KASUS UJIAN

CLOSED FRACTURE INTERROCHANTER OS

FEMUR DEXTRA

Disusun oleh :
Esterlita Dessy Djuliana
406171056

Pembimbing :
dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Ilmu Bedah
RSUD KMRT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
Periode 8 Januari 2018– 17 Maret 2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah

satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Semarang periode 8 Januari 2018 – 17 Maret 2018.

Penyusun : Esterlita Dessy Djuliana (406171056)

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

Bagian : Ilmu Bedah

Periode : 8 Januari 2018 – 17 Maret 2018.

Judul :Closed Fraktur Intertrochanter Os Femur

Dextra

Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

Telah diperiksa dan disetujui tanggal:

Semarang, 13 Maret 2018

Mengetahui,

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Esterlita Dessy Djuliana

NPM : 406171056

Dokter Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

Tanggal : 13 Maret 2018

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SK Umur : 69 Tahun

Tanggal Lahir : 14 Juni 1949 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kuripan Semarang

Pekerjaan : Pensiunan Pendidikan : SMK

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa Tgl Masuk RS : 8 Maret 2018

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 Maret 2018

pukul 12.00 di IBS RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro dan didukung dengan

data rekam medik pasien.

Keluhan Utama :
Nyeri pada paha atas sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada
tanggal 8 Maret 2018 pk 16.06 diantar oleh anaknya dengan keluhan nyeri
pada paha bagian atas sebelah kanan habis jatuh terpleset di jalan.
Kronologisnya pada tanggal 7 Maret 2018, malam hari pasien
sedang jalan kaki ingin pulang ke rumah, saat dipinggir jalan tiba-tiba ada
anak kecil sedang ingin membuka pintu mobil, lalu pasien mengatakan
ingin menghindar tetapi tangannya terkena pintu mobil. Lalu pasien tidak
dapat menahan badannya lalu jatuh terpleset ke sebelah kanan. Posisi jatuh
pasien miring ke sebelah kanan. Lalu, pasien merasakan nyeri pada paha
bagian atas sebelah kanan. Saat inu pasien merasa pusing dan tidak
mampu berdiri sendiri. Mual, muntah dan pingsan setelah kecelakaan
disangkal pasien. Sesak, demam, batuk dan pilek juga disangkal pasien.
BAK dan BAB saat ini lancar. Luka lecet (-) dan luka kotor (-). Nafsu
makan pasien baik. Alergi obat disangkal pasien.
Pasien langsung dibantu oleh pengendara sekitarnya dan pasien
dibawa ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro oleh anakya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal. Pasien memiliki riwayat
kencing manis. Darah tinggi, batuk lama, penyakit jantung, penyakit hati,
penyakit ginjal maupun gangguan pembekuan darah disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien juga memiliki riwayat kencing manis. Riwayat penyakit
serupa pada keluarga disangkal. Riwayat darah tinggi, batuk lama,
penyakit jantung, penyakit hati, penyakit ginjal maupun gangguan
pembekuan darah disangkal.
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama keluarganya. Biaya pengobatan pasien selama di
rumah sakit ditanggung oleh BPJS non PBI

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 12 Maret 2018 pukul 12.00

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80
Frekuensi Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36C
Pernapasan : 22 kali/menit
Data Antropometri
BB : 55 kg
TB : 155 cm
IMT : 22,9 (normal)

Pemeriksaan Sistem

Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan. Rambut

Kepala
hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut
Bentuk simetris, pupil bulat, isokor, diameter 3mm, reflex
Mata cahaya langsung +/+, tidak tampak oedem ataupun cekung.
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
Bentuk normal, tidak ada nyeri tekan. Liang telinga lapang,
Telinga
tidak ada serumen maupun sekret.
Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, mukosa hidung
Hidung
tidak hiperemis, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan.
Mulut tidak tampak kering. Lidah tidak tampak kelainan.
Mulut Uvula ditengah. Faring tidak hiperemis. Tonsil T2/T2 tidak
hiperemis
 Leher Trakea di tengah, Tidak teraba pembesaran KGB

Paru :

 Inspeksi : bentuk normal, simetris dalam diam dan

pergerakan napas, tidak tampak retraksi otot
pernapasan.
 Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara napas vesicular +/+, wheezing -/-,
rhonki-/-

Toraks
Jantung :

 Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak tampak

 Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS V mid
clavicula line sinistra
 Perkusi : batas kanan midsternum, batas kiri ICS V
midclavicula line sinistra, batas atas ICS III
parasternal line sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal, regular,
murmur -, gallop -

 Inspeksi : tampak datar

 Palpasi : supel, hepar & lien tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan abdomen
Abdomen
 Perkusi : suara timpani di seluruh kuadran abdomen
 Auskultasi : bising usus + 15x/menit

Anus dan Genitalia Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, edema -

Kulit Tidak tampak kelainan

Kelenjar Getah Bening Tidak teraba membesar

Status Lokalis
Regio femoralis dextra
Look : bandage +, deformitas (-), tidak merembes darah, eritem -, swelling +
(berkurang)
Feel : nyeri tekan +, suhu sama dengan daerah sekitar
Move : ROM terbatas, nyeri gerak +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 8 dan 10 Maret 2018

HEMATOLOGI Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11.2 12,2 – 17.9 g/dl

Hematokrit 33.50 40 – 52 %

Jumlah leukosit 13.9 3,8 - 10,6 /ul

Jumlah trombosit 378 150 – 400 /ul

PTT 9.6 11.0-15.0

APTT 27.2 26.0-34.0

GDS 96 70 – 115 mg/dl

Ureum 57.3 17-49 mg/dl

Creatinin 0.9 0.6-1.1 mg/dl

Natrium 137.0 135-147mmol/l

Kalium 5.10 2.5-5 mmol/l

Calsium 1.26 1.12-2.32 mmol/l

HbsAg Negatif Negatif

 Kimia Klinik

HDL 58.0 >45mg/dL

LDL Normal :<130

152 Boderline High : 130-159

High : > 160

SGOT 8 0-35 U/L

SGPT 12 0-35 U/L

X-Foto regio pelvis AP

Struktur tulang tampak porotik

Tampak lusensi linier pada intertrochanter os femur dextra
Tak tampak simfisiolisis
Tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang
Tak tampak penyempitan celah sendi
Tak tampak swelling, lusensi maupun klasifiasi soft tissue
KESAN :
Lusensi linier pada intertrochanter os femur dextra

V. RESUME
Telah diperiksa Ny SK usia 69 tahun dengan keluhan nyeri paha atas
seelah kanan. Pasien datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro
Semarang pada tanggal 8 Maret 2018 pk 16.06 diantar oleh anaknya
dengan keluhan nyeri pada paha bagian atas sebelah kanan habis jatuh
terpleset di jalan.
Kronologisnya pada tanggal 7 Maret 2018, malam hari pasien
sedang jalan kaki ingin pulang ke rumah, saat dipinggir jalan tiba-tiba ada
anak kecil sedang ingin membuka pintu mobil, lalu pasien mengatakan
ingin menghindar tetapi tangannya terkena pintu mobil. Lalu pasien tidak
dapat menahan badannya lalu jatuh terpleset ke sebelah kanan. Posisi jatuh
pasien miring ke sebelah kanan. Lalu, pasien merasakan nyeri pada paha
bagian atas sebelah kanan. Saat inu pasien merasa pusing dan tidak
mampu berdiri sendiri. Mual, muntah dan pingsan setelah kecelakaan
disangkal pasien. Sesak, demam, batuk dan pilek juga disangkal pasien.
BAK dan BAB saat ini lancar. Luka lecet (-) dan luka kotor (-). Nafsu
makan pasien baik. Alergi obat disangkal pasien.
Pasien langsung dibantu oleh pengendara sekitarnya dan pasien
dibawa ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro oleh anakya.

Status Lokalis
Regio femoralis dextra
Look : bandage +, tidak merembes, eritem -, swelling + (berkurang)
Feel : nyeri tekan +, suhu sama dengan daerah sekitar
Move : ROM terbatas, nyeri gerak +
VI. DIAGNOSIS KERJA
 Closed Fracture Intertrochanter Os Femur Dextra

VII. KOMPLIKASI

- Early :
 Vascular Injury
 Compartment Syndrome
 Nyeri
 Kekakuan
 Infeksi
 Shock
 Nekrosis

- Late :
 Non-union
 Mal-union
 Delayed-union

 Prognosis
- Ad vitam : ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : ad bonam

 Tatalaksana
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg
- Inj. Ranitidin 50 mg
- Bisoprolol 5 mg 1x1
- Calcium lactate 2x500 mg
- Skin traksi dengan tensoplast