A.

Tatalaksana
Manajemen trauma telah berkembang secara signifikan dalam
beberapa dekade terakhir sehingga mengurangi kematian di masa emas.
Namun, tantangan tetap ada, dan salah satu area tersebut adalah cedera
maksilofasial pada pasien politrauma. Cedera parah pada regio
maksilofasial dapat mempersulit manajemen awal pasien trauma karena
regio yang dekat dengan otak, tulang belakang servikal, dan jalan napas.
Teknik manajemen pernapasan dan sirkulasi jalan napas (ABC) yang biasa
sering dimodifikasi atau dilengkapi dengan metode lain dalam kasus
cedera maksilofasial. Modifikasi semacam itu memiliki tantangan dan
perangkapnya sendiri dalam situasi yang sudah sulit (Jose et al., 2016).
1. Penatalaksanaan Jalan Nafas
Berikut protokol untuk manajemen jalan napas pada trauma
maksilofasial:
a. Antisipasi dan kenali obstruksi jalan napas
b. Bersihkan jalan napas, posisikan pasien. Lakukan manuver chin lift
dan jaw thrust
c. Pastikan lubang hidung dan mulut bersih kemudian gunakan saluran
udara buatan dan
d. Lakukan ventilasi bag-valve-mask. Lebih disukai "teknik dua orang"
e. Intubasi oroendotrakeal
f. Pada intubasi orotrakeal yang tidak berhasil atau “tidak bisa ventilasi
tidak dapat diintubasi” lakukan pembedahan jalan napas (Gambar ).
 Gambar . Manajemen jalan napas pada trauma maksilofasial (Jose et al.,
2016).
2. Penatalaksanaan Perdarahan
Kontrol perdarahan dapat dicapai dengan pengepakan tekanan,
pengurangan fraktur secara manual, tamponade balon, dan pada kasus
yang parah dengan angiografi diikuti oleh embolisasi trans-arterial atau
dalam beberapa kasus dengan ligasi arteri karotid eksternal langsung
(ECA) (Gambar ).
 Gambar . Penatalaksanaan perdarahan pada trauma maksilofasial (Jose
et al., 2016).
3. Terapi medis dan bedah
Berikut terapi medis fraktur maksilofasial:
a. Terapi medis umum: Berikan oksigen dan cairan kristaloid isotonik.
Berikan sel darah merah yang dikemas jika diindikasikan. Periksa
status tetanus pasien dan berikan sesuai indikasi.
b. Antibiotik: Berikan antibiotik untuk fraktur terbuka sampai fraktur
diperbaiki dan luka jaringan lunak tertutup.
c. Manajemen nyeri: Gunakan obat oral untuk cedera ringan dan obat
parenteral jika pasien tidak dapat minum obat oral (yaitu, tidak ada
yang melalui mulut). Untuk kontrol anti-inflamasi, gunakan
ibuprofen, naproxen, atau ketorolac. Untuk pengendalian pusat,
gunakan narkotik (misalnya kodein, oksikodon, hidrokodon,
meperidin, morfin) (Bhama & Cheney, 2019).
Prinsip Manajemen Dasar:
Tidak semua fraktur maksilofasial memerlukan intervensi. Tujuan
utama dari perbaikan fraktur craniomaxillofacial (CMF) adalah
pemulihan anatomi dan fungsi pramorbid:
• Struktur kraniofasial
- Tinggi wajah
- Lebar wajah
- Proyeksi wajah
• Fungsi kraniofasial
- Oklusi gigi
Reduksi dan fiksasi fraktur paling baik dilakukan dalam dua minggu
pertama setelah cedera. Perhatian ketat pada prinsip-prinsip berikut
mengoptimalkan penyembuhan tulang dan hasil bedah:
 Reduksi anatomis (penyelarasan kembali) segmen fraktur
 Fiksasi (imobilisasi) tulang di seluruh lokasi fraktur di ruang operasi
 Imobilisasi tulang pasca operasi melintasi lokasi fraktur (pencegahan
cedera ulang atau stres pada lokasi fraktur)
 Mencegah infeksi
Reduksi anatomis segmen yang retak membutuhkan pemahaman 3
dimensi tentang anatomi maksilofasial. Fiksasi tulang melintasi lokasi
fraktur dilakukan untuk imobilisasi tulang terhadap kekuatan
muskuloskeletal dan untuk memungkinkan mineralisasi terjadi. Fiksasi
umumnya dilakukan dengan menggunakan pelat titanium yang
diamankan dengan sekrup (Gambar ).

Gambar . Pelapisan fraktur pan-fasial

Mencegah infeksi dimulai dengan manajemen awal di unit gawat
darurat. Luka terbuka diirigasi dengan cairan isotonik steril. Luka yang
sangat terkontaminasi dibersihkan dan diirigasi secara menyeluruh.
Serta pemberian antibiotik profilaksis perioperatif.
Berikut manajemen bedah trauma maksillofasial (Bhama & Cheney,
2019):
a. Fraktur tulang frontal
Tujuan dalam pengobatan cedera sinus frontal adalah untuk
memberikan hasil estetika, mengembalikan fungsi, dan mencegah
komplikasi. Fraktur dinding sinus anterior nondisplaced dirawat
dengan observasi. Fraktur dinding sinus anterior yang bergeser
memerlukan perbaikan bedah terbuka melalui pendekatan koronal
atau pendekatan endoskopi.
Patensi duktus nasofrontal menjadi perhatian besar pada
fraktur sinus frontal. Jika saluran ini terdistribusi, obliterasi
diindikasikan untuk menghindari komplikasi lanjut seperti mukokel
dan mukopiokel. Pada cedera parah yang melibatkan dinding sinus
posterior dengan robekan dural dan kebocoran cairan serebrospinal,
kranialisasi mungkin diperlukan dengan bantuan ahli bedah saraf.
Dalam prosedur ini, tabel posterior dihilangkan sehingga otak dapat
berkembang ke dalam sinus frontal.
b. Fraktur dasar orbita
Fraktur ledakan pada dasar orbita memerlukan konsultasi
dengan dokter spesialis mata dan spesialis trauma maksilofasial.
Beberapa pendekatan yang tersedia termasuk subciliary, subtarsal,
transconjunctival, dan transconjunctival dengan kantotomi lateral.
Pendekatan subciliary memiliki komplikasi paling banyak
(misalnya, ektropion) dan pendekatan transkonjungtiva paling
sedikit komplikasinya.
Indikasi dan waktu untuk perbaikan fraktur masih
diperdebatkan; namun, sebagian besar literatur mendukung jangka
waktu 2 minggu untuk perbaikan. Tujuan pembedahan hanyalah
untuk merekonstruksi area cacat pada dinding yang retak. Dengan
demikian, menunda operasi sampai edema teratasi adalah layak.
Indikasi pembedahan pada fraktur dasar orbita masih
kontroversial. Indikasi kuat termasuk enophthalmos lebih besar dari
2 mm, hipoglobus signifikan, atau diplopia. Konsensus tertentu juga
berlaku mengenai kebutuhan untuk operasi ketika ada peningkatan
volume orbital lebih dari 1 cm3.
 Gambar Perbaikan lantai orbital melalui pendekatan subtarsal. Atas
perkenan Arthur K. Adamo, DDS.
c. Fraktur hidung
Fraktur hidung harus dikelola antara hari 2-10. Hal ini
memungkinkan waktu untuk resolusi edema dan karena itu
membantu dalam mendapatkan pengurangan terbaik. Setelah 10
hari, mencapai hasil reduksi tertutup yang baik mungkin sulit dan
mungkin perlu menunggu selama 6 bulan untuk mendapatkan hasil
yang memuaskan melalui teknik reduksi terbuka.
d. Fraktur nasoethmoidal (NOE)
Penatalaksanaan fraktur NOE yang berhasil menuntut
pertimbangan baik jaringan keras maupun jaringan lunak. Fraktur ini
harus ditangani sesegera mungkin. Perbaikan yang tertunda
dikontraindikasikan terutama pada cedera tipe III, yang melibatkan
ligamen canthal. Setelah penyembuhan dan jaringan parut telah
dimulai, menemukan ligamen canthal medial yang avulsi menjadi
sulit, dan jaringan parut dapat mencegah koreksi jarak interkantal
yang memadai, bahkan dengan reduksi tulang yang tepat.
e. Fraktur lengkung zigomatikus
Pasien dengan fraktur dengan perpindahan minimal yang
terisolasi ke lengkung zygomatic biasanya tidak memerlukan
pengobatan kecuali jika menyebabkan asimetri wajah. Pergeseran
yang nyata dan/atau pelampiasan prosesus koronoideus mandibula,
yang mencegah pasien membuka mulutnya, memerlukan rawat inap
dan reduksi terbuka melalui pendekatan transoral (Keen) atau
temporal (Gillies). Dalam kasus fraktur kominutif yang parah,
reduksi terbuka dengan fiksasi internal (ORIF) mungkin diperlukan.
f. Fraktur Zygomaticomaxillary complex (ZMC)
Ketika benturan cukup untuk mempertahankan fraktur ZMC,
konsultasi dengan dokter mata diperlukan untuk menyingkirkan
 cedera mata. Seperti fraktur lengkung zygomatic, perawatan bedah
fraktur ZMC diindikasikan ketika deformitas kosmetik atau
kehilangan fungsional dicatat. Menunggu 4-5 hari hingga edema
berkurang sangat membantu untuk menilai situasi dengan benar.
Berbagai teknik dapat digunakan untuk menghasilkan hasil yang
memuaskan. Standar perawatan adalah reduksi terbuka dan fiksasi
internal dengan pelat mini dan sekrup. Lantai orbital sering
dieksplorasi dan diperbaiki jika perlu.

Gambar Mengurangi fraktur ZMC dengan perbaikan lantai orbital.

Atas perkenan Arthur K. Adamo, DDS.
g. Fraktur maksila
Ketika benturan cukup parah untuk menyebabkan mobilitas
rahang atas atau sebagian darinya, pasien harus ditempatkan dalam
fiksasi intermaksila dan reduksi terbuka dengan fiksasi internal
harus dilakukan pada tepi piriform dan penyangga
zygomaticomaxillary. Pasien dengan fraktur rahang atas harus
ditempatkan pada tindakan pencegahan sinus. Jika cedera dikaitkan
dengan emfisema subkutan, cakupan antibiotik dijamin untuk
menutupi flora bakteri yang dapat dipaksa oleh udara ke bidang
subkutan.

Gambar Fraktur maksila dengan fiksasi kaku pada tepi piriformis

dan penopang zygomaticomaxillary. Atas perkenan Arthur K.
Adamo, DDS.
h. Fraktur mandibula
Stabilisasi sementara di unit gawat darurat dapat diatasi
dengan penerapan perban Barton. Bawa gigi ke dalam oklusi dan
bungkus perban di sekitar mahkota kepala dan rahang. Ini
menstabilkan rahang dan sangat gauge melilit 2 gigi di kedua sisi
fraktur). Ini sangat mengurangi perdarahan, rasa sakit dan infeksi.
Fraktur mandibula yang tidak tergeser dapat diobati dengan
reduksi tertutup dan fiksasi intermaksila selama 4-6 minggu.
Namun, banyak pasien tidak mentolerir reduksi tertutup dan lebih
memilih reduksi terbuka. Awalnya, fraktur distabilkan dengan
fiksasi intermaxillar diikuti dengan reduksi terbuka dan fiksasi kaku
menggunakan titanium miniplates, mandibular plate, atau pelat
rekonstruksi, tergantung di mana lokasi fraktur. Fraktur kondilus
nondisplaced memerlukan fiksasi intermaxillary selama 10 hari,
diikuti dengan fisioterapi untuk membantu memulihkan fungsi yang
lebih baik. Ankilosis sendi jarang terjadi dan diyakini disebabkan
oleh cedera atau fraktur intrakapsular yang tidak diobati.
Sebuah meta-analisis menemukan bahwa penggunaan lag
screw dan 1 plate plus arch bar lebih unggul daripada 2 miniplate
dalam mengurangi insiden komplikasi pasca operasi dalam
pengelolaan fraktur anterior mandibula. Juga, ada waktu operasi
yang lebih pendek secara signifikan dengan sekrup lag dan miniplate
3 dimensi lebih dari 2 miniplate dalam fiksasi fraktur anterior
mandibula.

Gambar Reduksi terbuka dan fiksasi internal fraktur simfisis dengan

sekrup lag. Atas perkenan Arthur K. Adamo, DDS.
 Gambar Reduksi terbuka dan fiksasi internal.

Gambar Pandangan Panorex pasca operasi dari fiksasi internal

sekrup lag. Atas perkenan Arthur K. Adamo, DDS.

Gambar Fraktur mandibula bilateral dirawat dengan reduksi terbuka

dan fiksasi internal (ORIF). Atas perkenan Arthur K. Adamo, DDS.
i. Fraktur panfacial
Pada saat operasi, trakeostomi atau intubasi submandibular
diperlukan. Intubasi submandibular, yang menghindari trakeostomi,
dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan intubasi secara oral,
dan kemudian dengan pembedahan membawa tabung keluar melalui
ruang submandibular. Intubasi nasoendotrakeal jelas merupakan
kontraindikasi.

Gambar Intubasi submandibular untuk fraktur pan facial. Atas

perkenan Arthur K. Adamo, DDS.
Tulang wajah direposisi mulai dari tengkorak. Setelah oklusi dibuat
dengan fiksasi intermaxillary, tulang wajah yang tersisa diperbaiki
dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal.
B. Komplikasi
Berikut adalah komplikasi yang terkait dengan manajemen trauma
maksilofasial (Rattan et al., 2014):
1. Komplikasi dalam penyembuhan fraktur
Komplikasi yang terkait dengan penyembuhan patah tulang dapat
dibagi menjadi delayed union, nonunion dan malunion.
2. Komplikasi yang berhubungan dengan alat fiksasi
Komplikasi yang terkait dengan perangkat fiksasi bersifat
multifaktorial. Ini bisa berupa pelonggaran sekrup, kerusakan,
sensitivitas logam, sensitivitas termal, cedera gigi, cedera saraf,
maloklusi atau pembatasan pertumbuhan.
3. Deformitas wajah pasca operasi
Trauma pada wajah jika tidak ditangani dengan baik dapat
menyebabkan cacat yang nyata dan bahkan perubahan kecil pada
wajah cukup terlihat. Oleh karena itu, reduksi fraktur yang sempurna
sangat penting dalam kasus fraktur tulang wajah.
4. Komplikasi Oftalmik
Komplikasi dini yang berhubungan dengan cedera mata dapat berupa
neuropati optik traumatis, hematoma retrobulbar, ruptur bola mata, dan
kehilangan penglihatan. Komplikasi lanjut dapat berupa diplopia
persisten, enophthalmos, dan exophthalmos.
5. Infeksi
Penyebab infeksi pasca operasi bersifat multifaktorial. Penyebab,
seperti ketidakstabilan, perangkat keras yang gagal, gigi di garis
fraktur, pasien yang dikompromikan secara medis, keterlambatan
pengobatan dan pasien yang tidak patuh.
6. Kehilangan jaringan keras dan lunak
Bekas luka adalah hasil yang tak terelakkan dari trauma jaringan lunak
atau intervensi bedah. Jaringan keras yang hilang dapat diganti dengan
cangkok tulang bebas atau vaskularisasi dan penutup jaringan lunak
dapat dilengkapi dengan flap regional atau jauh.
7. Masalah pertumbuhan dan TMJ
Ankilosis sendi temporomandibular juga dapat berkembang,
mengakibatkan hambatan pertumbuhan yang parah pada anak-anak.
8. Cedera saraf
 Empat faktor diketahui mempengaruhi kecepatan dan derajat
pemulihan saraf sensorik perifer setelah cedera yaitu usia, keadaan
kesehatan umum, lokasi cedera dan jenis cedera.
Daftar Pustaka
Jose, A., Nagori, S.A., Agarwal, B., Bhutia, O., Roychoudhury, A. 2016.
Management of maxillofacial trauma in emergency: An update of
challenges and controversies. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock.
Vol. 9(2): 73-80.
Bhama, P., Cheney, M. 2019. Surgical Management of Maxillofacial Trauma; The
Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery. Pp
1-22.
Shetawi, H. 2016. Initial Evaluation and Management of Maxillofacial Injuries.
Medscape: 1-18.
Rattan, V., Rai, S., Yadav, S. 2014. Complications and Pitfalls in Maxillofacial
Trauma. Journal of Postgraduate Medicine, Education and Research;
48(2):91-97.