IDENTITAS FORMAT LAPORAN KIPI NON SERIUS

NO
NAMA SASARAN KONDISI SEBELUM IMUNISASI JENIS KELAMIN

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

114

115

116

117

118

119

120
KIPI NON SERIUS

TANGGAL
LAHIR
Format [Tahun-
NAMA AYAH NAMA IBU ALAMAT
Bulan-Hari
contoh 2019-04-
26]
 VAKSIN 1

TANGGAL KADALUARSA
JENIS VAKSIN 1 JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH [Tahun-Bulan-Hari contoh
2019-04-26]
VAKSIN 1

CARA
LOKASI PEMBERIAN
PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN
IMUNISASI
IMUNISASI
 VA

JAM PEMBERIAN IMUNISASI

JENIS VAKSIN 2 JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH
Format [JAM:MENIT]
 VAKSIN 2

TANGGAL KADALUARSA CARA

LOKASI PEMBERIAN
[Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN
IMUNISASI
2019-04-26] IMUNISASI
 DATA MANIFESTASI
TANGGAL
PEMBERIAN
KUALIFIKASI TEMPAT
IMUNISASI BENGKAK MERAH
JAM PEMBERIAN IMUNISASI PEMBERI PELAYANAN
[Tahun-Bulan-Hari DEMAM DILOKASI DILOKASI MUNTAH
Format [JAM:MENIT] IMUNISASI IMUNISASI
contoh 2019-04- SUNTIKAN SUNTIKAN
26]
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN
1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh jaringan
internet sehingga tidak dapat membuka website
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data yang
dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau rumah sakit
dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI
dengan menekan tombol IMPORT
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius.
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
HATAN REPUBLIK INDONESIA
engendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
ng Sujudi Lantai 11
vling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
info@keamananvaksin.go.id

KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/