Laporan Kasus

“Abses Peritonsiler”
 Identitas Pasien:
Nama : Ny. N
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Sigong
Pekerjaan: Tidak bekerja
Pendidikan Tertinggi : SD
No.RM : 18852811
Tanggal Periksa : 5 Februari 2018

Keluhan Utama:

Nyeri menelan
Anamnesis

ANAMNESIS

● Pasien datang ke IGD dengan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu.
● Nyeri dirasakan di seluruh tenggorokan, terus menerus dan makin lama
semakin memberat.
● Nyeri telan seperti bengkak, terasa ada yang mengganjal di tenggorokkan dan
seperti ada cairan yang mengalir pada tenggorokan serta mengganggu makan
dan minum.
● suaranya berubah menjadi sengau dan lebih berat sejak 3 hari yang lalu, tidak
membaik dengan berdehem atau mengeluarkan dahak.
● Mulut pasien terasa mengeluarkan bau tidak sedap, pasien masih dapat
membuka mulutnya, tidak ada keluhan kekakuan pada mulut atau leher.
● batuk pilek sudah 1 minggu yang lalu, terdapat gigi berlubang.
● Keluhan disertai demam, tidak ada nyeri telinga, penurunan berat badan
secara tiba-tiba disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Hipertensi, Diabetes
Melitus, Stroke, dan Riwayat
penyakit lainnya disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat minum obat, merokok,
alcohol, dan Riwayat penyakit yang
sama di keluarga disangkal.
PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Repirasi : 22 x/menit
Suhu : 38,30c
PEMERIKSAAN
FISIK KEPALA
Tidak ada data dalam jurnal
MATA
Tidak ada data dalam jurnal

THORAKS
Mengi (-), data yang lain tidak JANTUNG
dilampirkan dalam jurnal Tidak ada bunyi jantung tambahan
dan murmur jantung
ABDOMEN
Data yang lain tidak dilampirkan
dalam jurnal

EKSTREMITAS
Tidak ada data dalam jurnal
PEMERIKSAAN
FISIK
Status Lokalis THT Bibir Trismus (-)
Pemeriksaan tenggorok
Gigi Karies (+), gigi berlubang (+)

Gingiva Hiperemis (+), Gingivitis (-), stomatitis (-)

Lidah Simetris, Spasme (-), Fasikulasi (-), Kotor (-),
Stomatitis (-),

Tonsil Membesar (+), Ukuran Tonsil T3-T2,

Hiperemis (+), pus (+), Detritus (-), Granulasi
(-), kripte melebar (-)

Uvula Hiperemis (+), Luka (-), deviasi (+) kearah

sinistra

Epiglotis Simetris, Hiperemis (-), Masa (-), Luka (-)

Palatum Simetris, Masa (-), Hiperemis (-)
 Kanan Kiri

PEMERIKSAAN Mastoid Normal Normal

FISIK
Status Lokalis THT Pre-aurikula Normal Normal
Pemeriksaan telinga
Retro-aurikula Normal Normal

Aurikula Normosefal Normosefal

Kanalis Eksternus Normal Normal

Discharge (-) (-)

Membran Timpani
Warna Putih mutiara Putih mutiara
Reflek cahaya Memantulkan cahaya Memantulkan cahaya
(mengkilap) (mengkilap)

Perforasi (-) (-)

PEMERIKSAAN
FISIK Pemeriksaan Luar Kanan Kiri
Status Lokalis THT Hidung Normosefal Normosefal
Pemeriksaan Hidung
Sinus Nyeri Tekan Sinus (-) Nyeri Tekan Sinus (-)

Rinoskopi Anterior Normal Normal

Discharge (-) (-)

Mukosa Hiperemis (-), massa (-) Hiperemis (-), masa (-)

Konka Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Tumor (-) (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
PEMERIKSAAN
FISIK
Status Lokalis THT
Pemeriksaan Kanan Kiri
Kepala dan leher
Kepala Normosefal Normosefal

Wajah Simetris Simetris

Leher Anterior KGB submental (-) KGB submental (-)

pembesaran tiroid (-), pembesaran tiroid (-),
deviasi trakhea (-) deviasi trakhea (-)

Leher Lateral Pembesaran limfe (-), Pembesaran limfe (-),

pembesaran parotis (-) pembesaran parotis (-)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Rontgen Cervical
Spine
Hb 12,7
Leukosit 16.900

Eritrosit 4,3

Hematokrit 37

Trombosit 318.000
MCV 84,9

MCH 29,5
MCHC 34,8

Basophil 0
Limfosit 6

Monosit 12
GDS 153

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DIAGNOSIS

Abses Peritonsil
TATALAKSANA

1 • Insisi paratonsil
• Medikamentosa :
- RL 20 tpm
- Injeksi ceftriaksone 3x500 mg IV
- Injeksi ketorolac 3x1 gr IV
- Injeksi metronidazole 3x1 gr IV
SYUKRON