No : KSK-HSE-FM-37

FORM INSPEKSI Tgl. te

terbit : 14.02.2017

AREA WORK SHOP/ BENGKEL Revisi : 01

Halaman : 1 of 3

Date of inspection/ Tanggal Pemeriksaan :

Location of inspection/ Lokasi Pemeriksaan :
Owner/ Pemilik :

No HAL YANG DIPERIKSA

YA TDK KETERANGA
KETERANGAN
N
I Housekeeping / Umum

Penumpukan rapi, berada dalam garis demarkasi dan ada

1.
gang/ lorong antar penumpukan.
Terdapat garis demarkasi untuk daerah berjalan, bekerja
2.
dan penumpukan.
3. Rambu K3 (safety sign)
sign) lengkap dan memadai
Penerangan dan ventilasi di semua area / ruangan
4.
memadai
5. Housekeeping / kebersihan secara umum baik
6. Ti
Tida
dak
k te
terd
rdap
apat
at tu
tump
mpah
ahan
an/c
/cec
ecer
eran
an B3/o
B3/oli
li
Tempat sampah mencukupi, dipisahkan antara B3 dan
7.
biasa serta dikosongkan setiap hari.
II Kelistrikan YA TDK
Kotak listrik, saklar, sambungan
sambungan kabel, kabel roll dalam
8.
kondisi baik
Kotak listrik diberi warna yang sesuai dan simbol tanda
9.
bahaya
10. Pipa
Pipa salu
saluran
ran lilistr
strik
ik diberi
diberi warna
warna yang
yang sesu
sesuai
ai
11. Jarin
Jaringan
gan li
listr
strik
ik memil
memiliki
iki penga
pengaman
man yang
yang sesu
sesuai
ai
III Pemipaan YA TDK
Semua pipa memiliki kode warna yang sesuai dengan
12.
jenisnya
Semua pipa, kran dan katup dalam kondisi baik dan tidak
13. ada kebocoran.
IV Pengaman YA TDK
Semua unit dan kendaraan rusak (break
( break down
down)) terpasang
14.
“lock out” dan danger tag yang sesuai
Lube pit memiliki pengaman yang sesuai (guard
(guard rail) dan
15.
memiliki pewarnaan yang sesuai dengan standar
16. Semua
Semua pengam
pengaman an mesin
mesin memad
memadai ai dan sesua
sesuaii stand
standar
ar
V Tools YA TDK
17.
17. Semu
Semua a tang
tanggaga dala
dalamm kond
kondis
isii b
bai
aikk
18
18.. Semu
Semua a ala
alatt a
ang
ngka
katt d
dal
alam
am kond
kondis isii bai
baik
k
19. Alat listrik portable dalam kondisi baik
Semu tools
tools// alat kerja disimpan teratur dan sesuai
20.
penggunaannya
Semua tools dalam kondisi baik, dilakukan pemeriksaan
21.
secara rutin
rutin dan tidak
tidak ada tools buatan sendiri
VI Pengelasan dan Pemotongan YA TDK
22
22.. Mesi
Mesin
n las
las listr
listrik
ik dii
diins
nspe
peks
ksii seca
secara
ra rut
rutin
in
 No : KSK-HSE-FM-37

FORM INSPEKSI Tgl. te

terbit : 14.02.2017

AREA WORK SHOP/ BENGKEL Revisi : 01

Halaman : 2 of 3

23
23.. Kabe
Kabell llis
istr
trik
ik da
dala
lam
m kond
kondis
isii bai
baik
k
24. Bebas
Bebas dari
dari bahan-
bahan-bah
bahan
an yan
yangg muda
mudahh terba
terbakar
kar/me
/meled
ledak
ak
25. Tersed
Tersedia ia pemant
pemantik ik khusus
khusus ununtuk
tuk menyal
menyalaka
akann torc
torch
h
26
26.. Weld
Welder
er tida
tidakk mem
memba bawa
wa kore
korek k api
api g
gas
as
Daerah pengelasan
pengelasan di lokasi terpisah dan dilengkapi
27. dengan tabir las
VII Tabung Gas Bertekanan YA TDK
Penempatan tabung las sesuai standar (berdiri atau
ditempatkan dalam troli, diikat untuk menahan jatuh)
28.
dilengkapi dengan flash back arrestor, pemeriksaan
dilakukan secara rutin.
29. Kondi
Kondisi
si tabun
tabung g bersi
bersih h dari
dari oli,
oli, gemuk
gemuk dan
dan koto
kotoran
ran-ko
-kotor
toran
an
30. Tabung
Tabung didiide
identi
ntifik
fikas
asii s
sesu
esuai
ai denga
dengann jeni
jenisny
snya
a
31.
31. Tabu
Tabung
ng is
isii dan
dan ko
kososong
ng dipi
dipisa
sahh
Hose gas dalam kondisi bagus (tidak retak/bocor) dan
32.
ditandai dengan warna
VIII APD (Alat Pelindung Diri) YA TDK
33
33.. APD
APD menge
mengela
las
s dan meng
mengge
geri
rind
nda
a dalam
dalam kond
kondis
isii baik
baik dan
lengkap.
34
34.. Semu
Semua a kary
karyaw
awan
an mem
memak
akai
ai APD
APD ses
sesua
uaii stan
standa
dar.
r.
35. Alat/ instalasi pemadam kebakaran memadai dan
diinspeksi secara rutin.
IX Bangunan dan Lantai YA TDK
36
36.. Hala
Halama
man
n parki
parkirr rata,
rata, luas
luas dan bers
bersih
ih,, semua
semua kend
kendar
araa
aan
n
pa
park
rkir
ir mund
mundur
ur,, disi
disipl
plin
in dala
dalam
m meng
mengun
unak
akan
an si
sist
stem
em
peringatan dengan klakson.
37. Bangun
Bangunanan dile
dileng
ngkap
kapii dengan
dengan pent
pentan
anaha
ahan
n dan dii
diinsp
nspeks
eksii
secara rutin
38. Bangunan workshop me
memiliki drainase//
drainase parit yang
berfungsi dengan baik
39. Bangunan dilengkapi sarana emergency da
dan
n tempat
tempat
berkumpul darurat
40..
40 Ban
Banguna
unan diset
isetiiap rua
ruangan
gan memi
memilliki peta eva
vaku
kua
asi
keadaan darurat
41. APAR (alat pemadam api ringan) dipasang sesuai
standar dan tidak terhalang
t erhalang oleh peletakan material
42. Semua furniture (lemari,meja, kursi dll) dalam kondisi baik
bersih dan ergonomis.
43. Lantai
Lantai,, atap,
atap, dind
dinding
ing,, pintu,
pintu, jend
jendela
ela dall
dall kond
kondisi
isi bers
bersih
ih dan
dan
tidak rusak

44
44.. Toil
Toilet
et,, kamar
kamar mand
mandii umum
umum dan kama
kamarr ganti
ganti terp
terpel
elih
ihar
ara
a
dan bersih (terdapat jadwal kebersihan)
45. Lokasi
Lokasi dekat
dekat klin
klinik
ik dan
dan jika
jika jauh
jauh dile
dileng
ngkap
kapii denga
dengan
n kotak
kotak
P3K lengkap dengan peralatannya.
 No : KSK-HSE-FM-37

FORM INSPEKSI Tgl. te

terbit : 14.02.2017

AREA WORK SHOP/ BENGKEL Revisi : 01

Halaman : 3 of 3

X Bahan Kimia Berbahaya YA TDK

46
46.. Peng
Penggu
guna
naan
an B3 sesua
sesuaii denga
dengan
n standa
standarr dan dilen
dilengk
gkap
apii
dengan MSDS (material
(material safety data sheet / lembar data
keselamatan bahan)
47.
47. Kema
Kemasasan
n B3 memi
memili
liki
ki label
label yang
yang jela
jelas
s se
sesu
suai
ai de
deng
ngan
an
jenis bahayanya
bahayanya
48. Penyimpanan B3 sesuai dengan jenis bahan dan
bahayanya
49. Penyim
Penyimpa
panan
nan Bahan
Bahan mudah
mudah terbak
terbakar
ar dipi
dipisah
sahkan
kan dan
dalam container khusus
XI Penanganan Pencemaran YA TDK
50. Fasilitas workshop me
memmiliki oil
oil tr
trap
ap ya
yang
ng be
berfu
rfung
ngsi
si
dengan baik
51..
51 Memi
Memilliki gudang
ang peny
nyiimpa
mpanan
nan prod
roduk hidr
dro
oka
karb
rbo
on
dengan dilengkapi secondary containment
52. Memiliki eme
emerge
rgency
ncy spill
spill kit (penanganan
(penanganan tumpahan),
tumpahan),
absorben
53. Memil
Memiliki
iki penamp
penampunungan
gan kh khusu
usus s unt
untuk
uk aki bekas
bekas
54. Memil
Memiliki
iki pena
penampu
mpunga
ngan n khusu
khusus s produ
produk k hidrok
hidrokarb
arbon
on be
beka
kas
s
55
55.. Memi
Memili
liki
ki pen
penam
ampupung
nganan khu
khusu
suss ban
ban beka
bekas s
56
56.. Memi
Memili
liki
ki tem
tempa
patt peni
peniri
risa
sann filt
filter
er bek
bekas
as
XII Bagian-bagian lain yang perlu diinspeksi YA TDK
57.
58.
59.
60.

Recommendation / Rekomendasi
Rekomendasi::

Inspected by Acknowledged by
Acknowledged
Diperiksa oleh Diketahui oleh
Name Name
Nama : Nama :
Position Position
Jabatan : Jabatan :
Sign Sign
Tanda Tangan : Tanda Tangan :