Formulir Laporan KIPI Non Serius

TEMPAT PELAKSANAAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
BULAN/TAHUN

NO

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
38

39

40

41

42

43

44

45

46
ormulir Laporan KIPI Non Serius

EMPAT PELAKSANAAN
ABUPATEN/KOTA

ULAN/TAHUN

IDE

NAMA
Jika ditemukan gejala :
1. Kejang
2. Pucat/biru
3. Sesak nafas
4. Muntah berlebihan
5. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
6. Kesadaran menurun
7. Anafilaktik
8. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
 IDENTITAS

TANGGAL LAHIR
Format [Tahun-
KONDISI SEBELUM SUNTIK JENIS KELAMIN
Bulan-Hari contoh
2019-04-26]
 JENIS VAKSIN
ALAMAT
 LAPORAN K

JUMLAH DOSIS
NO BATCH
PEMBERIAN
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh 2019- PABRIK
04-26]
IMUNISASI (KIPI)

WAKTU IMUNISASI (T

KUALIFIKASI TANGGAL
VVM PEMBERI PEMBERIAN
IMUNISASI [Tahun-Bulan-Hari
contoh 2019-04-
26]
AKTU IMUNISASI (Tanggal &Jam)

TEMPAT
JAM PELAYANAN
Format [JAM:MENIT] IMUNISASI
CARA PEMBERIANLOKASI PEMBERIAN IMUNISASI
DEMAM
 DATA MANIFESTASI

BENGKAK MERAH
LAIN-LAIN
DILOKASI DILOKASI MUNTAH
(SEBUTKAN)
SUNTIKAN SUNTIKAN
 Mengetahui,
Direktur RS,

dr. Neny Herawati, MKKK

KETERANGAN
ngetahui,
ektur RS,

erawati, MKKK