CASE REPORT

TRAKEOSTOMI

Disusun oleh :
Stefan Cahyadi
406171044

Pembimbing :
dr. Djoko Prasetyo Adi Nugroho, Sp. THT-KL

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Ilmu Telinga Hidung dan Tenggorokan
RSUD KMRT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
Periode 28 Mei – 29 Juni 2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah

satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu

Telinga Hidung Tenggorokan Rumah Sakit Umum Daerah Semarang periode 28

Mei – 29 Juni 2018.

Penyusun : Stefan Cahyadi (406171044)

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

Bagian : Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan

Periode : 28 Mei 2018 – 19 Juni 2018

Judul Case Report : Trakeostomi

Pembimbing : dr. Djoko Prasetyo AN Sp. THT-KL

Telah diperiksa dan disetujui tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Kepaniteraan Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan

dr. Djoko Prasetyo Adi Nugroho, Sp. THT-KL

 STATUS ILMU THT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Stefan Cahyadi

NPM : 406171044

Dokter Pembimbing : dr. Djoko Prasetyo Adi Nugroho, Sp. THT-KL

Tanggal : 29 Juni 2018

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. C Umur : 47 Tahun

Tanggal Lahir : 11 September 1970 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pedurungan, Semarang

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : -

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa Tgl Masuk RS : 09/06/2018

II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan keluarga pasien pada tanggal 29 Juni

2018 pukul 10.00 di ICU RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro dan didukung

dengan data medik pasien.

Keluhan Utama :
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada
tanggal 9 Juni 2018 pukul 07.00 dengan keluhan kejang kelojotan di
rumah dan tidak sadarkan diri. Kejang sebanyak 3x. Mual dan muntah di
sangkal.
Sebelum pasien kejang, pasien sempat mengeluh nyeri kepala yang
hebat ketika sedang menonton TV. Kemudian pasien tiba-tiba kejang, dan
tidak sadarkan diri. Pasien memiliki riwayat hipertensi sekitar 7 tahun
terakhir dan minum obat yang tidak teratur.
Anak pasien kemudian membawa pasien ke IGD RSUD KRMT
Wongsonegoro. Saat ini pasien berada di ruang ICU hari ke 30. Pada hari
ke 2 pasien mengalami gagal nafas dan dipasang ventilator. Kemudian
pada hari ke 3 keadaan pasien semakin memburuk dan akhirnya dokter
memutuskan untuk memasang ET. Setelah 1 minggu pada tanggal 19 Juni
2018 di lakukan pemasangan ET ulang. Di karenakan pemasangan ET
dalam jangka panjang, maka dilakukan pemasangan trakeostomi pada
pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi sekitar 7 tahun terakhir dan minum
obat yang tidak teratur.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal.

Riwayat Asupan Nutrisi dan Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan makan makanan tinggi lemak dan bersantan.

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan di tanggung BPJS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 29 Juni 2018, pukul 10.00

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E4M3Vet
Tanda Vital
Tekanan Darah : 188/87
Frekuensi Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 38,5C
Pernapasan : 22 kali/menit
SP02 : 98%

Pemeriksaan Sistem

Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan. Rambut

Kepala
hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut
Bentuk simetris, pupil bulat, isokor, diameter 3mm, reflex
Mata cahaya langsung +/+, tidak tampak oedem ataupun cekung.
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
Paru :

 Inspeksi : bentuk normal, simetris dalam diam dan

pergerakan napas, tidak tampak retraksi otot
pernapasan.
 Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Toraks
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara napas vesicular +/+, wheezing -,
rhonki-

Jantung :
  Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak tampak
 Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS V mid
clavicula line sinistra
 Perkusi : batas kanan midsternum, batas kiri ICS V
midclavicula line sinistra, batas atas ICS III
parasternal line sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal, regular,
murmur -, gallop -

 Inspeksi : tampak datar

 Palpasi : supel, hepar & lien tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan abdomen
Abdomen
 Perkusi : suara timpani di seluruh kuadran abdomen
 Auskultasi : bising usus + 10x/menit

Anus dan Genitalia Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, edema -

Kulit Tidak tampak kelainan

Kelenjar Getah Bening Tidak teraba membesar

Pemeriksaan THT
Hidung:
Nyeri tekan sinus –
Nyeri ketok sinus –
Deviasi septum –
Mukosa hiperemis -/-
Korpus alienum -/-
Hipertrofi konka -/-
Sekret -/-
Telinga :
Nyeri tekan tragus -/-
Nyeri tarik auricula -/-
Nyeri ketok mastoid -/-
 CAE serumen -/-
CAE sekret -/-
Membran timpani intak +/+
Reflek cahaya +/+
Perforasi atic/pars tensa -/-
Tenggorokan :
Uvula tidak dapat dinilai
Arcus faring tidak dapat dinilai
Tonsil tidak dapat dinilai
Terpasang trakeostomi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 27 Juni 2018

HEMATOLOGI Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,4 11 – 15 g/dl

Hematokrit 35.40 35 - 47 %

Jumlah leukosit 6,9 3,6 - 11 /ul

Jumlah trombosit 390 150-400 /ul

BT 9,5’ 11-15

CT 28,5’ 26-34

Natrium 134 (L) 135-147

Kalium 4,6 3,5-5

Kalsium 1,27 1,12-1,32

HbsAG Negatif Negatif

X foto thorax AP

Ujung distal ETT pada setinggi V.Th 3-4

COR : ukuran, bentuk, dan letak normal

PULMO : corakan bronkovaskular meningkat

Tampak bercak pada perihiler kanan dan kiri dan parakardial kanan

Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal

TULANG : tak tampak lesi litik dan sklerotik

KESAN : letak ETT cukup baik

Cor normal

Pulmo : gambaran bronkopneumonia

Tulang : tidak ada kelainan

MSCT SCAN Kepala Tanpa Kontras

Tampak lesi hiperdens di pons

Diferensiasi substansia alba dan grisea baik

Sulkus kortikalis dan fisura silvii tampak menyempit

Sistem ventrikel dan sisterna baik

Serebelum baik

Tak tampak midline shifting

Tampak penebalan mukosa (CT Number 35 HU) pada sinus spenoid kiri

KESAN : perdarahan pada pons disertai tanda tanda peningkatan tekanan

intracranial saat ini
Penebalan mukosa pada sinus spenoid kiri  DD polip dan sinusistis kronis

V. RESUME

Telah di periksan seorang pasien perempuan usia 47 tahun pada tanggal 29 Juni
2018 dengan keluhan kejang kelojotan sebanyak 3x di rumah dan tidak sadarkan
diri. Sebelum pasien kejang, pasien sempat mengeluh nyeri kepala yang hebat
ketika sedang menonton TV. Kemudian pasien tiba-tiba kejang, dan tidak
sadarkan diri. Riwayat hipertensi (+) sejak 7 tahun yang lalu, tidak teratur minum
obat. Pasien di rawat di ICU dan mengalami gagal napas serta di pasang
ventilator, pada hari ketiga di lakukan pemasangan ET. 1 minggu kemudian
dilakukan reintubasi. Di karenakan pemasangan ET dalam jangka panjang, maka
dilakukan pemasangan trakeostomi pada pasien.

VI. DIAGNOSIS KERJA

 Stroke Hemoragik (ICH di pons)

 Prolonged ET

VII. KOMPLIKASI

- perdarahan hebat

- kerusakan pada laring

- kerusakan esofagus

- emfisema subkutan

- pneumotorak

- penyumbatan tabung trakeostomi oleh karena bekuan

darah, lendir, atau tekanan dinding saluran pernapasan

- infeksi
VIII. Prognosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam

IX. Tatalaksana
Non medika mentosa : pro trakeostomi
Medika mentosa :
- Inf RL 20 tpm
- Inj omeprazole 2x1
- Inj kalnex 3x1
- Ulsafat 3x1
- Inj cefotaxim 3x1
- Inj flurokonazol 1x200
- Valsartan 1x80
- Inj fenitoin 3x100
- B12 2x1