NO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41
42

43

44

45

46

47

48

49

50
NAMA SASARAN

Gimli W. Bana

Abigail O. Killi

Magdalena Lenggu
 IDENTITAS

KONDISI SEBELUM IMUNISASI JENIS KELAMIN

Sehat Laki -Laki

Sehat Perempuan

Sehat Perempuan
TANGGAL LAHIR
Format [Tahun-
NAMA AYAH NAMA IBU
Bulan-Hari contoh
2019-04-26]

2023-05-27 Abdimas Bana Doli A. Lodo

2023-07-06 Ibrahim Killi Nonci Luttu

2023-07-05 Revlon Lenggu Afliana Fiah

 ALAMAT JENIS VAKSIN 1

dusun nemberala Utara DPT/HB/Hib 3

dusun nemberala Utara DPT/HB/Hib 1

dusun nemberala Utara DPT/HB/Hib 2

JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH

0,5 ml 5042021

0,5 ml 5042021

0,5 ml 5042021
 VAKSIN 1

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK
2019-04-26]

2026-02-28 Biofarma

2026-02-28 Biofarma

2023-12-31 Biofarma
 CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI

A intramuskuler

A intramuskuler

A intramuskuler
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]

Paha Kanan 9:20:00

Paha Kanan 9:28:00

Paha Kanan 10:00:00

 JENIS VAKSIN 2

IPV 1

PNEUMONOKOKUS KONYUGASI

PNEUMONOKOKUS KONYUGASI
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH

0,5 ml 2100822

0,5 ml HD1688

0,5 ml HD1688
 VAKSIN 2

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK
2019-04-26]

2025-06-30 Biofarma

2026-02-28 Biofarma

2026-02-28 Biofarma
 CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI

A intramuskuler

A intramuskuler

A intramuskuler
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]

Paha Kiri 9:00:00

Paha Kiri 9:28:00

Paha Kiri 10:00:00

JENIS VAKSIN 3 JUMLAH DOSIS PEMBERIAN
 VA

TANGGAL KADALUARSA
NO BATCH [Tahun-Bulan-Hari contoh 2019-
04-26]
 VAKSIN 3

PABRIK/MERK VVM
CARA PEMBERIAN IMUNISASI LOKASI PEMBERIAN IMUNISASI
JAM PEMBERIAN IMUNISASI
JENIS VAKSIN 4
Format [JAM:MENIT]
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH
 VAKSIN 4

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh 2019- PABRIK/MERK
04-26]
VVM CARA PEMBERIAN IMUNISASI
 JAM PEMBERIAN IMUNISASI
LOKASI PEMBERIAN IMUNISASI
Format [JAM:MENIT]
 TANGGAL
KUALIFIKASI TEMPAT PEMBERIAN
PEMBERI PELAYANAN IMUNISASI
IMUNISASI IMUNISASI [Tahun-Bulan-Hari
contoh 2019-04-26]

Perawat Puskesmas 2023-11-06

Perawat Puskesmas 2023-11-06

Perawat Puskesmas 2023-11-06

 BENGKAK DI MERAH DI
DEMAM LOKASI LOKASI MUNTAH
SUNTIKAN SUNTIKAN

Ya

Ya

Ya
SAKIT/NYERI
PUSING DIARE BATUK/PILEK
KEPALA
 KELUHAN/GEJALA

GATAL DI
LEMAS/LESU/
MENGANTUK MUAL LOKASI
LETIH
SUNTIKAN
KELUHAN/GEJALA

KEBAS/
PEGAL DI PERDARAHAN NYERI DI
KERAM/
LOKASI DI LOKASI LOKASI
KESEMUTAN/
SUNTIKAN SUNTIKAN SUNTIKAN
KAKU
 JANTUNG SAKIT
KEDINGINAN/
BERDEBAR/ PERUT/NYERI SESAK NAPAS
MENGGIGIL
NYERI DADA ULU HATI
 KEBIRUAN NYERI GATAL PADA
PINGSAN
PADA TUBUH OTOT/SENDI TUBUH
RUAM PADA
TUBUH
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas Jika ditemukan gejala :
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh 1. Tidak mau menetek/minum
jaringan internet sehingga tidak dapat membuka website 2. Kejang
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan 3. Pucat/biru
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data 4. Sesak nafas
yang dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau 5. Muntah berlebihan
rumah sakit dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian 6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
Penyakit 7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload 8. Kesadaran menurun
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI 9. Anafilaktik
dengan menekan tombol IMPORT 10. Abses
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius. Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/