA KTT

B. PROBLEM INDENTIFICATION & CORRECTIVE ACTION (PICA)

NO PENYIMPANGAN/DEVIASI TINDAKAN KOREKSI PIC BATAS WAKTU STATUS

NILAI RESIKO KODE BAHAYA TINGKAT BAHAYA PANDUAN DALAM MELAKUKAN PENGENDALIAN BAHAYA SCORING

101-125 AA KRITIS Berhenti, Isolasi, SEGERA laporkan ke atasan, dan perbaiki segera 90 - 100 %
4-5
Berhenti, SEGERA laporkan ke atasan, dan putuskan : lanjutkan dengan catatan atau
45-100 AA RESIKO TINGGI perbaiki segera 75 - 89 %
3
9-44 B RESIKO SEDANG Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah bahaya AA - A selesai 50 - 74 % 2
2-8 C RESIKO RENDAH Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah bahaya AA - A - B selesai < 50 % 1