Laporan Kasus

Nazza Rizky Ramdhagama

1102014171

Pembimbing :
Kol (Purn) dr. Tri Damijanto, Sp. THT-KL
Letkol CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp. THT-KL

Kepanitraan Klinik THT Periode 04 Maret 2019 – 06 April 2019

RS TK.II MOH. RIDWAN MEURAKSA
 Identitas Pasien

▰ Nama : An. R
▰ Umur : 8 Tahun
▰ Jenis kelamin : Perempuan
▰ Agama : Islam
▰ Pekerjaan :-
▰ Alamat : Cilitan
▰ Suku bangsa : Jawa
▰ No. RM : 405445
▰ Tanggal Pemeriksaan : 20 Maret 2019
ANAMNESIS

Tanggal
Pemeriksaan : 20 Maret 2019

KELUHAN UTAMA

Keluar cairan hilang timbul pada telinga

kanan sejak awal tahun 2019
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT RS TK II MOH. Ridwan Meuraksa dengan keluhan keluar cairan pada telinga kanan
sejak + 2,5 bulan SMRS. Cairan tersebut berwarna kekuningan, kental, berbau dan hilang timbul selama 2,5 bulan ini.
Keluhan tersebut disertai penurunan pendengaran pada telinga kanan. Keluhan nyeri maupun rasa penuh di telinga
disangkal pasien. Demam pun disangkal oleh ibu pasien dan nyeri kepala disangkal oleh pasien.
Ibu pasien mengatakan pasien sedang menderita batuk pilek selama 2 minggu terakhir ini. Menurut ibu pasien
keluhan ini dirasakan pada awal tahun 2019 secara tiba-tiba telinga kanan pasien mengeluarkan cairan berwarna putih
kekuningan, kental dan berbau. Satu minggu kemudian pasien mengalami keluhan serupa tapi disertai dengan keluarnya
darah dari telinga kanan, oleh karena itu pasien dibawa oleh ibunya pergi berobat ke spesialis THT dan menurut dokter
gendang telinganya berlubang. 3 hari kemudian keluhan cairan berkurang dan tidak lagi mengeluarkan cairan di telinga
kanannya, namun beberapa bulan kemudian pasien berenang sehingga telinga kanannya mengeluarkan kembali cairan
seperti sebelumnya. Menurut ibu pasien selama 2 minggu terakhir ini keluhan terjadi berulang dalam sehari bisa sampai 4
kali. Nyeri kepala disangkal oleh pasien (-) , riwayat keluar secret berdarah (+)
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat dengan keluhan demam, batuk dan pilek selama lebih
dari seminggu. Riwayat trauma pada kepala dan telinga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

✢ Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan
serupa dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan
✢ Pasien memiliki kebiasaan mengorek telinga dengan
tangannya sendiri
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

• Kesadaran umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : kompos mentis
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Frekuensi nadi : 80 kali/menit
• Frekuensi napas : 20 kali/menit
• Suhu : 36,6OC
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Leher Cor Thorax Abdomen

• Normocephal Leher : • Inspeksi : tidak • Inspeksi : tidak • Inspeksi : tidak

• pertumbuhan Pembesaran dilakukan dilakukan dilakukan
rambut normal tiroid (-) • Palpasi : tidak • Perkusi : tidak • Auskultasi : BU
• pupil bulat pembesaran dilakukan dilakukan (+) di empat
isokor KGB (-) • Perkusi : tidak • Palpasi : tidak kuadran
• konjungtiva deviasi trakea (- dilakukan dilakukan • Perkusi : tidak
anemis(-), ). • Auskultasi : S1 • Auskultasi : dilakukan
• sklera ikterik (-). S2 Reguler, VBS ka = ki, • Palpasi : tidak
Murmur (-) Ronkhi (-/-), dilakukan
Gallop (-) Wheezing (-/-)
 BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Kongenital Fistula (+), Fistula (-),
auricula asesoris (+) auricula asesoris (-)
Radang (-) (-)
Pre-aurikula
Tumor (-) (-)
Trauma (-) (-)
Nyeri tekan tragus (-) (-)
Kongenital Mikro/makrotia (-) Mikro/makrotia (-)
Radang (-) (-)
Aurikula Tumor Ateroma (-), keloid (-), kista (-) Ateroma (-), keloid (-), kista (-)

Trauma Hematoma (-) Hematoma (-)

Edema (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Retro-aurikula
Sikatriks (-) (-)
Fistula (-) (-)
Fluktuasi (-) (-)
Kongenital Atresia (-) Atresia (-)
Kulit Tampak hiperemis di 2/3 liang telinga Warna merah muda
Sekret (+) warna kekuningan, bau (+) (-)
CAE Cerumen (+) (-)
Edema (-) (-)
Jar. Granulasi (-) (-)
Massa (-) (-)
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Membran Intak Perforasi (+) , bulging (-) (+)
timpani
Warna Hiperemis (+), putih Hiperemis (-), putih
keabuan seperti mutiara keabuan seperti mutiara (+)
(-)

Refleks cahaya (-) (+)

Gambar :

Perforasi marginal
dengan kolesteatoma
Dalam batas normal. Cone
of light terlihat di pukul 7
Cavum Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
timpani
 PEMERIKSAAN KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk & ukuran Bentuk biasa, asimetri (-), Bentuk biasa, asimetri (-),
deviasi (-), deformitas (-) deviasi (-), deformitas (-)
Edema (-) (-)
Hematom (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Kel. Kongenital (-) (-)
Radang (-) (-)
Trauma (-) (-)
Tumor (-) (-)
Rhinoskopi Cavum nasi Lapang, sekret (-) Lapang, sekret (-)
anterior Konka inferior Eutrofi, warna merah Eutrofi, warna merah muda,
muda, permukaan licin permukaan licin
Konka media Eutrofi, warna merah Eutrofi, warna merah muda,

HIDUNG Meatus nasi

muda, permukaan licin
Sekret (-)
permukaan licin
Sekret (-)
Septum Lurus Lurus
Kelainan lain Tumor (-), korpus Tumor (-), korpus alienum (-
alienum (-), adhesi konka ), adhesi konka dengan
dengan septum (-) septum (-)

Pasase udara Positif Positif

Rhinoskopi Mukosa
posterior Sekret

Koana

Torus tubarius

Fossa Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rossenmuler
Tumor

Ost.tuba
eustachius
 BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Warna merah muda Laring : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lidah Normal, ulkus (-) 1. Epiglotis
Gigi geligi Berlubang (-), tambal (-)
2. Kartilago
Uvula Simetris
Pilar Simetris, hiperemis, pergerakan palatum (+)
arytenoid
Halitosis (-) 3. Plika
Tonsil : aryeiglot
- Mukosa Berwana merah muda, permukaan rata
ika
- Besar T1 – T1
- Kripta (-/-) 4. Plika
- Detritus (-/-) vestibula

Cavum Oris - Perlengk (-/-)

etan
ris
5. Plika
& Orofaring vokalis
6. Rima
glotis
Gambar : 7. Trakea

T1
T1

Faring :
- Mukosa Berwana merah muda
- Granula (-)
- Post (-)
nasal
drip
 BAGIAN KETERANGAN
Maksilofasial :

Maksilofasia · Pemeriksaan pasif :

- deformitas (-)
l - tanda radang (-)
- kemencongan pada
wajah (-) / wajah simetris
- nyeri tekan pada wajah (-
)

· Pemeriksaan aktif :
- Tidak dilakukan

BAGIAN KETERANGAN
Leher :
Bentuk Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran KGB submandibular (+)

Leher Massa (-)

Gambar :
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Garpu Tala

• Telinga kiri : • Telinga kanan :

 Rhine (+)  Rhinne (-)
 Weber : lateralisasi ke telinga kanan  Weber : lateralisasi ke telinga kanan
 Swabach : sama dengan pemeriksa  Swabach : memendek
RESUME
Pasien datang ke poli THT RS TK II MOH. Ridwan Meuraksa dengan
keluhan keluar cairan pada telinga kanan sejak + 2,5 bulan SMRS. Cairan tersebut
berwarna kekuningan, berbau dan hilang timbul selama 2 minggu ini. Keluhan tersebut
disertai penurunan pendengaran pada telinga kanan. Keluhan nyeri maupun rasa penuh
di telinga disangkal pasien. Riwayat keluar sekret berdarah (+)

Dari hasil pemeriksaan fisik telinga, didapatkan pada telinga kanan dari hasil
pemeriksaan otoskopi didapatkan tampak hiperemis pada 2/3 liang telinga, terdapat
sekret berwarna putih kekuningan, kental dan berbau. Dan terdapat perforasi tipe
marginal dan kolesteatoma pada membrane timpani
DIAGNOSIS KERJA

Otitis Media Supuratif Kronis

DIAGNOSIS BANDING

Otitis Media Supuratif Kronis tipe Maligna

 PERENCANAAN AWAL

Rencana Terapi

 Medikamentosa :
• H2O2 (20cc) ; 3 x 5 tetes/hari AD
• Ofofloxacin solution 0,3% (Tarivid Otic) ; 3 x 2 tetes/hari AD
• Metilprednisolon ; 2 x 4mg
• Cefixime ; 2 x 100mg

 Non - Medikamentosa :
• Mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti
• Bila terdapat abses subperiosteal retroaurikuler, dilakukan ins
isi abses sebelum mastoidektomi
 PERENCANAAN AWAL

Rencana Pemeriksaan Penunjang

 Swab sekret telinga : untuk mengetahui jenis mikroorganisme
yang menginfeksi telinga
 Audiometri nada murni
 Foto rontgen mastoid
 MONITORING

Subjektif
 Menilai apakah keluhan berkurang
 Menilai apakah terapi sudah adekuat dan meilhat adakah
alergi obat

Objektif
 Mengkaji hasil rencana pemeriksaan penunjang swab telinga
 Memberikan antibiotik atau terapi yang sesuai dengan hasil kultur
 Monitoring hasil pemeriksaan fisik telinga dengan otoskop
 Mengkaji hasil pemeriksaan penunjang foto rontgen mastoid
 EDUKASI

 Edukasi mengenai penyakit, pengobatan dan komplikasi

 Pasien sebaiknya menjaga kebersihan telinga untuk mencegah t
erjadinya kekambuhan dan diberitahu agar tidak mengulangi
kebiasaan mengorek telinga
 Hindari air masuk dalam telinga
 Minum obat dengan teratur dan antibiotik dihabiskan
 Pasien harus datang dengan teratur untuk kontrol, supaya tidak
terjadi infeksi kembali
 KOMPLIKASI

Komplikasi Ekstrakranial
 Abses Subperiosteal
 Abses Bezold
Komplikasi Intratemporal
Komplikasi Intrakranial
 Meningitis
 Abses Otak
 Abses Epidural
 Trombosis Sinus Lateral
 Otitis Hydrocephalus

 Fistula labirin
 Mastoiditis Coalescent
 PROGNOSIS

Quo ad Vitam
 Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam
 Dubia ad bonam

Quo ad Fungtionam
 Dubia ad malam