Daftar Pustaka

Sertac Aktop, Onur Gonul, Tulin Satilmis, Hasan Garip and Kamil Goker, 2013,

Management of midfacial Fraktures. A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial

Surgery Chapter 15 429-430. ; licensee InTech

Aofoundation.org. 2014. AO surgery reference.

Ellis E, Zide M. 2005. Surgical approaches to The Facial Skeleton, Edward Ellis III,

Michael F zide. US : Lippincot Williams & Wilkins.

Moe S Kris. 2016. Maxillary and Le Fort Fractures Treatment & Management. In

http://emedicine.medscape.com/article/1283568-treatment#showall

Moe S Kris. 2016. Maxillary and Le Fort Fractures Treatment & Management. In

http://emedicine.medscape.com/article/1283568-treatment#showall

Tatalaksana

1. Tatalaksana Medis

Menstabilkan pasien dan perhatian serius pada jalan nafas, sistem saraf, tulang

belakang leher, dada, dan perut sebelum perawatan definitif tulang maxillofacial.

Mengatasi keadaan darurat yang berhubungan dengan trauma maksila sebelum

perawatan definitif. Ini termasuk kompromi jalan nafas dan pendarahan yang

berlebihan. Jika jalan nafas terganggu dan intubasi orotrakeal tidak dapat dibangun,

kompleks midface dapat terkena posteroinferiorly, yang menyebabkan obstruksi.

 Disimpaksi dapat dicoba secara manual atau dengan forceps disimpaction besar di

sekitar lengkung alveolar dan premaxilla. Jika segmen tidak mudah bergerak dan jalan

nafas terhambat, trakeotomi atau krikotirotomi mungkin terjadi. Perdarahan hebat dapat

terjadi akibat laserasi jaringan lunak atau struktur intranasal. Kombinasi tekanan,

pengemasan, kauterisasi, dan penjahitan mungkin berguna dalam situasi seperti itu.

(Moe, 2016)

2. Tatalaksana Pembedahan

Fiksasi segmen fraktur yang tidak stabil ke struktur stabil adalah tujuan

perawatan bedah definitif dari fraktur maksila. Prinsip ini, meski nampaknya

sederhana, menjadi lebih kompleks pada pasien dengan fraktur luas atau panfasial. Pada

fraktur rahang atas yang terisolasi, tengkorak stabil di atas dan lempeng oklusal di

bawah ini menyediakan sumber fiksasi stabil. Salah satu tujuan pengobatan adalah

mengembalikan hubungan anatomis yang tepat. Secara khusus, mencoba menormalkan

integritas pendukung kerangka wajah, ketinggian dan proyeksi wajah, dan oklusi gigi

dan fungsi pengunyahan.

- Preoperatif

Setelah semua masalah medis yang lebih kritis lainnya telah distabilkan, pasien

mungkin dipertimbangkan untuk memperbaiki cedera maksilofasial. Siapkan

rontgen dan CT scan yang memadai yang tersedia di ruang operasi untuk bimbingan

intraoperatif. Set plating maxillofacial lengkap harus tersedia.

Sebelum operasi, informasikan kepada pasien tentang implikasi dari prosedur yang

diantisipasi. Berikan konseling kepada pasien mengenai keterbatasan dan durasi

fiksasi maxillomandibular (MMF). Selain itu, pasien harus memahami risiko dan

kemungkinan komplikasi prosedur, termasuk paresthesia sementara atau permanen,

kebocoran cairan serebrospinal, meningitis, infeksi sinus atau mucocele, anosmia,

 maloklusi, infeksi implan, osteomielitis, malunion atau nonunion, kelainan

eksternal, paparan plat, cedera gigi, dan kemungkinan kebutuhan akan operasi

tambahan.

- Intra Operatif

Lakukan perbaikan fraktur maksila yang penting yang membutuhkan pengurangan

dan fiksasi di ruang operasi dengan pasien dengan anestesi umum. Karena

kebutuhan MMF, intubasi pasien dengan tabung nasotracheal.

Secara umum, upaya untuk menyelesaikan restorasi oklusi gigi dengan MMF

sebelum pengurangan dan fiksasi segmen lain dari maxilla. MMF secara akurat

mengembalikan posisi pangkal maxilla, memungkinkan rekonstruksi yang benar

dari inferior ke atasan. Jika mandibula juga retak, reduksi dan fiksasi mandibula

harus diselesaikan terlebih dahulu, diikuti oleh MMF, dan kemudian memperbaiki

fraktur rahang atas secara definitif. Disimpaction dari segmen maxillary bebas dapat

dilakukan secara manual atau dengan dispaction forceps. Lakukan prosedur ini

dengan hati-hati karena luka pada saluran nasolakrimal, saraf orbital inferior, dan

otot ekstraokular mungkin terlibat dalam fraktur rahang atas dan atas.

Pada pasien dengan fraktur Le Fort III, tidak termasuk adanya segmen tulang di

kanal optik sebelum usaha agresif untuk disimpaction. MMF biasanya dilakukan

dengan batang lengkung dan kabel interdental 25 atau 26-gauge stainless steel.

Untuk pasien edentulous, splints bedah atau gigi palsu yang diamankan ke tulang

yang mendasari dengan sekrup atau dengan kabel sirkummandibular dan

circumzygomatic dapat berfungsi sebagai dasar stabilisasi.

Setelah bidang oklusal yang tepat dipulihkan, pengurangan definitif dan fiksasi

fraktur rahang atas dapat dilakukan. Suspensi dan kabel intraosseus sebagian besar

telah ditinggalkan lebih karena imobilisasi suboptimal daripada alasan lain. Baik
miniplates maupun fiksasi eksternal telah berhasil diterapkan pada perawatan

fraktur midface. (Moe, 2016)

a. Fraktur Le Fort I

Untuk patah tulang Le Fort I yang stabil dan nondisplaced, MMF sendiri

mungkin cukup untuk memberikan stabilitas pada tulang. Fraktur rongga

alveolar parsial atau segmental juga dapat diobati dengan MMF saja setelah

pengurangan/osteotomi yang tepat. Namun, fraktur yang tidak stabil

membutuhkan alat fiksasi tambahan. Beberapa ahli bedah lebih memilih untuk

menempatkan fiksasi tambahan bahkan pada fraktur nondisplaced, dengan

tujuan membiarkan pelepasan MMF sebelumnya dan kembali melakukan

pengunyahan.

Metode pilihan untuk fiksasi adalah melalui miniplates yang ditempatkan

melalui pendekatan terbuka. Buat insisi gingivolabial melalui mukosa 5-10 mm

labial ke puncak sulkus untuk penutupan. Bawa sayatan ke tulang alveolar dari

satu daerah molar ke yang lain. Tinggikan periosteum secara superior untuk

mengekspos garis patah. Berhati-hatilah agar tidak melukai berkas

neurovaskular infraorbital. Paparkan penebalan nasomaksillary dan

zygomaticomaxillary, piriform aperture, dan premaxilla dan nasal spine.

Kemudian, kontur miniplates yang berorientasi vertikal menggunakan tempelan

yang mudah dibentuk untuk membentang garis rekahan. Untuk fraktur Le Fort

I yang benar, satu lempeng di nasomaxillary atau zygomaticomaxillary buttress

pada masing-masing sisi biasanya cukup untuk fiksasi yang stabil. Metode yang

paling umum adalah pelat titanium profil rendah yang diamankan dengan sekrup

penyadapan otomatis monokorteks. (Moe, 2016)

Gambar : Pemasangan miniplates
Gambar : Rowe dan hayton disimpaction Forceps (Aktop et al, 2013)

Gambar : Exposure pada Lefort I (Ellis et al, 2005)

Gambar: insisi transconjunctival –lateral canthotomy (Ellis et al, 2005)

b. Fraktur Le Fort II

Sama seperti fraktur Le Fort I, disimpaction, MMF, dan sayatan subversial dan

paparan garis tulang dan garis rahang atas dilakukan. Paparan tambahan

seringkali diperlukan secara superior untuk penjelajahan lingkaran orbital yang

memadai. Hal ini dapat dicapai melalui sayatan subclas atau transconjunctival.

Degloving amplop jaringan lunak yang lebih luas melalui paparan bukaan

piriformis dan daerah frontomaksillary dapat difasilitasi oleh insisi transisi

transposisi-septal.

Secara umum, segmen maksilaris bebas piramida distabilkan ke zygoma utuh.

Karena fiksasi kaku adalah prosedur traumatis, jangan lakukan itu sampai

reduksi dioptimalkan. Fiksasi dapat diselesaikan secara langsung dengan

menggunakan miniplates nonkompresi yang memperpanjang jeda di daerah

penebalan zygomaticomaxillary. Jika ketidakstabilan berlanjut, pelat tambahan

dapat ditempatkan di penopang nasomaxillary atau lingkaran orbital inferior.

Setiap plating harus ditempatkan di area tulang yang cukup kuat (yaitu

penopang). Kontur akurat dari plat dengan menggunakan tempel lunak adalah

penting untuk pengurangan dan fiksasi yang tepat. Monokorteks, sekrup self-

tapping sangat ideal. Tempatkan plat sehingga setidaknya 2 lubang sekrup ada

di setiap sisi fraktur. Dengan demikian, jika diperlukan, sekrup tambahan dapat

ditempatkan untuk mendapatkan lebih banyak dukungan.

Sebuah alternatif untuk miniplates adalah wire interoseus. Dalam metode ini,

tempatkan lubang kecil ke segmen tulang yang sesuai di kedua sisi garis rekahan

dengan minidriver. Kemudian, pasangkan kawat baja 28-gauge melalui lubang

di satu sisi fraktur dan kembalikan ke luar dari celah antara segmen tulang. Tarik

ujung wire yang bebas melalui lubang bor yang berlawanan dengan kabel 30-
 gauge. Kencangkan 2 ujung kawat yang bebas. Secara umum, tempatkan wire

dari segmen stabil ke segmen yang tidak stabil. Karena metode ini kurang stabil

daripada miniplating, lakukan beberapa area fiksasi (misalnya nasomaxillary,

zygomaticomaxillary, inferior orbital rim buttresses). Jika metode ini

digunakan, laksanakan durasi MMF yang lebih lama dibandingkan dengan

plating.

Wire suspensi angioplasti dari fraktur Le Fort II telah dijelaskan. Meskipun

metode ini mungkin efektif untuk fraktur Le Fort II yang bersih dan benar,

namun disarankan untuk 3 alasan utama. Pertama, luka-luka ini sering memiliki

banyak segmen, dalam hal ini kominusi dan kompresi maksila dapat mengikuti

upaya untuk menarik blok maxilla en. Kedua, reduksi bergantung pada gaya

vektor yang tidak sempurna. Pada kebanyakan pasien, vektor dari garis fraktur

klasik fraktur Le Fort II ke lengkung zygomatik paling sedikit 15 ° miring dari

sumbu ideal untuk pengurangan fraktur. Akhirnya, metode lain memiliki

keunggulan penerapan fiksasi lebih tepat pada lokasi fraktur, meminimalkan

mikromotion, memaksimalkan penyembuhan tulang, dan memungkinkan untuk

kembali melakukan pengunyahan terlebih dahulu. (Moe, 2016)

c. Fraktur Le Fort III

Dalam memperbaiki fraktur Le Fort III, menstabilkan segmen tulang yang tidak

stabil ke mandibula stabil di bawah dan tengkorak di atas. Awalnya, maxilla

harus disimpact dan MMF diimplementasikan. Insisi jaringan lunak dapat

dilakukan di lokasi yang sama seperti fraktur Le Fort II. Insisi alis lateral,

sayatan lipatan glabellar, atau penutup kulit kepala bicoronal dapat digunakan

untuk pemaparan tambahan pada butiran frontozygomatic.

 Gambar : Garis insisi Lynch

Gambar : Supratarsal (Upper blepharoplasty incision) (ellis, 2005)

Lapisan bicoronal dapat diperluas untuk mencapai akses ke lengkungan

zygomatic. Flap bicoronal harus dirancang dengan hati-hati untuk menghindari

cedera pada cabang frontal saraf wajah. Bidang pembedahan adalah antara galea

dan pericranium. Setelah lipatan jaringan lunak digulung di atas pelek orbital

superior, perikranium dapat ditorehkan tepat di atas pelek untuk melestarikan

suplai vaskular supraorbital dan supratrochlear ke flap.

Belakangan, melakukan pembedahan hanya dangkal ke temporalis fasia. Dalam

mendekati lengkungan zygomatic, tempur fasia temporalis jauh di atasnya.

Kembangkan sebuah pesawat yang jauh ke fasia sampai ke lengkungan

zygomatic yang retak. Fraktur kemudian dapat diungkit menjadi reduksi dengan

lift yang kaku. Jika terkena atau dipercepat, fiksasi langsung mungkin

diperlukan. Jangan gunakan lipatan bicoronal dalam situasi di mana lipatan

jaringan lunak berdasarkan arteri temporal dangkal dibutuhkan. Garis rambut

yang surut juga bisa mendorong ahli bedah untuk menggunakan sayatan

lainnya.

Sebelum fiksasi fraktur rahang atas yang terlibat, kurangi dan stabilkan fraktur

mandibula dan tengkorak. Setelah ini dilakukan dan segmen maxillary yang

retak terpapar, fiksasi dapat dilakukan.

Fiksasi miniplate saat ini metode yang paling andal dan kaku. Gunakan template

yang mudah ditempa; Kontur yang akurat dari piring; Dan sekrup monokorteks

dan self-tapping. Gunakan pelat yang mencakup penopang utama yang terlibat.

Untuk fraktur Le Fort III yang benar, fiksasi zygomaticofrontal bilateral sudah

cukup. Namun, yang lebih umum lagi, diperlukan fiksasi tambahan (mis.,

Nasomaxillary, nasofrontal, pelek orbital inferior, lengkungan zygomatic).

Gunakan sesedikit mungkin pelat untuk mencapai fiksasi; Pelapisan berlebihan

tidak diperlukan.

Fiksasi ekstraskeletal biasanya tidak diperlukan untuk fraktur Le Fort yang

sederhana. Pada pasien dengan fraktur panfasial yang lebih luas, fiksasi

eksternal bisa menjadi satu-satunya alat stabilisasi. Jika memungkinkan, hindari

metode ini karena dapat menempatkan gaya yang berlebihan atau salah arah ke

segmen fraktur dan oleh karena itu menyebabkan pemendekan atau kelainan

bentuk muka tengah.

Untuk semua patah tulang rahang atas, suspensi jaringan lunak pada wajah

tengah harus dilakukan sebelum menutup sayatan intraoral dengan jahitan

kromik 3-0 dan menutup insisi kulit dengan jahitan subkutan yang mudah

diserap dan jahitan kulit permanen. Bicoronal flaps dapat ditutup dengan staples

kulit.
 - Post Operatif

Untuk meminimalkan edema pasca operasi, dressing tekanan ringan yang terdiri

dari kain kasa dan bungkus kepala dapat ditempatkan di atas area yang

dioperasikan. Jika dressing tetap kering, bisa diganti setelah 2-5 hari.

Pendapat ahli bedah terbagi mengenai kebutuhan antibiotik pasca operasi. Jika luka

terbuka terhadap lingkungan luar atau dengan ruang intraoral atau intranasal,

lakukan antibiotik profilaksis yang mencakup organisme gram positif dan anaerob

selama 5-10 hari.

Setelah operasi, amati pasien semalam untuk pendarahan, masalah jalan nafas, dan

muntah. Jika fiksasi kawat digunakan untuk MMF, pasang pemotong kawat di dekat

pasien setiap saat pada periode awal pasca operasi untuk memungkinkan pasien

mengeluarkan bahan yang muntah. Lepaskan kabel atau karet gelang jika pasien

mulai merasa mual.

Sebelum melepaskan, menginstruksikan pasien tentang cara melepaskan MMF jika

terjadi muntah. Juga, nasihatkan pasien mengenai pembatasan diet mereka terhadap

asupan bubur atau cairan. (Moe,2016)

3. Follow Up

Lakukan evaluasi tindak lanjut pada hari 5-7 (jahitan kulit bisa dilepas saat ini), 2-4

minggu, dan kemudian pada 3-8 minggu untuk menghilangkan MMF. Perawatan tindak

lanjut jangka panjang mungkin diperlukan untuk memantau komplikasi atau deformitas

pasca operasi.

Tujuan terpenting selama periode awal pasca operasi adalah mempertahankan keadaan

imobilisasi. Bergantung pada usia dan kesehatan umum pasien, besarnya dan

perpindahan fraktur, dan teknik perbaikan yang digunakan, periode ini bisa berkisar 4-

8 minggu. Hal ini mengharuskan MMF dipertahankan selama periode ini. Selama
periode ini, tekankan kepada pasien untuk menjaga kebersihan mulut dengan gigitan

gigi dan penyumbatan batang lengkung dan kumur oral dengan obat kumur atau

antiseptik setiap pagi dan sore dan setelah makan.

Sepanjang masa pasca operasi, stabilitas kerangka wajah dapat diuji dengan meraba

gigi maksila pasien selama mengepalkan dan melemaskan otot pengunyahan. Gerakan

yang dilakukan minimal dapat diterima, namun mobilitas yang berlebihan mungkin

mengindikasikan penyembuhan yang buruk. Film pasca operasi (yaitu, seri mandibula,

tampilan gigi Panorex, seri wajah, CT scan) dapat membantu pasien yang malunion

disarankan.

Setelah kerangka wajah dianggap sembuh dengan baik dan oklusi normal ada, MMF

dapat dilepaskan. Mobilitas vertikal minimum dari mid face cenderung bisa

diselesaikan seiring berjalannya waktu. Gerakan yang berlebihan menunjukkan bahwa

terlalu dini agar batang lengkung dilepas atau ada masalah dengan persatuan. Secara

umum, MMF dikeluarkan sebelumnya untuk patah tulang diperbaiki dengan fiksasi

miniplate dan kemudian diperbaiki dengan wire interoseus atau suspensi. (Moe, 2016)