IDENTITAS VAKSIN 1

TANGGA
TANGGA
L JAM KUALIFI
L LAHIR
KADALU PEMBER KASI
KONDISI Format CARA LOKASI
JUMLAH ARSA IAN PEMBER
NO SEBELU JENIS [Tahun- JENIS PEMBER PEMBER
NAMA NAMA DOSIS NO [Tahun- PABRIK/ IMUNISA I
NAMA SASARAN M KELAMI Bulan- ALAMAT VAKSIN VVM IAN IAN
AYAH IBU PEMBER BATCH Bulan- MERK SI IMUNISA
IMUNISA N Hari 1 IMUNISA IMUNISA
IAN Hari Format SI
SI contoh SI SI
contoh [JAM:ME
2019-04-
2019-04- NIT]
26]
26]

Laki - BAIH DPT/ Paha

1 M. AZKA Sehat ### SALIMA SALIMA 0,5 ml 5042021 ### Biofarma A subkutan 8:24:00 Bidan
Laki OLOR HB/Hib 2 Kanan
2

9
10
 DATA MANIFESTASI

TANGGA
L
PEMBER
IAN
TEMPAT BENGKA JANTUN
IMUNISA MERAH GATAL PEGAL PERDAR KEBAS/
PELAYA K NYERI DI G
SI DILOKA SAKIT/ LEMAS/ DI DI AHAN DI KERAM/
NAN
[Tahun- DEMAM DILOKA SI MUNTAH NYERI PUSING DIARE
BATUK/ MENGAN
MUAL LESU/ LOKASI LOKASI LOKASI
LOKASI
KESEMU
BERDEB
IMUNISA SI PILEK TUK SUNTIKA AR/
Bulan- SUNTIKA KEPALA LETIH SUNTIKA SUNTIKA SUNTIKA TAN/
SI SUNTIKA N NYERI
Hari N N N N KAKU
contoh N DADA
2019-04-
26]

Polindes ### Ya
 SAKIT
KEDINGI KEBIRU
PERUT/N NYERI GATAL RUAM
NAN/ SESAK PINGSA AN
YERI OTOT/SE PADA PADA
MENGGI NAPAS N PADA
ULU NDI TUBUH TUBUH
GIL TUBUH
HATI