PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385
Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PACET

Nomor : 440/ /ADMEN/SK/ /2019

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu
disusun jenis-jenis pelayanan di Puskesmas;
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses
terhadap pelayanan, informasi, dan memberikan umpan
balik, maka perlu disusun jenis-jenis pelayanan di
c. Puskesmas;
bahwa agar kinerja Puskesmas dapat ditingkatkan
secara berkesinambungan, maka perlu disusun jenis-
d. jenis pelayanan di Puskesmas;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
dibuat Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pacet tentang
Jenis-jenis Pelayanan di Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1
 5. 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Kab/Kota;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
6. 857/Menkes/SK/lX/2009 Tentang Pedoman Penilaian
Kinerja. Sumber Daya Manusia Kesehatan Dl
Puskesmas.
7. Peraturan Bupati Bandung Nomor 6 Tahun 2015 tentang
Pola Tata Kelola UPTD Pelayanan Kesehatan Dinas
Kesehatan Kabupaten Bandung;
8. Peraturan Bupati Bandung Nomor 17 Tahun 2015
tentang Standar Pelayanan Minimal pada BLUD UPTD
Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Bandung;
9. Peraturan Bupati Bandung Nomor 52 tahun 2015
tentang Penilaian Kinerja pada BLUD di Kabupaten
10. Bandung;
Peraturan Bupati Bandung No. 32 Tahun 2019 tentang
11. Tarif Pelayanan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PUSKESMAS PACET TENTANG JENIS-JENIS

PELAYANAN.
KESATU : Jenis-jenis pelayanan Puskesmas sebagaimana tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pacet
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PACET,

2
 RINA INDRIATI

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS PACET
NOMOR : 440/ /ADMEN/SK/ /2019
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN

JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS PACET

NO JENIS PELAYANAN HARI JAM

1 PENDAFTARAN
POLI UMUM SENIN s/d SABTU
07.30-11.00 WIB
2 POLI GIGI SENIN s/d SABTU
3 POLI KIA-KB SENIN s/d SABTU
  PEMERIKSAAN KEHAMILAN SENIN,RABU,JUM'AT,SABTU
  PELAYANAN KB SENIN s/d SABTU
  IMUNISASI SENIN s/d KAMIS
4 PELAYANAN POLI
POLI MTBS (BALITA) SENIN s/d SABTU
08.00-14.00 WIB
5 POLI TB/DOTS SELASA & KAMIS
6 KONSELING SENIN s/d SABTU
  KLINIK SANITASI SENIN s/d SABTU
  GIZI SENIN & RABU
  IMS/HIV KAMIS
  TIKORO (STOP MEROKOK) RABU
7 GAWAT DARURAT/ UGD SENIN s/d SABTU
8 LABORATORIUM SENIN s/d SABTU
9 APOTEK SENIN s/d SABTU
10 KLINIK BERSALIN (PONED) SENIN s/d MINGGU 24 JAM
11 PROLANIS SELASA MINGGU KE-3 07.00-11.00 WIB

JENIS-JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

DI PUSKESMAS PACET

NO JENIS PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN WAJIB

1. Promosi Kesehatan

2. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) – Keluarga Berencana (KB)

3
 3. Kesehatan Lingkungan

4. Gizi

5. Pengendalian Penyakit

B. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

1. Kesehatan Jiwa

2. Kesehatan Lansia

3. UKS/UKGS/UKGMD

4. Kesehatan Mata

5. Perkesmas

JENIS-JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

DI PUSKESMAS PACET

NO JENIS PELAYANAN

A. PELAYANAN POLIKLINIK

1. Poli Umum

2. Poli Gigi

3. Poli MTBS

4. Poli Kesehatan Ibu dan Anak – KB – Imunisasi

5. Poli TB/DOTS

6. Pelayanan Gawat Darurat / Tindakan

7. Konseling : Klinik Sanitasi, Gizi, HIV / AIDS, Tikoro

8. Klinik Bersalin 24 Jam (PONED)

JENIS-JENIS PELAYANAN PENUNJANG

DI PUSKESMAS PACET

NO JENIS PELAYANAN

1. Laboratorium

2. Apotek / Farmasi

4
5
 JENIS-JENIS DAN TARIF PELAYANAN DI PUSKESM AS PACET

NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI

1 Pelayanan Rawat Jalan

a. Poli Umum/Poli Gigi/KIA-KB/ (adm+konsultasi+pengobatan) 7,000

PAGI
Poli Umum/Poli Gigi/KIA-KB/ (adm+konsultasi+pengobatan)
b. 15,000
SORE/MALAM
c. Administrasi Pasien Baru (berlaku seumur hidup) 5,000

2 Pelayanan Gawat Darurat

Pemeriksaan kesehatan umum (adm+konsultasi+pengobatan
a. 20,000
tanpa tindakan)
b. observasi ≤ 6 jam 65,000

3 Pelayanan Tindakan Medik Umum

a. Jahitan pertama (1-3 jahitan) 50,000
b. Jahitan berikutnya per 1 jahitan 10,000
c. Buka jahitan (1-5 jahitan) 25,000
d. Jahitan berikutnya per 1 jahitan 5,000
e. Explorasi benda asing 35,000
f. Ekstraxi/ititasi serumen 25,000
g. Incisi abses tanpa drain 30,000
h. Perawatan luka terbuka, debridemant ringan 30,000
i. Penggunaan nebulazer, 20 menit - 60 menit 45,000

4 Tindakan Medik Gigi

a. Cabut Gigi
1) Gigi sulung dengan clor ethil 20,000
2) Gigi sulung dengan anastesi 30,000
3) Gigi tetap 70,000
4) Gigi tetap dengan penyulit 90,000
5) Geraham terakhir (normal) 100,000

5 Tindakan Medik KIA, KB, Persalinan, PONED

a. IVA tes 25,000
b. Persalinan
1) Persalinan normal bidan 700,000
2) Persalinan normal dokter 800,000
3) Persalinan dengan penyulit 950,000
4) Tindakan pra rujukan 125,000
c. Suntik KB 1 bulan 25,000
d. Suntik KB 3 bulan 15,000

6 Pelayanan Penujang Medik

a. Pemeriksaan hematologi 12,000
1) Hemoglobin 11,000
2) Jumlah leukosit 16,000
3) Jumlah trombosit 15,000
4) Golongan darah aglutinasi + rhesus 10,000
5) Hematokrit, Mikrohematokrit 20,000
6) Hitung jenis leukosit (diff), mikroskopis 40,000
7) Darah rutun (Hb, Leuko, Erit Ht +diff count)+ LED 60,000
b. Pemeriksaan kimia klinik
1) Asam urat 18,000
2) Cholesterol total 25,000
3) Gula darah
a) sewaktu 15,000
b) puasa 15,000
c. Urine lengkap 25,000

7 Pelayanan Medikolegal/Pemeriksaan Pasien Untuk Penerbitan

a. Kir 10,000
b. Buta Warna 5,000
c. Kir melanjutkan pendidikan hingga ke tingkat SMA dan sederajat Gratis
d. Calon pengantin (imunisasi, Hb, golongan darah) 50,000
e. Pemeriksaan calon jemaah haji 50,000

6
Ditetapkan di : Pacet
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PACET,

RINA INDRIATI