PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

KECAMATAN UJAN MAS

DESA MERANTI JAYA
Sekretariat : Jalan Meranti lll RT : 03 Desa Meranti Jaya, Kepahiang

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /MJ/01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Meranti Jaya

Kecamatan Ujan Mas Kabupaten Kepahiang dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar warga Desa Desa Meranti Jaya Kecamatan Ujan Mas
Kabupaten Kepahiang, sepengetahuan kami warga tersebut tergolong
dalam keadaan KURANG MAMPU.
Demikianlah Surat keterangan ini diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama :

Ayah :

Ibu :

Meranti Jaya,
2017
Kepala Desa

Jalaluddin