NO

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
NAMA SASARAN

Nur Hafni, A.Md.KL

Rahmad Hidayat

Redy Mustika
 IDENTITAS

KONDISI SEBELUM IMUNISASI JENIS KELAMIN

Sehat Perempuan

Sehat Laki -Laki

Sehat Laki -Laki

TANGGAL LAHIR
Format [Tahun-
NAMA AYAH
Bulan-Hari contoh
2019-04-26]

1976-12-30 Mulkan Nur

1995-09-17 Yasmi (Alm)

1989-05-18 Mukhlis (Alm)

NAMA IBU ALAMAT

Karliana Air Berudang

Darmisah Air Berudang

Rosmawati Samadua
JENIS VAKSIN 1

COVID 19(1)

COVID 19(1)

COVID 19(1)
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH

0,5 ml 202011048

0,5 ml 202011048

0,5 ml 202011048
 VAKSIN 1

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK
2019-04-26]

2023-11-03 Sinovac

2023-11-03 Sinovac

2023-11-03 Sinovac
 CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI

intramuskuler

intramuskuler

intramuskuler
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]

Lengan Kiri 10.00 WIB

Lengan Kiri 11.05 WIB

Lengan Kiri 11.30 WIB

JENIS VAKSIN 2

COVID 19(2)

COVID 19(2)

COVID 19(2)
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH

0,5 ml 202011048

0,5 ml 202011048

0,5 ml 202011048
 VAKSIN 2

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK
2019-04-26]

2023-11-03 Sinovac

2023-11-03 Sinovac

2023-11-03 Sinovac
 CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI

intramuskuler

intramuskuler

intramuskuler
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]

Lengan Kiri 11.00 WIB

Lengan Kiri 11.23 WIB

Lengan Kiri 09.22 WIB

 TANGGAL
KUALIFIKASI PEMBERIAN
PEMBERI TEMPAT PELAYAAN IMUNISASI [Tahun-
IMUNISASI IMUNISASI Bulan-Hari contoh
2019-04-26]

Perawat Puskesmas Tapaktuan 2021-03-02

Perawat Puskesmas Tapaktuan 2021-03-02

Perawat Puskesmas Tapaktuan 2021-03-02

 DATA MANIFESTASI

BENGKAK MERAH
DEMAM DILOKASI DILOKASI Pusing
SUNTIKAN SUNTIKAN

Ya Ya

Ya

Ya
I

LAIN LAIN

Meriang, Pegal, Hidung

terasa tersumbat/flue

Nyeri Punggung, Nyeri

lengan Kiri, Pusing, Lemas

Badan Terasa Pegal dan

menagntuk berat
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN
1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh jaringan
internet sehingga tidak dapat membuka website
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data yang
dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau rumah sakit
dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI
dengan menekan tombol IMPORT
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius.
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
HATAN REPUBLIK INDONESIA
engendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
ng Sujudi Lantai 11
vling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
info@keamananvaksin.go.id

KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/