JURNAL READING ORTHODONSIA

Penggunaan Piranti Clear Aligners Lepasan dengan Splint Oklusal pada Kasus
Crossbite Anterior Anak Usia Dini

Oleh :
Andwitya Prameshwari Bp: 2041412021
Marsha Nada M.P Bp: 2041412025
Iswara Sardi Bp: 2041412044
Raudatul Agva Zahira Bp: 2041412032

Pembimbing :
drg. Didin K, Sp.Ort
drg. Nelvi Yohana, Sp.Ort

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS ANDALAS
2021
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Maloklusi merupakan masalah kesehatan mulut yang utama pada anak-anak usia

prasekolah. Berdasarkan survey epidemiologi yang dilakukan di beberapa negara, maloklusi

yang terjadi pada anak-anak usia prasekolah memperlihatkan variabel yang substansial

dengan rata-rata prevalensi 45%-80%. Sebanyak 45,50% anak berusia 2-7 tahun di China

mengalami paling sedikit satu jenis maloklusi.

Gangguan oklusal diikuti dengan terjadinya kerusakan jaringan lunak seperti trauma

pada gingiva. Maloklusi juga menyebabkan perubahan posisi kondilus mandibula. Tanpa

perawatan orthodonti yang tepat dan cepat, kondilus akan beradaptasi dengan posisi barunya

sehingga dapat mengakibatkan kondisi patologis. Maloklusi juga akan memengaruhi jaringan

lunak terutama otot, yang akan mengalami rekonstruksi fungsional akibat adaptasi dengan

posisi barunya. Hal tersebut dapat menyebabkan perubahan morfologi kranio maksilofasial

dan kondisi saluran nafas. Akibatnya, sistem saraf dan otot akan memberikan feedback yang

menimbulkan formasi maloklusi. Di sisi lain, pertumbuhan tulang sekunder akibat

peregangan atau penekanan jaringan lunak akan menyebabkan perkembangan abnormal dari

rahang atas dan rahang bawah, sehingga memperparah deformitas.

Kesalahan oklusi yang dibiarkan dalam jangka panjang dapat menimbulkan beberapa

jenis dari maloklusi yang dapat memengaruhi keseimbangan dari TMJ sehingga

mengakibatkan TMD. Maloklusi pada gigi desidui merupakan masalah yang penting dan

harus diberi perawatan sedini mungkin. Diantara beberapa jenis maloklusi, crossbite anterior

(termasuk relasi edge-to-edge) akan mengakibatkan efek yang berat dan membutuhkan

perawatan sedini mungkin. Mandibula memiliki potensi pertumbuhan yang lebih tinggi

dibanding maksila. Oleh karena itu, jika crossbite menghalangi pertumbuhan rahang atas
akan mengakibatkan ketidakselarasan antara rahang atas dan rahang bawah dan akan menjadi

lebih parah dari waktu ke waktu. Struktur dan fungsi otot pterygoid lateral yang tidak normal

akan mengakibatkan terjadinya relasi rahang Klas III.

Memperbaiki crossbite pada usia dini akan menurunkan kejadian maloklusi yang

parah saat dewasa. Hal ini dapat dilakukan dengan memberikan perawatan yang tepat dan di

waktu yang tepat. Memanfaatkan pertumbuhan yang optimal dapat meningkatkan

perkembangan maksila dan mandibula dan dapat mencapai profil wajah yang ideal,

menghindari perawatan orthodontic yang kompleks, dan operasi orthognathic di masa yang

akan datang.

Beberapa penelitian telah membahas mengenai tantangan dalam merawat pasien

crossbite dan maloklusi klas III. Perawatan ini harus mempertimbangkan umur dan

kooperatifan anak. Bentuk perawatan yang sering dilakukan adalah dengan menggunakan

piranti lepasan dengan lingual spring atau labial bow. Piranti ini terdiri dari 3 bagian utama

dengan fungsi yang berbeda. Cangkolan adam berfungsi sebagai komponen retentif yang

memberikan stabilisasi, oklusal splint pada gigi posterior berfungsi untuk membukan gigitan,

dan lingual spring yang berfungsi sebagai augmenter menghilangkan crossbite. Namun, bau

menyengat dari basis yang berbahan akrilik, dan tekanan dari kawat membuat perawatan ini

kurang nyaman dan berbahaya untuk anak-anak usia prasekolah. Hal ini akan mengakibatkan

komplikasi dan ketidak efektifan perawatan. Selain itu, kontrol berkala diperlukan untuk

mnegurangi splint posterior dan meningkatkan retensi dari piranti.

Clear aligners merupakan piranti dalam perawatan orthodontic yang tidak

menggunakan kawat atau resin akrilik. Untuk menentukan perkembangan dan pertumbuhan

rahang setiap individu cukup sulit. Biasanya praktisi menggunakan alat ini untuk gigi

permanen, dimana perkembangan dan pertumbuhan rahang pada masa gigi permanen lebih

stabil. Namun, alat ini dapat digunakan untuk maloklusi yang ringan dengan pertumbuhan
yang kecil selama perawatan. Beradarkan hal tersebut pemakaian clear aligners dapat

digunakan pada gigi desidui dan gigi bercampur dan menjadikan alat ini sebagai perawatan

maloklusi pada usia dini.

Pada artikel ini, penulis menjelaskan tujuan pemakaian clear aligners tipe baru,

menjelaskan gaya makenis, menggambarkan proses perawatan, dan mengevaluasi efek dari

alat ini pada 2 pasien yang memenuhi kriteria.

1.2 Tujuan

Tujuan dari penulisan artikel ini adalah menunjukkan piranti lepasan baru tanpa

menggunakan kawat atau basis akrilik untuk memperbaik maloklusi pada anak-anak usia

prasekolah dan memberikan mereka perawatan maloklusi yang lebih baik.

1.3 Rumusan Masalah

1. Apakah clear aligners dapat mengoreksi crossbite anterior ?

 2. Bagaimana keefektifan clear aligners dibandingkan piranti konvensional dalam

mengoreksi crossbite anterior ?

BAB II

METODE PENELITIAN

2.1 Karakteristik piranti baru

Polimer thermoplastic adalah material yang memiliki viscoelastitas yang tinggi, suhu,

kelembapan, working time dan cara manipulasi dapat memengaruhi sifat mekanik . Nilai fisik

yang tersedia hanya nilai fisik yang diukur di bawah tekanan atmospherik. Tidak pernah ada

penelitian mengenai perubahan nilai fisik aligners saat berada dalam mulut. Sifat meaning

dari dental coping dan thermoformed aligners yang dipengaruhi oleh keadaan intraoral telah

diuji dan ditampilkan pada table.

Uji kekuatan tarik dilakukan dengan bantuan mesin eksperimental multifungsional pada

suhu ruangan. Dari eksperimen ini didapat kurva tekanan – regangan. Jarak antara titik tekan

dan regang adalah 20 mm dan kecepatan kembalinya adalah 5mm/min. modulus elastisitas

dan kekuatan tarik didapatkan dari kalkulasi hasil pada kurva tekan-regang.

Sampel

Sampel dari penelitian ini adalah anak usia prasekolah dengan crossbite anterior di

West China Hospital Stomatology. Protokol perawatan telah disetuji oleh komite West China

Hospital of Stomatology dan telah disetujui oleh orangtua yang memilih piranti baru untuk

anak-anaknya. Orangtua/ wali dari sampel juga telah menulis informed consent bahwa

menyetujui anak-anak mereka menjadi sampel pada penelitian ini. Penelitian ini

menggunakan metode case series analytical study. Sampel harus memiliki beberapa kriteria,

seperti :
 a. Anak dengan diagnosa crossbite anterior pada gigi desidui

b. Kooperatif dan dapat menerima perawatan dari dokter gigi

Disain Piranti Baru

Clear aligners biasanya digunakan untuk memperbaiki maloklusi pada gigi permanen.

Namun piranti ini tidak dapat dipasang tanpa adanya modifikasi. Pada disain piranti harus

membuka gigitan pasien agar terdapat ruangan untuk menghilangkan maloklusi, hal ini tidak

bisa didapat dari clear aligners biasa. Oleh karena itu, peneliti mendisain digital prototypes

dengan menggunakan tonjolan pada gigi posterior untuk menyelesaikan perbaikan pertama

dari piranti baru ini. Permukaan oklusal dan ketinggian bite splint berbeda pada setiap

individu. Semua bagian dari piranti terdapat pada satu lapisan pembungkus gigi.

Pada pasien dengan anterior crossbite aligners didisain untuk proklinasi gigi anterior

atas dan retrusi mandibula. Dari beberapa kasus aligners dapat melakukan gerakan tilting

pada gigi dengan mudah. Semua proses perawatan telah dibuatkan dalam bentuk animasi

menggunakan Romexis 3D Ortho Studio. Pada 3D ini terlihat jelas pergerakan dari gigi.

setelah dilakukan beberapa perubahan, disain piranti ini diubah menjadi bentuk STL untuk

memperoleh bentuk casts dengan posterior oklusal splint melalui teknologi printing 3D.

Kemudian, clear aligners dibentuk berdasarkan urutan metode pressed film. Clear aligners ini

focus kepada pembuatan oklusal splint pada area posterior untuk membuka gigitan dan dan

mengaplikasikan dorongan pada gigi anterior rahang atas untuk memerbaiki crossbite.

Perubahan vertical dimensi dari oklusi pasien ini akan meposisikan gigi insisivus bawah

pasien berada dibelakang lengkung gigi anterior atas. Rotasi mandibula dapat memerbaiki

perubahan pada profil wajah pasien dan membebaskan gigi bawah yang dihalangi oleh
inklinasi bibir atas yang mendorong mandibula kea rah anterior. Pertumbuhan condilus

berhubungan dengan fungsi dari otot pterygoid lateral. Kelainan pada otot pterygoid lateral

sering dijumpai pada pasien maloklusi klas III. Eliminasi sangkutan gigitan dapat mengurangi

spasme pada otot. Untuk memperlambat terjadinya abrasi pada piranti yang disebabkan oleh

pengunyahan, peneliti menambahkan steps dan menginstruksikan pasien untuk mengganti

pirantinta setiap minggu. Dalam waktu dekat peneliti berencana untuk mengembangkan

material baru dan mengaplikasaikannya pada teknologi printing 3D untuk pembuatan aligners

dengan solid bite splint.

Proses Perawatan

Pertama lakukan pencetakan gigi dan pengambilan foto pasien untuk mengetahui

keadaan rongga mulut dan wajah pasien. Aligners didisain dan dibuat pada cetakan gigi, oleh

karena itu pencetakan gigi harus benar karena sangat berpengaruh kepada adaptasi aligners.
Penggunakan bahan cetak alginate dapat mempercepat proses pencetakan dan meningkatkan

kenyamanan pada pasien.

Kedua, melakukan pembuatan model kerja. Pengecoran hasil cetakan dilakukan secepat

mungkin agar menghindari perubahan bentuk dari bahan cetak alginate. Model kerja discan

dan didigitalisasi menggunakan laser surface scanning system. Kemudian dokumen STL

diubah menjadi Romexis 3D Ortho Studio dan dibentuk secara otomatis menjadi model kerja

digital.

Ketiga, melakukan analisa model kerja, rencana perawatan digital dalam bentuk

software. Kemudian, model kerja yang telah dibuatkan tonjolan pada gigi posterior dapat

membantu proses pembuatan aligners dengan metode film-pressing.

Piranti diberikan kepada orang tua pasien dan mengajarkan pasien dan orangtuanya

bagaimana cara memasangkan, melepas dan membersihkan piranti. Pasien diinstruksikan

untuk menggunakan piranti setiap hari dan dilepas pada saat saat membersihkan gigi setelah

makan. Kondisi pasien herus selalu diperhatikan dari saat pertama kali pemasangan, saat

pemasangan, dan setelah selesai menggunakan piranti.

Keadaan Klinis

Hasil dari pemakaian aligners baru dapat dinilai setelah perawatan selesai. Jarak normal

overbite dan overjet pada gigi desidui adalah 0-5mm (overbite) dan 0-4mm (overjet). Waktu

perawatan menggunakan piranti ini juga dihitung. Pertimbangan umur, pemeriksaan rontgen

foto dan analisis rontgen foto tidak dilakukan.

Kuisioner

Keamanan, kenyamanan, dan manfaat dari piranti dapat dinilai menggunakan

kuesioner. Kuesioner ini akan diisi oleh pasien dengan didampingi oleh orang tua. Setiap

pertanyaan memiliki rentang nilai 0-10.

Hasil
Gaya Mekanis

Modulus elastisitas dan kekuatan luluh dapat dilihat pada gambar 4. Specimen thermoformed

menunjukkan penurunan modulus elastisitas dan kekuatan luluh dibandingkan coping dental

sebagai kelompok kontrol (tidak diberi perlakuan). Namun tidak terdapat perbedaan yang

mencolok antara dua kelompok yang diberi perlakuan. Pada pengukuran stress-relaxation,

kurva dari ketiga kelompok memerlihatkan kecenderuangan yang hamper sama. Tekanan

yang dihasilkan dari regangan akan berkurang seiring waktu karena sifat viskoelastisitas dari

polimer thermoplastic. Urutan kelompok yang memiliki ketahanan terhadap tekanan dari

yang paling tinggi hingga rendah adalah dental coping, thermoformed aligners pada suhu

ruangan dan thermoformed aligners yang dipengaruhi oleh keadaan intraoral.

Telaah Kasus

Peneliti memerlihatkan hasil dari pemakaian clear aligners jenis baru pada dua orang

anak usia prasekolah dengan crossbite anterior.

Kasus 1

Seorang anak perempuan berusia 4 tahun dengan crossbite anterior. Foto ekstraoral

menunjukkan profil wajah cekung, dagu protrusif, bibir everted, dan midline wajah normal.

Pemeriksaan intraoral memerlihatkan hubungan rahang mesioklusi pada kedua sisi dan

crossbite pada gigi anterior. Pasien memiliki kebiasaan memprotrusifkan rahang bawahnya,

tapi tidak terdapat kelainan temporo mandilubar. Ayah dari pasien memiliki keadaan

ekstraoral dan intraoral yang sama dengan pasien, yang mengindikasikan salah satu etiologi

dari maloklusi ini adalah genetic. Berdasarkan pemeriksaan objektif pasien didiagnosa

malokluasi klas III, gigitan dalam dan crossbite anterior, dan ketidakseimbangan oklusi.
Kasus 2

Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun dengan crossbite anterior. Foto ekstraoral

menunjukkan profil wajah lurus dan midline wajah normal. Pemeriksaan intraoral

menunjukkan mesioklusi pada kedua sisi dan moderate crossbite pada gigi anterior. Tidak

tersapat kelainan temporo mandibular. Pada kasus ini tidak terdapat kontribusi faktor genetic.

Berdasarkan pemeriksaan objektif pasien didiagnosa maloklusi klas III angel, moderate

anterior crossbite, dan ketidakseimbangan oklusi.

 Beradasarkan data yang didapat dari 2 kasus tersebut, perawatan pertama yang

direkomendasikan adalah menggunakan piranti konvensional dengan kawat. Namun, kedua

pasien menolak untuk menggunakan piranti konvensional dikarenakan faktor kenyamanan.

Oleh karena itu peneliti memutuskan untuk menggunakan clear aligners tipe baru. Peneliti

mendisain dan membuat clear aligners tipe baru mengikuti protocol perawatan dan memulai

perawatan sesegera mungkin. Setelah beberapa jam pasca insersi, pasien sudah bisa berbicara

dan makan menggunakan pirainti tersebut. Menurut pengakuan orangtua pasien, clear

aligners tipe baru ini lebih mudah dipasang daripada piranti konvensional dan anak-anak

merasa lebih nyaman saat memakai piranti. Crossbite sudah terkoreksi setelah pemakaian 2-6

bulan dan gigi anterior atas pasien sudah proklnasi. Aligners selanjutnya di disain dengan bite

splint yang lebih tipis agar gigi posterior dapat tumbuh secara bertahap. Oleh karena itu,

waktu rata-rata perawatan adalah 4-8 bulan.

 Setelah pemeriksaan klinis, didapat ukuran overjet dan overbite yang normal, posisi

condilus yang normal, ketidakseimbangan oklusi tereliminasi, terjadinya reposisi mandibula,

dan mencegah terjadinya TMD. Beradarkan perbandingan antara T3 dan T1 terdapat

perbaikan pada gigi dan jaringan lunak. Hasil dari kuesioner menunjukkan bahwa perawatan

menggunakan clear aligners tiper baru ini lebih aman dan nyaman untuk anak-anak dan tidak

terlalu menyita waktu orangtua. Setelah pemakaian selesai, check up rutin ke dokter gigi

sangat dianjurkan untuk observasi jangka panjang.

Diskusi

Keefektifan perawatan diperngaruhi oleh bagaimana ketidakserasian oklusi terjadi dan

cara memerbaiki masalah yang komplek pada perawatan yang berkelanjutan. Pemilihan

piranti yang tepat untuk perawatan pada periode ini sangatlah penting. Kebanyakan

perawatan klinis pada orang dewasa bersifat simtomatik dan lebih banyak dipengaruhi oleh

pergerakan gigi dibandingkan pertumbuhan skeletal. Pada pasien anak / pada periode gigi

desidui, osifikasi mandibula bergantung kepada aktivitas endochondral dan periosteal.

Pertumbuhan sekunder kondilus bisa dikendalikan dengan pengaplikasian gaya tekan.

Berdasarkan karakteristik mekanika dan biologis dari pertumbuhan mandibula, reposisi

mandibula dapat mengahalangi pertumbuhan mandibula dengan mengatur arah tiga dimensi

rahang dan oklusal. Namun, penelitian lain menunjukkah bahwa reposisi dari mandibula
dapat memerbaiki fungsi otot pterygoid lateral atas dan bawah. Oleh karena itu, tidak hanya

permasalah dental yang dapat terkoreksi namun juga dapat memerbaikin skeletal. Perawatan

menggunakan piranti konvensional menjukkan bahwa pembukaan gigitan mampu untuk

memerbaiki profil wajah. Pada clear aligners tipe baru, posterior bite splint dibuat dari satu

lapis plastic film yang membungkus gigi. Untuk pembuatan posterior bite splints ini

diputuskan secara bertahap. Walaupun posterior bite splint menutupi permukaan gigi namun

alat ini memiliki bentuk anatomis yang sama dengan gigi. Pada kasus ketidakserasian oklusi

tanpa kelainan skeletal, ketika gigitan silang sudah terbuka, mandibula akan kembali keposisi

semula karena ada tarikan dari otot. Oleh karena itu, bisa dipakaikan aligners tanpa struktur

anatomi pada permukaan oklusal. Pada anak dengan kelainan skeletal yang ringan, digunakan

struktur anatomi pada permukaan oklusal agar menambah tekanan pada kondilus untuk

menghambat atau meningkatkan pertumbuhan mandibula. Pada pasien dengan posisi

kondilus yang asimetris, posisi vertical kondilus pada fossa articular dapat diatur

menggunakan bite splints dengan tinggi tidak sejajar.

 Dewasa ini, sifat mekanik dari clear aligners tipe baru telah dikembangkan. Sifat

mekanik dari thermoformed clear aligners lebih tinggi dibandingkan dengan aligners yang

belum dilakukan thermoforming. Perbedaan ini disebakan oleh perbedaan ketebalan piranti

sebelum dan sesudah proses thermoforming. Sifat mekanis dari material thermoplastic dapat

dipengaruhi oleh faktor struktur dari material, faktor lingkungan, dan suhu. Namun, tidak

terdapat perbedaan yang signifikan dari thermoformed material ketika berada pada suhu dan

kelembapan yang berbeda. Sebegai contoh, keadaan intraoral hanya sedikit memengaruhi

gaya ortodontik dari thermoformed aligners.

 Pada kasus ini, pasien telah memiliki posisi gigi dan jaringan lunak yang normal.

Ketebalan dan kepadatan dari bite splints dapat mengoreksi ketidakseimbangan oklusi.

Pembukaan gigitan membantu menghilangkan kebiasaan otot pada kondilus untuk tetap

berada pada posisi posterior. Tanpa adanya tekanan dari mandibula, maksila dapat

berkembang dengan baik dan memerbaiki kelainan skeletal.

Clear aligners dapat menghilangkan ketakukan anak untuk menggunakan piranti

ortodontik karena piranti ini kecil dan nyaman saat digunakan. Piranti ini membantu pasien

mendapatkan perawatan ortodontik tepat waktu, meningkatkan pertumbuhan maksila dan

mandibula untuk mengurangi kemungkinan mendapatkan perawatan yang sulit di masa yang

akan datang. Perawatan yang dilakukan sedini mungkin dapat memerbaiki posisi kondilus

yang tidak tepat dan mencegah terjadinya TMD. Clear aligners dapat dibuka-pasang oleh

pasien dirumah, tanpa membutuhkan bantuan dokter gigi. Oleh karena itu, piranti ini dapat

dipakaikan pada pasien yang berada di daerah terpencil. Klinisi dapat mendapatkan data dan

cetakan dari anak dengan maloklusi dari penyelenggaraan survey, kemudian dibuat disain dan

dilakukan pembuatan aligners, kemudian aligners dikirimkan ke daerah terpencil. Hal ini

dapat dilaksanakan ketika sudah ada peningkatan teknologi dan fasilitas yang memadai.

Keberhasilan dari clear aligners tipe baru dapat meningkatkan perawatan gigi anak dan agar

anak mendapatkan perawatan ortodontik tepat waktu, nyaman, dan memerbaiki

ketidakserasian oklusi.

Dari penelitian ini masih terdapat beberapa kekurangan. Pertama, penambahan

penelitian dapat lebih mengonfirmasi keefektifan dari clear aligners, tidak hanya dalam

mengoreksi crossbite anterior saja, tapi juga dalam memerbaiki keadaan maloklusi lain.

Kedua, disain yang tepat sangat penting dalam keberhasilan perawatan ini. Pada penelitian
ini, aligners dibuat menggunakan metode pressed film, dimana metode ini kurang akurat

dibandingkan dengan 3D printing.

Kesimpulan

Clear aligners dengan oklusal splint merupakan piranti yang dapat mengoreksi

malokusi. Protokol yang sederhana dan nyaman dapat menurunkan ketakukan anak dalam

pemakaian piranti ortondontik dan meningkatkan efisiensi perawatan dengan memerbaiki ke-

kooperatifan pasien. Piranti ini tidak hanya dapat mengoreksi anterior crossbite, tapi juga

dapat mengoreksi posterior crossbite, dan memerbaiki ukuran overjet dan overbite pada

lengkung maksila yang sempit. Perawatan maloklusi sedini mungkin dapat mengembalikan

kondilus keposisi yang sesungguhnya, yang akan memengaruhi TMJ dan pertumbuhan

skeletal. Secara keseluruhan, pemakaian clear aligners dengan oklusal splint menyediakan

kesempatan yang sama bagi anak yang tinggal diperkotaan dan pedesaan dalam mendapatkan

perawatan interseptif ortonti dan menurunkan kejadian maloklusi.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Correa-Faria P, Ramos-Jorge ML, Martins-Junior PA, Vieira-Andrade RG, Marques LS.

Malocclusion in preschool children: prevalence and determinant factors. Eur Arch Paediatr

Dent. 2014;15:89–96.

2. Dimberg L, Lennartsson B, Arnrup K, Bondemark L. Prevalence and change of

malocclusions from primary to early permanent dentition: a longitudinal study. Angle

Orthod. 2015;85:728–34.

3. Dimberg L, Lennartsson B, Soderfeldt B, Bondemark L. Malocclusions in children at 3

and 7 years of age: a longitudinal study. Eur J Orthod. 2013;35:131–7.

4. Wagner Y, Heinrich-Weltzien R. Occlusal characteristics in 3-year-old children–results of

a birth cohort study. BMC Oral Health. 2015;15:94.

5. Shen L, He F, Zhang C, Jiang H, Wang J. Prevalence of malocclusion in primary dentition

in mainland China, 1988–2017: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep.

2018;8:4716.Zhang et al. BMC Oral Health (2021) 21:36 Page 11 of 11

6. Krishna PD, Sridhar SN, Solomon EG. The infuence of occlusal trauma on gingival

recession and gingival clefts. J Indian Prosthodont Soc. 2013;13:7–12.

7. Cimic S, Zaja M, Kraljevic S, Simunkovic M, Kopic Catic A. Infuence of occlusal

interference on the mandibular condylar position. Acta Stomatol Croat. 2016;50:116–21.

8. Solow B, Kreiborg S. Soft-tissue stretching: a possible control factor in craniofacial

morphogenesis. Scand J Dent Res. 1977;85:505–7.

9. Moss ML. The functional matrix. Vistas in Orthodontics. 1962.

10. Kragt L, Dhamo B, Wolvius EB, Ongkosuwito EM. The impact of malocclusions on oral

health-related quality of life in children—a systematic review and meta-analysis. Clin Oral

Investig. 2016;20:1881–94.

11. Ulusoy AT, Bodrumlu EH. Management of anterior dental crossbite with removable

appliances. Contemp Clin Dent. 2013;4:223–6.

12. Wiedel AP. Fixed or removable appliance for early orthodontic treatment of functional

anterior crossbite. Swed Dent J Suppl. 2015;238:10–72.

13. Liu YH, Yang XJ, Gao XH, et al. Magnetic resonance imaging assessment of the lateral

pterygoid muscle in Class III malocclusion subjects. Chin J Stomatol. 2012;47(1):6.

14. Musich D, Busch MJ. Early orthodontic treatment: current clinical perspectives. Alpha

Omegan. 2007;100:17–24.

15. Barreto DM, Paiva SM, Ramos-Jorge ML, Ferreira MC. Evaluation of the efectiveness of

an educational preventive activity with preschoolers: pilot study for a randomized clinical

trial. Arq Odontol. 2013;49:113–21.

16. Moon YM, Ahn SJ, Chang YI. Cephalometric predictors of long-term stability in the

early treatment of Class III malocclusion. Angle Orthod. 2005;75:747–53.

17. Kumar A, Rohilla A, Tandon P, Nager A. Early treatment of class III malocclusion. Int J

Orthod Milwaukee. 2014;25:41–5.

18. Tsomos G, Ludwig B, Grossen J, Pazera P, Gkantidis N. Objective assessment of patient

compliance with removable orthodontic appliances: a cross-sectional cohort study. Angle

Orthod. 2014;84:56–61.

19. Arreghini A, Trigila S, Lombardo L, Siciliani G. Objective assessment of compliance

with intra- and extraoral removable appliances. Angle Orthod. 2017;87:88–95.

20. Proft WR. Contemporary orthodontics. 5th ed. St Louis: Mosby; 2013.
21. Ryokawa H, Miyazaki Y, Fujishima A, Miyazaki T, Maki K. The mechanical properties

of dental thermoplastic materials in a simulated intraoral environment. Orthod Waves.

2006;65:64–72.

22. Dawson PE. Functional occlusion: from TMJ to smile design. Amsterdam: Mosby

Elsevier; 2008.

23. Sinsel NK, Opdebeeck A, et al. Mandibular condylar growth alterations after unilateral

partial facial paralysis: an experimental study in the rabbit. Plast Reconstr Surg.

2002;109(1):181–9.

24. Easton JW, Carison DS. Adaptation of the lateral pterygoid and superfcial masseter

muscles to mandibular protrusion in the rat. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1990;97:149–58.

25. Chen Y. Orthodontics-foundation, technology and clinical. Beijing: People’s Medical

Publishing House; 2012.

26. Perinetti G, Contardo L. Reliability of growth indicators and efciency of functional

treatment for skeletal class II malocclusion: current evidence and controversies. Biomed Res

Int. 2017;2017:1367691.

27. Rabie AB, Hagg U. Factors regulating mandibular condylar growth. Am J Orthod

Dentofacial Orthop. 2002;122:401–9.

28. Samayoa SRK, Kim HJ. The efect of alternating tensile & compressive force on new

bone formation during distraction osteogenesis on rabbit mandible. Int J Oral Maxillofac

Surg. 2011;40:1095–6.

29. Morita T, Fujiwara T, Negoro T, Kurata C, Maruo H, Kurita K, et al. Movement of the

mandibular condyle and activity of the masseter and lateral pterygoid muscles during

masticatory-like jaw movements induced by electrical stimulation of the cortical masticatory

area of rabbits. Arch Oral Biol. 2008;53:462–77.

30. Blanksma NG, van Eijden TM. Electromyographic heterogeneity in the human temporalis

and masseter muscles during static biting, open/close excursions, and chewing. J Dent Res.

1995;74:1318–27.

31. Meikle MC. Remodeling the dentofacial skeleton: the biological basis of orthodontics and

dentofacial orthopedics. J Dent Res. 2007;86:12–24.