IDENTITAS

TANGGAL LAHIR
NO KONDISI SEBELUM Format [Tahun-
NAMA SASARAN JENIS KELAMIN NAMA AYAH NAMA IBU ALAMAT JENIS VAKSIN 1
IMUNISASI Bulan-Hari contoh
2019-04-26]

10

11

12

13

14
 VAKSIN 1

TANGGAL JAM PEMBERIAN

CARA LOKASI
JUMLAH DOSIS KADALUARSA IMUNISASI
NO BATCH PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN PEMBERIAN JENIS VAKSIN 2
PEMBERIAN [Tahun-Bulan-Hari Format
IMUNISASI IMUNISASI
contoh 2019-04-26] [JAM:MENIT]
 LAPORAN KIPI TERBARU

VAKSIN 2

TANGGAL JAM PEMBERIAN

CARA LOKASI
JUMLAH DOSIS KADALUARSA IMUNISASI
NO BATCH PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN PEMBERIAN JENIS VAKSIN 3
PEMBERIAN [Tahun-Bulan-Hari Format
IMUNISASI IMUNISASI
contoh 2019-04-26] [JAM:MENIT]
 VAKSIN 3

TANGGAL JAM PEMBERIAN KUALIFIKASI

CARA LOKASI PEMBERI
JUMLAH DOSIS KADALUARSA IMUNISASI
NO BATCH PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI
PEMBERIAN [Tahun-Bulan-Hari Format
IMUNISASI IMUNISASI
contoh 2019-04-26] [JAM:MENIT]
 DATA MANIFESTASI

TANGGAL
TEMPAT PEMBERIAN
PELAYANAN IMUNISASI BENGKAK MERAH
IMUNISASI [Tahun-Bulan-Hari DEMAM DILOKASI DILOKASI MUNTAH LAINNYA
contoh 2019-04-26] SUNTIKAN SUNTIKAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementeria
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN
1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh jaringan
internet sehingga tidak dapat membuka website
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data yang
dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau rumah sakit
dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI
dengan menekan tombol IMPORT
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius.
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
HATAN REPUBLIK INDONESIA
engendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
ng Sujudi Lantai 11
vling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
info@keamananvaksin.go.id

KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/