LAPORAN KASUS

Snake Bite Pedis Sinistra + Edema Cruris sinistra

Disusun oleh:

Laura Cintyadevi W
406172023

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 13 AGUSTUS – 21 OKTOBER 2018

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Laura Cintyadevi W

NPM : 406172023
Universitas : Fakultas Kedokteran Tarumanagara
Judul : Trauma amputasi phalanx digiti IV manus dextra + fraktur
antebrachii 1/3 distal dextra
Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

Semarang, 6 September 2018

dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Laura Cintyadevi Widana

NIM : 406172023
Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung , Sp.OT
Tanggal : 3 September 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 21 tahun Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan :- No. CM : 448865
Alamat : Watusalam gang 1
Tgl Masuk RS : 1 September 2018
No. 465

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 3 September pukul 06.00 WIB
di ruang Nakula 1 RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro.

A. Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai bawah sebelah kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dengan keluhan digigit oleh
seekor ular di punggung kaki sebelah kiri sejak 2 jam SMRS pada pukul 19.00 WIB.
Pasien mengatakan saat itu sedang berada di lapangan di tempat tinggalnya di
pesantren. Saat digigit pasien tidak sempat melihat ular yang menggigitnya tersebut
karena saat itu sudah malam dan tempatnya tergigit tidak ada sinar lampu. Setelah
tergigit ular pasien mengatakan pasien langsung dibawa kepondok tempat tinggalnya
dan bias ularnya sempat di keluarkan oleh ustad yang berada di pondok pesantren
tersembut kemudian di ikat dengan kain lalu langsung dibawa ke rumah sakit
setelahnya. Pasien mengatakan adanya nyeri di tempat luka gigitan, ada bengkak
ditempat gigitan dan lama kelamaan naik hingga sebatas paha, demam
disangkal,menggigil disangkal, mual muntah disangkal, sakit kepala disangkal,
terdapat perdarahan ditempat gigitan (+) tidak aktif, lemah pada anggota tubuh
disangkal, kesemutan pada anggota tubuh disangkal, sesak nafas disangkal, BAB
normal, BAK normal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya, Pasien tidak memiliki riwayat
alergi makanan maupun obat-obatan
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa di sangkal. Riwayat tekanan darah tinggi
(+) ayah kandung pasien, riwayat kencing manis disangkal , riwayat asma disangkal,
penyakit jantung dan alergi di keluarga disangkal .

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini sebagai pelajar. Tinggal dipesantren. Biaya pengobatan pasien
ditanggung oleh BPJS.
F. Riwayat asupan nutrisi

Pasien mengaku jarang konsumsi sayur dan buah-buahan, pola makan tiga kali sehari.
Minum air putih rata-rata 5 gelas per hari. Nafsu makan pasien masih baik.

G. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien tidak memiliki riwayat

mengkonsumsi alkohol. Pasien jarang berolahraga.

H. Riwayat Menstruasi

Usia menarche/pertama haid umur 12 tahun, siklus haid teratur 27-28 hari, lama haid
9 hari, 1 hari bisa ganti pembalut 6x saat haid, nyeri haid jarang terjadi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (Tanggal: 3 September 2018 Pukul: 07.00)

 Keadaan Umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital:
 Nadi : 88 kali/menit, regular, isi cukup
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Suhu : 36,5C
  Pernapasan : 20 kali/menit
 Antropometri:
 BB : 45 kg
 TB : 156 cm
 IMT : (Normoweight)
 Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala
tidak ada kelainan.

 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
 Telinga
Normotia, secret (-/-), serumen (-/-)
 Mulut
mukosa bibir lembab , Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1/T1
 Thorax
a. Paru
o Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Perkusi :
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantungdi ICS V midclavicula line sinistra.
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : datar, striae (-), sikatriks (-)
o Auskultasi : bising usus (+) normal
 o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

 Ekstremitas atas : Akral dingin (-), edema (-) pada lengan bawah,
CRT < 2 detik.
 Ekstremitas Bawah : Akral hangat (+), edema (+) pada tungkai
bawah sinistra, CRT < 2 detik, eritem (-), swelling (+), deformitas (-),
Nyeri tekan (+), arteri perifer dalam batas normal, krepitasi (-), nyeri
gerak (+), ROM terbatas (+) pada regio cruris sinistra, pada tempat
luka tampak titik bekas gigitan ular terdapat 2 titik, nyeri (+) saat di tekan.
 Kulit : Tidak tampak kelainan
 Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
 Genital : Tidak tampak kelainan

B. Status lokalis
Regio Dorsum Pedis Sinistra

Look : terdapat luka yang diperban kasa luka gigitan ular, pada dorsum pedis
terdapat bekas gigitan ular yang sudah mulai tampak samar, warna kulit kuning
langsat, hematom (-), darah (-), eritem (-), swelling (+) pada tungkai bawah kiri,
deformitas (-)
Feel : Nyeri tekan (+), akral hangat, arteri perifer dalam batas normal, krepitasi
(-)
Move : nyeri gerak (+), ROM terbatas (+)
 • Regio:
IV. Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,0 11,7 – 15,5 g/dL
Hematokrit 38 37 – 47 %
Leukosit 13,6 3,6 – 11103/µL
Trombosit 322 150 – 400 103/µL
PPT 12,5 11 – 15 fL
APTT 28 26 – 34 pg
Kimia darah Hasil Nilai Normal
Natrium 137,0 135 – 147 Mmol/L
Kalium 4,00 3,5 – 5 Mmol/L
Kalsium 1,17 1,12 – 1,32 Mmol/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium (01 September 2018)

V. RESUME
VI. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA
 Diagnosis Kerja
o Snake bite dorsum pedis sinistra
o Edema cruris sinistra
 VII. PENGKAJIAN
 Clinical Reasoning
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 21 tahun , dari anamnesa melalui
autoanamnesa didapatkan keluhan keluhan digigit oleh seekor ular di punggung kaki
sebelah kiri sejak 2 jam SMRS pada pukul 19.00 WIB. Pasien mengatakan saat itu
sedang berada di lapangan di tempat tinggalnya di pesantren. Saat digigit pasien tidak
sempat melihat ular yang menggigitnya tersebut karena saat itu sudah malam dan
tempatnya tergigit tidak ada sinar lampu. Setelah tergigit ular pasien mengatakan
pasien langsung dibawa kepondok tempat tinggalnya dan bias ularnya sempat di
keluarkan oleh ustad yang berada di pondok pesantren tersembut kemudian di ikat
dengan kain lalu langsung dibawa ke rumah sakit setelahnya. Pasien mengatakan
adanya nyeri di tempat luka gigitan, ada bengkak ditempat gigitan dan lama kelamaan
naik hingga sebatas paha, demam disangkal,menggigil disangkal, mual muntah
disangkal, sakit kepala disangkal, terdapat perdarahan ditempat gigitan (+) tidak aktif,
lemah pada anggota tubuh disangkal, kesemutan pada anggota tubuh disangkal, sesak
nafas disangkal, BAB normal, BAK normal.

Pada pemeriksaan fisik status lokalis ditemukan:

Regio Cruris Sinistra

Look : terdapat luka yang diperban kasa luka gigitan ular, pada dorsum pedis
terdapat bekas gigitan ular yang sudah mulai tampak samar. warna kulit kuning
langsat, hematom (-), darah (-), eritem (-), swelling (+), deformitas (-),
Feel : Nyeri tekan (+), akral hangat, arteri perifer dalam batas normal, krepitasi
(-)
Move : nyeri gerak (+), ROM terbatas (+)

Terapi Farmakologi

 Infus RL 20 tpm
 Inj Methylprednisolon 125 mg
 Dexamethasone 3 x 1 ampul
 Ranitidine 2 x 1 ampul
  Deksketoprofen 3 x 1 ampul

Terapi Non Farmakologi

- Informed consent
- Makan makanan 4 sehat 5 sempurna

Rencana Terapi Operatif

Rencana Evaluasi

- Memantau perkembangan luka gigitan ular dan bengkak pada tungkai bawah
sebelah kiri
- pemantauan berkala KU dan TTV pasien untuk melihat penyembuhannya
- memantau status gizi pasien

Edukasi

- Menjaga pola hidup sehat dengan hindari merokok, rajin berolahraga dan
makan makanan 4 sehat 5 sempurna dengan frekuensi yang teratur.
- Merawat luka

PROGNOSIS

 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : ad bonam
 Ad sanationam : ad bonam

KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis dengan pasien atas nama Nn. M seorang perempuan berusia 21
tahun , dari anamnesa melalui autoanamnesa didapatkan keluhan keluhan digigit oleh
seekor ular di punggung kaki sebelah kiri sejak 1 jam SMRS pada pukul 19.00 WIB.
Pasien mengatakan saat itu sedang berada di lapangan di tempat tinggalnya di
pesantren. Saat digigit pasien tidak sempat melihat ular yang menggigitnya tersebut
karena saat itu sudah malam dan tempatnya tergigit tidak ada sinar lampu. Setelah
tergigit ular pasien mengatakan pasien langsung dibawa kepondok tempat tinggalnya
dan bias ularnya sempat di keluarkan oleh ustad yang berada di pondok pesantren
tersembut kemudian di ikat dengan kain lalu langsung dibawa ke rumah sakit
setelahnya. Pasien mengatakan adanya nyeri di tempat luka gigitan, ada bengkak
ditempat gigitan dan lama kelamaan naik hingga sebatas paha, demam
disangkal,menggigil disangkal, mual muntah disangkal, sakit kepala disangkal,
terdapat perdarahan ditempat gigitan (+) tidak aktif, lemah pada anggota tubuh
disangkal, kesemutan pada anggota tubuh disangkal, sesak nafas disangkal, BAB
normal, BAK normal. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan pembengkakan, nyeri
tekan, nyeri gerak dan gerak terbatas pada tungka bawah sebelah kiri . Pasien di
diagnosa snake bite pedis sinistra dan edema cruris sinistra. Selanjutnya dianjurkan
untuk istirahat yang cukup, merawat luka operasi dan makan-makanan yang bergizi
dan tinggi serat.