Bank tBTN L BARCODE CIF BARCODE KREDIT

FORMULIR APLIKASI KREDIT KONSUMER & PEMBUKAAN REKENING

Sahabat Keluarga Indonesia

DIISI OLEH BANK Flllod by Bank NIP

TANGGAL CIF

CABANG NO. REKENING

JENIS NASABAH ALASAN MEMBUKA REKENING DI BANK BTN

F-] NASABAH BARU NASABAH EKSISTING BUNGA flHADIAH SYARAT KREDIT

flPENGKINIAN DATA flPEMBUKAAN REK. BARU ATM HLOKA5I LAYANAN

BERTINDAK UNTUK JENIS SETORAN UNTUK PENBUKAAN REKENING

DIRI SENDIRI fl TUNAI flPEMINDAHBUKUAN LJTRANSFER

flPII-IAK YANG DIWAKILI ATAS NAMA I ]LAINNYA

MAKSUD DAN TUJUAN BERHUBUNGAN DENGAN BANK

F-] SIMPANAN [ I INVESTASI - f7PINJAMAN

[] LAINNYA

DATA PEMOHON

NAMA LENGKAP (seso.IKTP)

No. KTP

ALAMAT RUMAH (loin copy KTD a5ar dba,npk*an)

NAMA GADIS IBU KANDUNG

NPWP

ALAMAT RUMAH TERKINI

RT/RW

KELURAHAN KECAMATAN

KOTA KODE POS

No. TELEPON

NO. HANDPHONE.. NO. HANDPHONE(2

DAPAT DIHUBUNGI PADA JAM

EMAIL

STATUS RUMAH MILIK SENDIRI MILIK KELUARGA fl RUMAH DINAS Ti SEWNKONTRAK DIJAMINKAN fl TIDAK DIJAMINKAN
LAMA DITEMPATI Tahun
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TgI Bin Thin
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
AGAMA ISLAM PROTESTAN KATHOLIK fl HINDU BUDHA flKONG HU CHU
STATUS PERNIKAHAN LAJANG F-] MENIKAH JANDAIDUDA

JUMLAH TANGGUNGAN Orang

PENDIDIKAN TERAKI-IIR SD SMP SMAJSEDERAJAT OSI S2 S3
JENIS PEKERJAAN F-] flPNS fl TNI/POLR1 PMDN fl WIRASWASTA fl SWASTA ASING F-1PROFESSIONAL
NANA PERUSAHAAN/USAHA

BENTUK BADAN USAHA PEMERINTAHAN flPT F-]LID fi KOPERASI YAYASAN CV 0 LAINNYA

BIDANG USAHA
ALAMAT PERUSAHAAN/TEMPAT USAHA

RT/RW

KOTA KODE POS

NO. TELEPON EXT. NO. FAX

DAPAT DIHUBUNGI PADA JAM NAMAATASAN:
JUMLAH TENAGA KERJA NO. TELP. /HP
AFILIASI/GROUP USAHA

* Jika Pemohon adalah Pegawai (wajib dilsi)

JABATAN/NIP
TANGGAL MULAI BEKERJA TgI Bin Thn LAMA BEKERJA Tahun Bulan

STATUS PEKERJAAN fiTETAP KONTRAK OUTSOURCI-IING HONORER

Pengalaman Kerja ditempat lain (Perusahaan, Jabatan, Lama Bekerja)
1). I I
2).

Jika Pemohon adalah Wiraswas(a (wajib diisi)

STATUS KANTORITEMPAT USAHA MILIK KELUARGA MILIK SENDIRI. D)JAMINKAN SEWAIKONTRAK flRUMAH DINAS MILIK SENDIRI, TIDAK DIJAMINKAN
PENDAPATAN BULANAN Rp

DATA PERMOHONAN KREDIT & INFORMASI TAMBAHAN NASABAH

JENIS FASILITAS INFORMASI FINANSIAL

1-1 KPR NON SUBSIDI Li KPR TAKE OVER KAR TOP UP/KOMPENSASI SUMBER DANA UTAMA : LiGAJI LiHASIL USAHA INVESTASI
KPR SUBSIDI El KPR BTN MIKRO KAR Take Over FILAINNYA
KPR SECOND HAND KBR
III KBR PENGHASILAN UTAMA : Rp
HARGAJUAL : Rp SUMBER DANA TAMBAHAN: LiGAJI flHASILUSAHA INVESTASI
UANG MUKAJDANA SENDIRI : Rp LAIN NYA
JUMLAH KREDIT YANG DIMOHON: Rp PENGHASILAN TAMBAHAN : Rp
SISTEM PEMBAYARAN AGF LI KOLEKTIF E PAYROLL PERKIRAAN TRANSAKSLITAHUN Rp
SUMBER PEMBAYARAN ANGSURAN: [-]SINGLE INCOME LIJOINT INCOME

JANGKA WAKTU KREDIT BULAN

PERKIRAAN ANGSURAN : Rp

VERIFIKASI FATCA - CRS VERIFIKASI PEP

1. LAHIR DI AMERIKA SERIKAT? F-] YA TIDAK AAKARANDA1ERMASUI( P01 JTIC.LLY EXPOSEDPERSON? YA TIDAK
2. WAJIB PAJAK AMERIKA SERIKAT? F-1 YA TIDAK orang yang diben kowenangan untuk melakukan fungsi penting (prominent function) oleh negara,
seperti kepala negara atau pemerintahan, politisi senior, pejabat pemerintah senior, pejabat militer
3. WAJIB PAJAK SELAIN Dl INDONESIA? TIDAK atau pejabat dibidang penegakan hukum, eksekutif senior pada perusahaan yang dimilik, oleh
LiYA
• Jka aeh saw pertanyaan djawah VA rnaka WAJIB usengisi torrnulir FATCA. CRS Selanjutnyo.
negara, pejabat panting dalam partai politik;

INFORMASI BENEFICIAL OWNER

HUBUNGAN DENGAN PEMBERI DANA TELEPON RUMAH
NAMA LENGKAP TELEPON SELULAR (HP)
NAMA ALIAS EMAIL

TEMPAT LAHIR N PWP ADA fl BELUM ADA

TANGGAL LAHIR NO. NPWP [UNTUK PAJAK)
PEKERJAAN SAAT INI
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
JABATAN
STATUS PERKAWINAN fl MENIKAH
ALAMAT KANTOR
KEWARGANEGARAAN WNI RWNA,NEGARA

JENIS IDENTITAS UTAMA KTP PASPOR & KITASFKITAP

NO. TELEPON KANTOR
NOMOR IDENTITAS
EMAIL KANTOR
MASA BERLAKU IDENTITAS
SEUMUR HIDUP
SUMBER DANA UTAMA flGAJI flHASIL USAHA DINVESTASI
LAINNYA
ALAMAT SAAT INI
PENGHASILAN PER BULAN: Rp
KODE POS
PENGHASILAN PER TAHUN: Rp
PERKIRAAN TRANSAKSI 1 TAHUN Rp
 DATA SUAMI/ISTRI PEMOHON

NAMA LENGKAP NAMA PERUSAHAANIUSAHA

NO. KTP BENTUK BADAN USAHA PEMERINTAHAN PT UD

ALAMAT RUMAH KOPER.ASI YAYASAN cv

NAMA GADIS iBU KANDUNG LAINNYA
ALAMAT RUMAH
BIDANG USAHA
RT/RW
ALAMAT PERUSAHAANITEMPAT USAHA
KELURAHAN
KECAMATAN
KOTA KODE POS
KOTA KODE P05
NO. TELEPON EXT
NO. TELEPON
NO. FAX
NO. HANDPHONE
Jika Pemohon adalah Pegawoi (wajib diisi)
NO. HANDPHONE
JABATAN/NIP P1
DAPAT DIHUBUNGI PADA JAM Tahun Bulan
LAMA BEKERJA
EMAIL
STATUS PEKERJAAN TETAP F-]KONTRAK
TEMPAT LAHIR OUTSOURCHING fl HONORER
TANGGAL LAHIR TgI Bin Thn PENDAPATAN BULANAN Rp
PENDIDIKAN TERAKHIR fl SD SMP SMA/SEDERAJAT

Si S2 S3 NAMA ATASAN

NO. TELP. /HP

JENIS PEKERJAAN fl BUMN/D [1 PNS TN 1/POL RI

fl WIRASWASTA FIPIVIDN

[1 SWASTAASING PROFESSIONAL

KONTAK EMERGENCY

NAMA LENGKAP ALAMAT TEMPAT TINGGAL

HUBUNGAN RTIRW

ORANG TUA D ANAK FILAINNYA KELURAHAN

SAUDARA KANDUNG SAUDARA KANDUNG DARI ORANG TIJA KECAMATAN

NO. TELEPON KOTA KODE POS

NO. HANDPHONE
TINGGAL SERUMAH F-]TIDAK SERUMAH

DAPAT DIHUBUNGI PADA JAM

JENIS KELAMIN LAKI-LAK1 II] PEREMPUAN
DATA AGUNAN
NAMA PROPERTI STATUS KEPEMILIKAN SHM SHGB Strata Title

ALAMAT AGUNAN NO. SERTIFIKAT

RTIRW ATAS NAMA

KELURAHAN TANGGAL TERBIT TgI BIn Thn

KECAMATAN TANGGAL JATU Fri TEMPO TgI BIn Thn

KOTA KODE POS LB/LT

NO. TELEPON DEVELOPERIPENJUAL NO.IMB
NO. HANDPHONE NO. PKS
JENIS AGUNAN RUMAH APARTEMEN RUKO/RUKAN

DATA ASET
1. AKTIVA LANCAR
Janis Simpanan
Nama BanklLembaga Keuangan Nilal/Nominal
(Tabu ngan!DepositolGiro)

a. Rp

b. Rp

3
2. TANAH & BANGUNAN
Lokasi LB/LT Status Sertifikat/Atas Nama Mai

a. / Rp

b. I Rp

3. KENDARAAN
Jenis/Merk Tahun Atas Nama Nilai

a. Rp

b. LL JRp

DATA PINJAMAN LAIN

Jenis Kredit Tahun Outs Angsuranibulan

a. Rp Rp

b. Rp
J Rp

PENGGUNAAN INFORMASI PRIBADI NASABAH

1. Semua dokumen dan informasi yang telah diberikan dalam permohonan mi adalah benar.
Apabila ada perubahan data dalam aplikasi, saya wajib memberikan nformasi terbaru
kepada Bank BTN
2. Bank BIN dapat melakukan pemenksaan terhadap kebenaran data/informasi dalam formulir
Data Nasabah ini dan kebenaran data dokumen yang telah diserahkan
3. Telah memahami dan menyetujui segala isi Ketenluan dan Persyaratan Pembukaan Rekening
Pengajuan Kartu Kreciit. dan Produk KPR. dengan ini saya menyatakan tunduk dan tenkat
dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku di Bank BTN terkait produkitasilitas yang saya pilih
beserta segala untuk perubahannya yang akan diberitahukan dengan sarana yang telah
ditetapkan.
4. Telah memahami dan menyetujui seluruh produk/fasilitas yang ada pada aplikasi mi
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
5. Bank BIN berhak dan berwenang untuk menolak dan menyetujui seluruh atau sebagian
dan jumlah kredit yang saya ajukan berdasartcan venfikasi dan analisa Bank BIN.
6. Bank BIN berhak melakukan penilaian atas tanah dan bangunan yang akan saya jaminkan
dan saya bersedia untuk membayar seluruh biaya yang berkaitan dengan penilaian rumah
tersebut meskipun permohonan kredit saya ditolak oleh Bank BIN atau terjadi pembatalan
permohonan kredit yang diajukan.
7. Bank BIN berhak menolak permohonan yang saya ajukan tanpa kewajiban untuk menjelaskan
dan dokumen yang telah saya serahkan tidak wajib dikembatikan dar menjadi hak Bank BIN
B. Saya akan menyediakan seluruh biaya pre reatisasi di Rekening Bank BIN dan memberikan
kuasa pendebetan alas biaya tersebut kepada Bank BIN.
Checklist Dokumen Perinohonan ada
I. Fotokopi KTP (Pemohon dan Pasangan(
2.Fotokopi <attn Keluarga
3.Fotokopi Surat NikahlCera
4.Slip Gaji TeraithirlSnrat Keterangan Penghanilan
5.Fotokopi 51< Penangkatan Pegowai Telap
6.Fotokopi Reke.ung Tabungan/Gao 3 pulse terakhir
7.Fotokopi NPWPFSPTPph2I )
8.Airta Pendirian dan Perubahannya
9.Periainan (SIUP. TOP. dill Surat Kelerangan
10.lapo4an Keuangan
II. Saint Pernyataan lain-lain
12.Saint Pemyataan belurn n.e.ndih ,umah
13.Surat Pernyatnan tettinit permohonan KPR Bersubsidi (Ktuwns KPR BorSabsrd
14.Fotokopi Dokurnen Jaminan
1. Saya SEIUJU;TIDAK SETUJIJ untuk memberikan hak kepada Bank dalan, memberikan dan
atau menyebarkan data pribadi saya kepada perusahaan anak Bank dan perusahaan yang
bekerjasama dengan Bank untuk tujuan komersial
2. Saya telah memahami penjetasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dad pembenan
dan atau penyebartuasan data pribadi saya kepada perusahaan anak Bank dan perusahaan
yang bekerjasama dengan Bank untuk tujuan komersial
3. Setiap dan segala informasi dan dokumen yang diberikan dalam Formulir Beneficial Owner
(Form 80) mi adalah benar, sesuai. akurat, serta berkekuatan hukum dan dengan mi
memberikan kuasa kepada Bank untuk dapat melakukan konfirmasi setiap dan segala
informasi dan dokumen dan segala sumber.
4. Apabila terdapat perubahan informasi atas perubahan data Pemilik Rekening (alamat kantor,
nomor te:epon Ii ed-line, nomor telepon setuler (handphone). alamat email), pihak lain yang
dapat dihubungi (nama lengkap, hubungan, alamat, nomor telepon, norior telepon selular,
kota) dan data lain yang pernah diberikan pada Bank make Pemilik Rekening menyampaikan
pernyataan terPilis kepada Bank yang ditandatangani oteh Pemilik Rekening atau yang
ditunjuk melalui Surat Kuasa oleh Pemilik Rekening dan sotanjulnya dilakukan perubahan
data pads OF Bank.
5. Apabila alas perubahan data Pemilik Rekening pada poin 3 diatas tidak disampaikan secara
tertulia kepada Bank. maka rosiko menjadi tanggung jawab Pemilik Rekening dan Bank
dibebaskan dad segala tuntutan alas tidak adanya informasi terkait perubahan tersebut
6. Sepenuhnya mengerti bahwa Bank dapat mengambil tmndakan untuk menolak transaksi,
tidak ada membatalkan transaksi dan atau menutup hubungan usaha apabila Nasabah tidak
momenuhi ketentuan Penerapan Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terons
)APU dan PPT) yang berlaku bagi Bank Umum
7. Bank setiap seat berhak alas pertimbangan sondiri menutup rekening tanpa pertu
memberikan suatu alasan apapun, penutupan mans akan diberitahukan secara tertulis
8. kepada Pemegang Rekening.
CORET YANG TIDAK PERLU w,nnr dons ,ui
2 0

Tandatangan Tandatangan
Pasangan Pemohon Photo Photo Pemohon

Pasangan Pemohon Pemohon

) Untuk maksimum kredit diatas 50 Jute atau jika dipertukan sesuai ketentuan 81
Sertiflkat, 1MB, Rencana Anggaran Biaya (untuk renovasi dan membangun rumah. bukti lunas P88 tahun terakhir)

Formulir sudah disesuaikan dengan POJK No. 12JPOJK.01/2017 Tentang Penerapan Program
Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Ieronsme di Sektor Jasa Keuangan

Diisl OIeh Petugas Bank:

Data dan Nomor Telepon yang ada dida)amnya telah kami periksa dan sesuai
Nama Pemeriksa
Paraf Pemenksa

4
 LEMBAR TANDA TANGAN DIISI OLEH BANK

Dengan ini saya CUSTOMER TYPE:

1. Data pdbadi yang saya berikan dalam Formulir Data Nasabah mi adalah yang sebenar- A INDIVIDU PINS PENDUDUK
benamya.
2. PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Selanjutnya disebut Bank telah memberikan B INDIVIDU BUMN/BUMD PENDUDUK
penjelasan yang cukup mengenai karaktenstik produk bank dan telah mengerti serta
memahami segala konsekuensi pemarifaatan produk termasuk manfaat, nsiko dan biaya [] C INDIVIDU NON PNS/BUMN
yamg melekat pada produk tersebut serta Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening dan
Ketentuan Permohonan: D INDIVIDU NON PENDUDUK
Nasabah telah memahami dan mengerti Syarat dan Ketentuan Bank. z LAINNYA
F] Nasabah telah memahami dan mengerti Fasilitas Layanan Mobile Banking
CUSTOMER SUBTYPE:
Nasabah telah memahami dan mengerti Fasilitas Layanan Internet Banking
(LIHAT INFORMASI PEKERJAAN/BIDANG USAHA NASABAH)
3. Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya sampaikan dalam
Forniulir Data Nasabah mi. GOLONGAN PEMILIK REKENING PEMERINTAH
4. Membenkan kuasa kepada Ba4 yang tidak dapat dibatalkan secara sepihak oleh Nasabah
sesuadengan pasal 1813 Kitab Undang - Undang Hukum Perdata untuk: BUKAN REKENING PEMERINTAH
a. Mendebet rekening Nasabah dalam rangka pembayaran maupun beban yang timbul
dad produk maupun konsekuensinya.
KODEPAJAK El
b. Melakukan pemblokiran rekening jika diindikasikan telah terjadi penyatahgunaan HUBUNGAN DENGAN PIHAK BANK TERKAIT DENGAN PIHAK BANK
rekening dan atau oleh sebab-sabab lainnya.
TIDAK TERKAIT DENGAN PIHAK BANK
5. Berkaitan dengan pemenuhan NPWP, saya menyatakan sebagai berikut:
REKENING Dl BANK LAIN
EJ Saya telah metengkapi dokumen NPWP. F-] TIDAK ADA ADA, DI BANK
Saya adalah Wajib Pajak namun hingga saat ml belum dapat menyerahkan NPWP
kepada Bank. Dan berkomitmen menyampaikan kepada Bank setelah memiliki NPWP
KARTU KREDIT Dl BANK LAIN
Berdasarkan peraturan, tidak diwajibkan memiliki NPWP.

6. Telati menerima
fl TIDAK ADA fl ADA, DI BANK
Buku Tabungan Nomor KETERANGAN DIPROSES DIPERIKSA DISETUJUI
Kartu BTN Nomor
Lainnya
KELENGKAPAN Kartu Identitas Kartu Identitas Kartu Identitas
DATA
TANDA TANGAN NASABAH
NPWP NPWP
11NPWP
Mandatory Field Mandatory Field Mandatory Field
Dokumen lainnya Dokumen lainnya Dokumen lainnya

1) 2)

TANGGAL/JAM

NAMA

PARAF

Forrnulir sudah disesuaikan dengan POJK No. 12/POJK.01/2017 Tentang Penerapan Program
Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Teronsme di Sektor Jasa Keuangan.
 BankBTN
Sahabat Keluarga Indonesia

www.btn.co.id
Bank BTN (erdaftar
j bankbtncod
"1500-286 @bankbtncoid
dan diawasi oleh
Otoritas Jasa Keuangan