Volume 1 Number 2 - Jurnal Plastik Rekonstruksi Maret 2012

BEDAH MIKRO DAN FLAP

Vaskularisasi Bebas Flap Dermofat Untuk Pembentukan
Maksila Pada Penderita Displasia Fibrosa
Nungki Ratna Martina, Parintosa Atmodiwijo
Jakarta, Indonesia

Latar Belakang: Fibrous dysplasia adalah suatu kelainan yang menyebabkan penipisan satu atau
beberapa tulang yang mengakibatkan kelemahan dan parut dalam tulang. Jika hal ini melibatkan
tulang wajah maka deformitas akan semakin jelas terlihat.
Metodologi: Kami melaporkan satu kasus fibrous dysplasia tulang maksila di Divisi Bedah Plastik
dan Rekonstruksi RSCM
Hasil: Pada kasus ini, digunakan flap ALT untuk rekonstruksi maksila dan kontur wajah. Setelah
operasi dilakukan evaluasi vitalitas flap dan didapatkan hasil yang baik tanpa komplikasi.
Ringkasan: Didapatkan bahwa free vascularized dermofat flap dengan ALT merupakan tindakan
pembedahan yang sesuai untuk koreksi kontur wajah. Kontur wajah dapat diperbaiki lebih lanjut
menggunakan prosedur sekunder pada flap yang telah sembuh sempurna. Hal ini mengakibatkan hasil
simetri wajah yang permanen dalam semua kasus dan ALT merupakan daerah donor yang cukup baik
untuk rekonstruksi kontur wajah.
Kata kunci: facial fibrous dysplasia, perforator-based anterolateral thigh (ALT) dermofat flap

ibrous dysplasia (FD) adalah penyakit

tulang jinak yang pada mulanya
digambarkan oleh Lichtenstein lebih
dari 60 tahun yang lalu1,2. FD
merupakan perkembangan dysplasia kelainan
tulang dimana matrik tulang normal
digantikan oleh proliferasi fibroblastic.
Beberapa ahli percaya bahwa anyaman tulang
muda dibentuk secara langsung dari jaringan
ikat fibrosa abnormal dan tidak dapat
membentuk tulang lamelar yang matang,
karena itu disebut sebagai dysplasia.
Sedangkan ahli lain percaya bahwa ada yang
mendasari
proliferasi
fibroblast
yang
abnormal, menghasilkan pergantian normal
cancellous tulang dengan jaringan fibrosa
yang memiliki sedikit mineral3. FD secara
Dari Divisi Bedah Plastik, Departemen Bedah,
Rumah Sakir Umum Nasional Cipto
Mangunkusumo, Universitas Indonesia.
Dipresentasikan di Asosiasi Bedah Plastik
Indonesia ke-15, Semarang, Indonesia.

genetic dikelompokkan pada penyakit tulang

yang langka mutasi pada gen (GNAS I)
mengkode untuk subunit a dari sinyal a
tranducing protein G (Gs-a) mengarahkan
peningkatan produksi c-AMP yang berefek
pada proliferasi dan diferensiasi dari
proteoblast4. Diagnosis fibrous dysplasia
jarang dibuat pada masa pertumbuhan dan
anakanak.
Maxilla atau mandibula mungkin
terlibat tapi dominasi dari maxilla telah
terdokumentasi. Laki-laki jarang terkena
dibandingkan dengan wanita. Deformitas
rahang menghasilkan rasa sakit perlahanlahan,
dan
seringkali
memperlambat
pertumbuhan atau menjadi terhenti tepat di
awal masa pubertas5. FD terdiri dalam tiga
bentuk monostotic ( termasuk kraniofasial ),

Perhatian: penelitian ini tidak dilakukan untuk

mendapatkan penghargaan jenis apapun, dan
author tidak memiliki keterarikan finansial

www.JPRJournal.com

129

Volume 1 Number 2 - Jurnal Plastik Rekonstruksi Maret 2012

polyostotic
dan
polyostotic
dengan
endocrinopathies. Meskipun istilah monostotic
mudah diterapkan pada kasus FD hanya
mempengaruhi mandibular saja, hal ini
mungkin tidak terlalu mempengaruhi FD
untuk rahang atas. FD dapat mempengaruhi
tulang yang berdekatan seperti zygoma. Hal
seperti ini disebut kraniofasial FD6.
Secara klinis, penyebaran rasa nyeri
dari tulang merupakan gambaran gejala paling
umum yang tampak. Penonjolan dari fossa dan
taring menonjol dari hyper proses zygomatic
dari maxilla biasa terdiri dari maxilla dengan
lesi yang sering melibatkan sinus. Di wilayah
rahang bawah, pembengkakan yang paling
sering ditemukan di sudut rahang7. fibrous
displasia dari maxilla atau mandibula biasanya
unilateral. Lesi tumbuh sangat lambat,
menyebabkan penyebaran dari tulang yang
terkait dan memberikan wajah asimetri dengan
derajat variabel non-tender8.
Pengobatan untuk fibrous displasia
paling sering dilakukan dengan intervensi
bedah. Jika lesi menjadi luas dan
menunjukkan maloklusi dan tidak seimbang
pada rahang, tindakan bedah konservatif
recontouring dan repositioning dari tulang
rahang yang terkena bertujuan untuk koreksi
estetika atau fungsional. Hal ini menjadi
rekomendasi dalam perbaikan9. Radioterapi
merupakan kontraindikasi dalam pengobatan
fibrous displasia karena kemungkinan dari
radiasi tersebut dapat menyebabkan sarcoma10.
Setiap
pasien
yang
menjalani
pemeriksaan maxillectomy untuk pengobatan
radikal tumor maxillary pada wajah memiliki
permasalahan serius dengan pengunyahan,
menelan, berbicara, dan estetika. Rekonstruksi
merupakan hal yang sangat penting untuk
individu tersebut, maka dari itu rekonstruksi
menjadi tantangan utama dalam pembedahan.
Ada beberapa teknik rekonstruksi yang
melibatkan penggunaan vaskularisasi atau non
vaskularisasi
autogenous
materi
atau
perangkat prostetik dan implant zygoma11.
Transplantasi pedicled dengan atau tanpa

memerlukan microvascular reanastomosis juga

telah dilaporkan12. Hal Ini mengarah pada
rekonstruksi multistage.
PASIEN DAN METODE
Seorang wanita berusia 26 tahun
datang ke rumah sakit, dengan keluhan utama
tulang wajah yang tidak simetris. Pasien
mengalami kerusakan pada maxilla setelah
direkontruksi beberapa kali. 16 tahun yang
lalu (Pasien berusia 10 tahun) Pasien
mengalami nyeri di wajah sebelah kanan dan
kesulitan untuk menelan. Pasien mengakui
kesulitan untuk mengunyah, menelan,
berbicara dan estetika, kemudian memutuskan
untuk memeriksakan diri di rumah sakit.
Pasien didiagnosa mengalami tumor wajah
dan disarankan untuk dilakukan operasi
pengangkatan tumor tetapi pasien menolak.
Pada januari 2007, Pasien pergi ke onkolog
rumah sakit kami kemudian dilakukan biopsy
dan diagnosa fibrous displasia. Pasien
direncanakan untuk menjalani operasi
multistage.
Pada operasi pertama, onkologist yang
memutuskan untuk melakukan operasi untuk
mengangkat massa. Mereka melakukannya
dengan hemi-mandibulectomy dan hemimaxillectomy, dan dimasukkan implant
titanium untuk menggantikan rahang. Dua
bulan kemudian, pasien menjalani operasi
untuk fiksasi tapi gagal dan implan itu sudah
dihapus.
Satu
tahun
kemudian,
pasien
dimasukkan ke rumah sakit di divisi bedah
plastik dan rekonstruksi dengan tulang
rahangnya telah bebas fibula transfer flap.
Pada operasi tahap kedua, kami kembali
mengoperasi rahang atas menggunakan salah
satu tulang rusuk kanannya dan titanium
implan. Dua pekan kemudian, kami kembali
melakukan operasi dengan lengan bawah
langit-langit radial bebas flap. Setelah
beberapa bulan , kami memiliki masalah serius
karena infeksi. Kami melakukan prosedur

www.JPRJournal.com

130

Volume 1 Number 2 - Jurnal Plastik Rekonstruksi Maret 2012

pembuangan
pus
dan
debris,
serta
mempertahankan transfer jaringan. Kami
mengevaluasi outcome yang tampak, infeksi
menjadi terkontrol. Setelah satu tahun, pasien
kembali ke klinik kami dengan keluhan sulit
untuk menelan, jadi kami memutuskan untuk
melakukan membersihkan langit-langit mulut.

Di tahap ketiga kita merencanakan sebuah

operasi untuk contouring maxilla. Pasien
sebelumnya telah mengalami kerusakan
maxilla (Gambar 1). Dua tahun setelah operasi
pertama, kita telah memiliki dasar perforasi
vaskularisasi flap ALT Dermofat untuk
menutup cacat dari rahang atas. Flap

www.JPRJournal.com

131

Volume 1 Number 2 - Jurnal Plastik Rekonstruksi Maret 2012

deepithelialized. Arteri dan vena Sirkumfelksa

bidang

Descendens lateral yang digunakan telah

dilampirkan dengan superficial arteri temporal
dan comitantes vena (Gambar 2). Setelah
operasi ini kita harus mengobservasi secara
rutin dengan menggunakan Doppler untuk
mengevaluasi aliran darah flap dan hasilnya
memuaskan tanpa ada komplikasi (Gambar 3).

melibatkan tengkorak atau tulang wajah , lesi

yang dapat menyebabkan kelainan bentuk
eksternal terlihat. Hal ini mengakibatkan
deformitas kontur wajah yang parah, tapi
etiologinya masih tidak jelas11.
Upaya pembedahan fibrous dysplasia
terutama di tulang wajah sudah banyak
dilakukan, diantaranya implant buatan seperti
implan silikon atau hydroxyapatite yang
digunakan untuk memperbaiki cacat pada
wajah. Autologous lemak injeksi dermofat
cangkok, tulang cangkokan yang umum
digunakan sebagai metode bedah. Akhir-akhir
ini, flap ALT perforator-based dermofat
diterapkan secara luas untuk memperbaiki
wajah asimetri12.
Tekhnik
transfer
jaringan
mikrovascular mulai digunakan untuk
menutup kerusakan di mulut dan maxillofacial
pada awal 198013,14. Saat ini, banyak jenis flap
digunakan dengan karakteristik yang berbeda.
Setiap jenis flap memiliki spektrum yang luas
atau tidak sempit. Jenis kerusakan khusus
mungkin jenis flap multiple dapat digunakan.
Rekonstruksi optimal memberikan solusi
dalam
memecahkan
masalah
namun
bergantung pada pemilihan jaringan paling
cocok, sisi donor yang paling menguntungkan,
dan fisiologis dari rasa stress pasien14,15. Hal

DISKUSI
Bedah Rekontruksi untuk kerusakan
yang disebabkan kanker dari kepala dan leher
diijinkan untuk mereseksi tumor dengan tetap
menjaga kualitas hidup. Tata cara perawatan
cangkokan yang melibatkan berbagai daerah
lemak atau flaps bebas microvascular telah
digunakan untuk koreksi kelainan bentuk
kontur wajah yang dihasilkan dari anomali
kongenital atau kelainan bentuk yang
diperoleh. Flaps bebas telah dikerjakan dalam
ilmu klinis selama hampir 3 dekade. Pada saat
itu tingkat kelangsungan hidup mereka telah
mengalami perbaikan dari tehnik bedah dan
instrument yang digunakan. Dalam hal ini,
FD, lesi yang pertumbuhannya menyerupai
tumor yang terdiri dari penggantian tulang
medullary
dengan
fibrous
jaringan,
menyebabkan ekspansi dan melemahkan dari

tulang

www.JPRJournal.com

terlibat,

terutama

ketika

132

Volume 1 Number 2 - Jurnal Plastik Rekonstruksi Maret 2012

ini dikarenakan metode ini meninggalkan
lemak yang berlebihan dan jaringan otot
pendonor agak lebih tertarik dengan flap. Flap
sangat tipis menghasilkan tingkat kesesuaian
yang tinggi untuk menutupi kerusakan datar
pada lubang mulut dan kulit wajah16.
Mao et al., melakukan analisis
kelayakan dan jaringan bebas flap transfer di
regio kepala dan leher. Seribu lima ratus dan
delapan puluh empat transfer flap bebas
dilakukan dalam 1,501 pasien yang ditinjau
ulang. Ada sepuluh jenis bebas flaps dalam
kelompok ini, dengan flap free fibula yang
paling banyak digunakan, diikuti oleh flap
free radial lengan bawah, flap rektus
abdominis,
flap
free
jejunum,
flap
anterolateral paha free, flap iliac puncak, flap
scapular, flap latissimus dorsi, lateral lengan
flap, dan ileocecal flap. Keberhasilan
keseluruhan tingkat flaps adalah 98.1 %
(1,554/1,584)17.
Pada kasus ini, pasien megalami
beberapa tahapan operasi. Dengan kata lain,
pasen telah menjalani transfer jaringan flap
bebas untuk menutupi defek pada mandibula
dan maksila dengan flap free fibula, flap free
radial form arm, dan terakhir menggunakan
flap anterolateral thigh free. Hal ini
mengindikasikan bahwa rekonstruksi multiple
telah selesai dilaksanakan.
Flap ALT, pertama kali dijelaskan oleh
Song et al., diawali dengan popularitas bedah
plastik rekonstruksi kepala dan leher. Flap
ALT merupakan flap jaringan lunak yang
dapat digunakan dimana saja dengan ketebalan
dan volume yang dapat disesuaikan dengan
defek. Berdasarkan pengalaman kami,
peningkatan flap biasanya lebih mudah
dilakukan, dengan catatan ahli bedah harus
benar-benar mengetahui anatomy dari lokasi
donor. Terutama anatomy dasar dari pedikel
utama (pars desenden dari pembuluh darah
femoral sirkumfleksa lateral)13.
Paha
anterolateral
(Anterolateral
Thigh; ALT) dan bagian proksimal betis
sebelah lateral merupakan lokasi paling cocok

untuk dijadikan donor pada rekonstruksi

pembedahan di mulut dan maksilofasial15,18,19.
Pengalaman
terdahulu
menyebutkan
pengambilan donor ALT berbasiskan flap
terluas berukuran hingga 8 x25 cm. Hal ini
digunakan secara rutin oleh beberapa ahli
sebagai alternatif dari flap radial, karena
rendahnya morbiditas kerusakan jaringan di
lokasi donor dengan pengambilan jaringan
yang luas. Sebaliknya, perforasi berbasiskan
flap menggunakan soleus biasanya digunakan
untuk defek yang lebih kecil, karena
penggunaan lokasi donor di bagian proksimal
paha sebelah lateral dapat langsung ditutup
jika flap berukuran lebih kecil dari 5 cm.
Pembuluh darah kulit harus dipelihara dengan
baik untuk menurunkan angka kerusakan flap
hingga tingkat minimum20.
Pada kasus ini, melalui deepitelisasi
flap ALT, seperti flap dermofat, tidak ada
keanehan di flap yang diobservasi dan perfusi
flap
tidak
terkena.
Flap
dermofat
memungkinkan dilakukannya kreasi yang
mudah melalui jaringan subkutaneus dibawah
dagu meliputi insisi diatas garis tanpa
menimbulkan jaringan parut berlebihan. Tidak
ada publikasi yang melaporkan penggunaan
dari flap dermofat ALT untuk pembentukan
kontur maksila di literartur. Keuntungan
menggunakan flap dermofat ALT yaitu syarat
tetap dan pedikel yang aman, bulk adekuat,
resiko rendah untuk atrofi dan infeksi dari
jaringan vaskularisasi dan scar tersembunyi di
lokasi donor.

KESIMPULAN
Akhirnya, vaskularisasi bebas flap
dermofat dengan ALT merupakan tekhnik
yang cocok untuk pembedahan kontur fasial23.
Pada kasus ini untuk membentuk maksila,
meskipun sebenarnya evaluasi harus tetap
dilakukan untuk mengukur absorbsi jaringan
lemak yang telah direncanakan sebelumnya.
Agar lebih baik makan bentuk irreguler minor

www.JPRJournal.com

133

Volume 1 Number 2 - Jurnal Plastik Rekonstruksi Maret 2012

dan absorbsi dapat dievaluasi setelah 6
bulan22. Pembedahan dimungkinkan untuk
mengembalikan bentuk optimal dari maksila,
mencapai tujuan pembedahan anatomis dan
fungsional dan kepuasan pasien23. Bentuk
muka kemudian dapat diperbaharui setelah
reshaping ke-dua dari flap yang diperbaharui.
Cara ini lebih mendekati kemungkinan muka
sempurna pada jangka panjang di semua
kasus. ALT terbukti dapat dipercaya sebagai
lokasi untuk pendonoran, hal ini dibuktikan
dengan kecukupan vaskularisasi yang baik
pada jaringan lemak untuk tambahan
pembentukan kontur muka22.
Parintosa Atmodiwirjo, M.D.
Plastic Surgery Division
Cipto Mangunkusumo General National Hospital
Jalan Diponegoro No. 71, Gedung A, Lantai 4.
parintosaa@yahoo.com

REFERENCES
1. Lichtenstein L., Polyostotic fibrous dysplasia. Arch
Surg 1938;36:874-98
2. Lichtenstein L, Jaffe HL. Fibrous dysplasia of bone.
Arch Pathol 1942;33:777-816
3. Stanton RP, Hobson GM, Montgomery BE, Moses
PA,
Smith-Kirwin
SM,
Funanage
VL.
Glucocorticoids decrease interleukin-6 levels and
induce mineralization of cultured osteogenic cells
from children with fibrous dysplasia. J Bone Miner
Res 1999;14:1104-14
4. Jundt G. Fibrous dysplasia. In: Barnes L, Eveson J,
Reichart P, Sidransky D (eds). WHO classification
of tumours. Pathology and genetics of tumours of
the head and neck. Lyon: International Agency for
Research on Cancer (IARC), 2005, p 321
5. Neville BW, Damn DD, Allen CM, Bunquot JE.
Oral and maxillofacial pathology. 1st edn.
Philadelphia: WB Saunders, 1995:460-9
6. Lustig LR, Holliday MJ, McCarthy EF, Nager GT.
Fibrous dysplasia involving the skull base and
temporal bone. Arch otolaryngol Head Neck Surg
2001; 127:1239-1247
7. Zimmerman DC, Dahlin DC, Stafne EC. Fibrous
dysplasia of the maxilla and mandible. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1958; 11(1):55-68

8. Ibsen OAC, Phelan JA, Vernillo AT. Oral

manifestations of systemic diseases. In: Ibsen OAC,
Phelan JA, editors. Oral pathology for the dental
hygienist. Philadelphia: W.B. Saunders Company,
1992:419-22
9. Samman N, Piette E, Cheung LK, Tideman H. The
feasibility of osteotomies n fibrous dysplasia of the
jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1991;20:353-6
10. Slow IN, Stern D, Friedman EW. Osteogenic
sarcoma arising in a pre-existing fibrous dysplasia:
report of case. J Oral Surg 1971;29:126-9
11. Triana RJ, Jr, Uglesis V, Virag M, et al.
Microvascular free flap reconstructive options in
patient with partial and total maxillectomy defects.
Arch Fascial Plast Surg 2000;2:91-101
12. Weischer T, Schettler D, Mohr C. Titanium
implants in the zygoma as retaining elements after
hemimaxillectomy. Int J Oral Maxillofac Implants
1997,12:211-214
13. M.F. Garcia Reiia, C. Cochero, S. Sanchez
Santolino, B. Garcia Montesinos, R. Saiz Bustillo.
Departement of Oral and Maxillofacial Surgery.
Hospital University of Marquis de Valdecilla, Spain.
Anterolateral thigh (ALT) flap in orofacial
reconstructive surgery. PD 172
14. Riediger D, Schwenzer N: Die Transplantation eines
Haut-Fett-Lappens
aus
der
Leiste
mit
mikrochirurgichem
Gefabanschluss
imvorbestrahlten Wangenbereich. Dtsch Z MundKiefer-Gesichts-Chir 1980;4:233-7
15. Thoma A, Sprague S: Methodologics issues in the
comparison of microsurgical flaps/techniques in
head and neck reconstruction. Clin Plastic Surg
2005;32:347-59
16. Frank Holzle, Christopher Mohr, Klaus-Dietich
Wolff. Review Article: Reconstructive Oral and
Maxillofascial Surgery. Deutsches Arzteblatt
International. Dtsch Arztebl Int 2008;105(47):81522
17. Mao C, Yu GY, Peng X. Department of Oral and
Maxillofacial Surgery, Peking University School
and Hospital of Stomatology, Beijing, China. Free
composite flap transfers in the head and neck
region: an 8-year experience. Beijing Da Xue Xue
Bao. 2008 Feb 18;40(1):64-7
18. Koshima I, Moriguchi T, Fukuda H, Yoshikawa Y,
Soeda S: Free, thinned, paraumbilical perforatorbased flaps. J Reconstr Microsurg 1991;7:313-17
19. Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, Chuang DC,
Lin CH: Have we found the ideal soft-tissue flap?
An experience with 672 anterolateral thigh flaps.
Plast Reconstr Surg 2002;109:2219-26
20. Wolff KD, Holz F, Nolte D: Perforator flaps from
the lateral lower leg for intraoral reconstruction.
Plast Reconstr Surg 2004;113:107-13

www.JPRJournal.com

134

Volume 1 Number 2 - Jurnal Plastik Rekonstruksi Maret 2012

21. Onder Tan, Bekir Atik, Duygu Parmaksizoglu.
Departments of Plastic, Reconstructive, and
Aesthetic University. Soft-Tissue Augmentation of
the Middle and Lower Face Using the
Deepithelialized Submental Flap. PRS Journal
March 2007, volume 119,3:873-879
22. Rozina S. Ali, M.D. Rachel Bluebond-Langner,
M.D. Eduardo D. Rodriguez, M.D., D.D.S. MingHuei Cheng, M.D., M.H.A. Taipei, Taiwan; and
Baltimore, Md. The Versatility of the Anterolateral
Thigh Flap Plastic an Reconstructive Surgery.
December 2009. Volume 124, number 6.
Naterolateral Thigh Flap. Page 397-407
23. Isao Koshima, M.D., Kiichi Inagawa, M.D.,
Katsuyuki Urushibara, M.D., Masumi Ohtsuki,
M.D., and Takahiko Moriguchi, M.D. Deep Inferior
Epigastric Perforator Dermal-Fat or Adiposal Flap
for Correction of Craniofacial Contour Deformities.
Plastic and Reconstructive Surgery, July 2000. Vol.
106, No. 1/Craniofacial Contour Deformities, page
10-15

www.JPRJournal.com

135