SURAT PERNYATAAN (GURU)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
Status : Guru/Ustadz
Madin :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Menyatakan bahwa Saya:

1. Benar-benar sebagai guru/ustadz dan masih aktif sampai saat ini pada lembaga tersebut di
atas.
2. Bersedia aktif mengajar pada lembaga tersebut diatas pada tahun 2020;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang ada. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Purbalingga, …
Yang membuat pernyataan

Tanda tangan dan

Materai 6.000

Nama guru