Contoh Surat Rekomendasi Ijin Penggunaan Gelar Akademik

(bagi yang memperoleh ijazah sebelum diangkat sebagai Calon PNS)

KOP SURAT SKPD

Surat Rekomendasi Ijin Penggunaan Gelar Akademik

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor.....................,

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil atau Calon
Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
Nama : ...……………………………………………..........................
NIP : ...……………………………………………..........................
Pangkat /Golongan ruang : ...……………………………………………..........................
UPTD : ………………………………………………..........................
SKPD : ...........................................................................................

Sebelum diangkat sebagai Calon PNS, yang bersangkutan telah menyelesaikan

pendidikan dan memperoleh ijazah setingkat lebih tinggi dari ijazah yang digunakan
untuk dasar pengangkatan sebagai Calon PNS. Oleh karena itu, yang bersangkutan
mengajukan permohonan ijin penggunaan gelar akademik sesuai ijazah yang
diperoleh pada :
Jenjang pendidikan : ...........................
(Diploma/Sarjana/Pascasarjana) Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
: ................................................................................ Fakultas / Program Studi
: ................................................................................
Jurusan / Konsentrasi : ................................................................................
Gelar akademik : ................................................................................

Dengan ini memberikan rekomendasi ijin penggunaan gelar akademik

dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Disiplin ilmu dan ijazah yang diperoleh sesuai pendidikan sebelumnya yang
digunakan sebagai dasar pengangkatan Calon Pegawai negeri Sipil dan uraian
tugas pekerjaan yang bersangkutan di instansi.
2. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.

Demikian rekomendasi ini saya berikan dengan sepenuhnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Grobogan,……………………
Kepala
Dinas/Badan/Kantor/camat
……………………………..

TEMBUSAN : ………………………………….
1. Ka.Dinas
Pangkat
2. A r s i p.
NIP.