FORMULIR PEMANTAUAN K3 KEGIATAN PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN DEMOLISI GEDUNG

Nama Proyek
Pelaksana Proyek
Lokasi/ Area
Tanggal dan Waktu

No Prosedur Ya Tidak Rekomendasi

PERSONAL
A. Alat Pelindung Diri (APD)
1. Pekerja menggunakan safety helmet  
2. Pekerja menggunakan safety shoes  
Dalam pekerjaan dengan ketinggian,
3. apakah pekerja menggunakan safety
hamess/safety belt  
Dalam pekerjaan dengan ketinggian,
apakah pekerja menggunakan safety
4. hamess/safety belt  
Pekerja menggunakan safety
5.
glass/google  
6. Pekerjaa menggunakan seragam/rompi  
TOTAL  
Kepatuhan  
B. Kepatuhan terhadap aturan RS
1. Tidak merokok dilingkungan Rumah Sakit      
2. Pekerja tidak memasuki area perawatan      
Pekerja menggunakan tanda pengenal
3. (ID Card)      
Mengikuti prosedur/teknik keselamatan
4. dalam bekerja      
Kontraktor tidak menumpuk material
5. yang berlebihan      
TOTAL      
Kepatuhan      
ALAT KERJA
Alat kerja dalam kondisi baik (tidak
1. retak/longgar/patah)      
2. Kabel listrik dakam kondisi baik      
3. Panel listrik selalu tertutup      
Tersedia penangkal listrik/kebocoran
4. listrik      
5. Listrik dimatikan setelah selesai bekerja      
Alat kerja selalu disimpan rapi sebelum
6. pulang      
TOTAL      
Kepatuhan      
LINGKUNGAN KERJA
Memasang pagar pembatas
1. proyek/barrier      
Memasang jaring net untuk bangunan
2. tinggi      
3. Memasang rambu-rambu/[etunjuk K3      
Menyediakan petugas
4. security/pengawas proyek/mandor      
Denah fasilitas proyek terpasang di area
5. kerja      
6. menyediakan toilet untuk pekerja      
7. Menyediakan tempat istirahat      
8. Menyediakan air bersih      
9. Material tersusun dengan baik      
Akses jalan/lingkungan proyek selalu
10. bersih dan aman      
Menyiapkan tempat sampah dan
membuang sampah selalu pada
11. tempatnya      
TOTAL        
Kepatuha
n        
PENCEGAHAN KEBAKARAN
1. Menyediakan alat Pemadam Api Ringan      
Menyediakan peta APAR dan jalur
2. evakuasi      
Menyediakan tempat berkumpul
3. (assembly point)      
4. Membuat aturan dilarang merokok di RS      
TOTAL        
Kepatuha
n        
PERSYARATAN PEKERJAAN KONTRUKSI
Kontraktor telah mendapatkan SPK dari
1. pihak RS      
Apakah terdapat SPO K3 di proyek yang
2. sedang berlangsung      
Apakah ada kesepakatan rapat dengan
3. mengundang K3RS, PPI      
Apakah ada laporan K3 yang dibuat
4. pelaksana proyek      
TOTAL        
Kepatuha
n        

Mengetahui,
Ketua K3 RS Petugas Audit

(….............................) (…......................................)