DEPARTEMEN ILMU BEDAH

DIVISI BEDAH PLASTIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Mandible Fractures
Fitriani
C014202052

Supervisor Pembimbing :
Dr. Caesarani Kristel, M.Ked.Klin.,SpBP-RE
 ABSTRAK

Fraktur mandibula menyumbang sebagian besar cedera maksilofasial. Evaluasi diagnosis, dan
pengelolaan fraktur ini tetap menantang meskipun teknologi pencitraan dan teknik fiksasi telah
ditingkatkan. Memahami manajemen bedah yang tepat dapat mencegah komplikasi seperti maloklusi,
nyeri, dan prosedur revisi. Bergantung pada jenis dan lokasi fraktur, berbagai teknik reduksi bedah
terbuka dan tertutup dapat digunakan. Pada artikel ini, penulis mengulas evaluasi diagnostik, pilihan
pengobatan, dan komplikasi umum dari fraktur mandibula. Pertimbangan khusus dijelaskan untuk
pediatrik dan atrofi mandibula.
 PENDAHULUAN

• Fraktur mandibula sering ditemui oleh ahli bedah plastik dan menyumbang sebagian besar
cedera maksilofasial.

• Fraktur mandibula dewasa di Amerika Serikat paling banyak terkait dengan kekerasan
antarpribadi (pria berusia 18 hingga 24 tahun).

• Ulasan Afrooz dkk mencatat bahwa dari 13.142 pasien, laki-laki empat kali lebih tinggi
mengalami fraktur mandibula dengan hampir 50% timbul dari penyerangan, sementara pada
wanita fraktur mandibula lebih sering akibat kecelakaan kendaraan bermotor dan jatuh.
 PENILAIAN AWAL

• Pasien harus dinilai sesuai dengan Advanced Trauma Life Support protocol.

• Mekanisme cedera (jenis trauma dikaitkan dengan pola fraktur).

• Kecelakaan kendaraan bermotor dikaitkan dengan fraktur parasimfisis, simfisis, korpus, dan
kondilus.1,7,8

• Evaluasi C-spine
 PEMERIKSAAN
• Evaluasi oklusi pasien, menanyakan kepada pasien apakah “gigitannya terasa normal”

• Laporan subyektif maloklusi pasien didokumentasikan, dan dibandingkan dengan oklusi sebelum
cedera. Jika pasien diintubasi, dibius, atau tidak dapat mengomunikasikan informasi ini, catatan gigi
sebelumnya dapat membantu.

• Palpasi lokasi fraktur secara bimanual untuk memeriksa mobilitas fragmen.

 PEMERIKSAAN

• Laserasi intraoral, cedera pada jaringan lunak, dan hematoma pada lokasi fraktur dicatat
(risiko infeksi). Status gigi pasien dievaluasi.

• Sensasi di bibir bawah diuji, kerusakan pada inferior alveolar nerve (IAN) dicatat. Tay et al21
menemukan bahwa cedera IAN 4 kali lebih mungkin terjadi pada fraktur mandibula posterior
yang mengandung IAN (56,2%) > pada fraktur mandibula anterior yang mengandung IAN
(12,6%).
 PENCITRAAN

• Computed Tomographic (CT) → mengevaluasi tulang belakang servikal (C-spine) dan cedera lain
yang menyertai.

• Helical CT imaging sensitivitasnya 100% dalam mendiagnosis fraktur mandibula dibandingkan

dengan sensitivitas 86% dengan panoramic tomography imaging.22
 TATALAKSANA
• Fraktur nondisplaced dan tidak menunjukkan perubahan oklusal → non-bedah, tetapi sebagian
besar memerlukan stabilisasi untuk penyembuhan yang memuaskan dan mengembalikan orientasi
maksilomandibular pratraumatik.

• Strategi perawatan bervariasi tergantung pada lokasi fraktur dan preferensi ahli bedah. Demografi
pasien, komorbiditas, gigi, dan karakterisasi fraktur akan mempengaruhi pilihan fiksasi oleh ahli
bedah yang merawat.
 TATALAKSANA
Prinsip Fiksasi Fraktur

• Load-bearing osteosynthesis : efektif melindungi tulang dari kekuatan pengunyahan

selama proses penyembuhan. Penggunaan klinis dari load-bearing fixation : defek fraktur,
fraktur kominutif, dan fraktur pada mandibula yang mengalami atrofi parah.

• Load-sharing osteosynthesis : menunjukkan pengaturan fiksasi, beban fungsional

didistribusikan antara hardware dan ujung tulang di lokasi fraktur.18,24
 TATALAKSANA
• Membutuhkan penopang tulang yang cukup di lokasi fraktur dan tidak dapat digunakan untuk
fraktur dengan poor bone-to-bone contact, comminuted, atau defect fractures.

• Load-sharing fixation : miniplate along the oblique ridge untuk fraktur angulus, single
miniplate dan arch bar untuk korpus atau fraktur simfisis, dan lag screw fixation. Fiksasi
maksilomandibular dapat dilakukan dengan menggunakan Erich arch bar, hybrid arch bar,
intermaxillary fixation screws, circummandibular dan piriform wiring, orthodontic brackets
with hooks.
 TATALAKSANA
Berdasarkan Situs Fraktur
Korpus

• Fraktur nondisplaced dan minimally displaced pada mandibular body → periode

maxillomandibular fixation (MMF).

• Reduksi terbuka, fiksasi internal (ORIF) → terutama pada orang tua untuk menghindari
ketidaknyamanan dan hambatan pemasangan kawat gigi.

• Fraktur yang lebih bergeser dari mandibular body → ORIF untuk reduksi anatomis yang
optimal.
 TATALAKSANA
• Eksposur diperoleh melalui insisi sulkus gingivobuccal lateral, pendekatan submandibular
ekstraoral (Risdon) dapat digunakan jika diperlukan.25

• Fiksasi biasanya dicapai dengan menggunakan satu plat besar di sepanjang batas inferior atau
dengan dua plat yang lebih kecil, satu di batas inferior dan satu lagi ditempatkan tepat di atas,
menyisakan akar gigi, yang terakhir berfungsi sebagai tension band.
 TATALAKSANA
Simfisis/Parasimfisis

• Pastikan selalu mencari fraktur mandibula bersamaan cedera C-spine akibat hiperekstensi
leher.

• Reduksi terbuka, fiksasi internal → fraktur simfisis dan parasimfisis

• Closed treatment → fraktur sederhana yang tidak bergeser. Paparan fraktur diperoleh dengan
insisi sulkus gingivobuccal bawah dan diseksi ke batas inferior mandibula.
 TATALAKSANA
• Dua miniplate cukup pada kebanyakan kasus dan memberikan hasil serupa, tetapi lebih banyak
komplikasi pasca operasi, satu plate yang lebih besar dengan atau tanpa arch bar adalah alternatif
yang diterima untuk pendekatan dua miniplate.

• Two lag screws yang menjangkau garis fraktur memberikan fiksasi yang kaku dengan biaya
perawatan yang relatif rendah.
Fraktur subkondilar kanan dan simfisis bergeser
 TATALAKSANA
Angulus

• Oklusi dapat diobati dengan observasi dan diet lunak atau MMF jangka pendek dengan tindak lanjut
yang dekat. Sebagian besar fraktur angulus dirawat dengan beberapa bentuk ORIF karena
kecenderungan perpindahan segmen proksimal.

• Strategi umum untuk menstabilkan fraktur ini termasuk pelat tunggal di sepanjang punggungan
miring, dua pelat batas lateral, atau miniplate tipe matriks di batas lateral (Gbr. 2).

• Pendekatan intraoral menggunakan sayatan vestibular (fraktur angulus sederhana). Pada fraktur
kominutif atau lebih kompleks, trokar transbukal dapat digunakan untuk meningkatkan akses.
Fraktur Postoperative angle diperbaiki dengan ladder miniplate
 TATALAKSANA

• Risiko komplikasi pasca operasi berkurang ketika miniplate ditempatkan pada permukaan lateral
mandibula (transbuccal) dibandingkan dengan penempatan pada external oblique ridge.

• Penggunaan miniplates geometris juga mengurangi risiko komplikasi pasca operasi dibandingkan
dengan penggunaan miniplates konvensional.37

• Dalam pengaturan fraktur angulus mandibula bilateral yang jarang terjadi, kombinasi fiksasi
transoral rigid dan nonrigid dengan miniplates 2,0 mm telah dijelaskan. 38
 TATALAKSANA

Kondilus
• Pasien dengan fraktur kondilus mendapat manfaat dari active range-of-motion (ROM) awal
untuk merehabilitasi artikulasi temporomandibular.

• Penting untuk membedakan antara fraktur kondilus itu sendiri (intrakapsular) dan fraktur leher
kondilus (ekstrakapsular).

• Fraktur kepala kondilus umumnya dirawat tertutup karena fragmen fraktur biasanya tidak
cukup untuk fiksasi dan lokasi di dalam sendi temporomandibular menempatkan pasien pada
risiko ankilosis.
 TATALAKSANA
• Pasien tanpa maloklusi biasanya dapat melupakan MMF dan menjalani diet lunak dengan
tindak lanjut yang ketat. Jika terdapat maloklusi, diperlukan MMF, dan oklusi dikontrol
dengan elastik.

• Fraktur leher kondilus dan regio subkondilar dapat mengakibatkan gangguan oklusal yang
lebih serius. Pilihan manajemen termasuk perawatan tertutup atau terbuka, baik dengan
pendekatan langsung atau endoskopi.
 TATALAKSANA
• Studi sebelumnya telah mendukung pendekatan yang lebih konservatif karena menghasilkan
hasil oklusal dan fungsional yang serupa dengan yang dirawat dengan ORIF, 43,44 dan ada
dugaan risiko devaskularisasi segmen fraktur selain visibilitas bekas luka eksternal dengan
pendekatan terbuka.45,46,47

• Cedera saraf wajah juga dianggap sebagai risiko ORIF, tetapi sebagian besar kasus tampaknya
bersifat sementara dengan pemulihan total dalam waktu kurang dari 6 bulan. 45
 TATALAKSANA
• Mendukung laporan, ORIF meningkatkan kontrol nyeri, oklusi, dan pemulihan tinggi ramus posterior
dengan pendekatan terbuka.48,49,50

• Komplikasi jangka panjang seperti nyeri, artritis, maloklusi, disfungsi TMJ, asimetri wajah, dan
ankilosis dilaporkan pada pasien dengan cedera kondilus dirawat secara tertutup. 51,52,53
 TATALAKSANA

• Fraktur subkondilus bilateral memiliki tingkat komplikasi maloklusi hingga 5%. Pengobatan
konservatif sulit karena kekurangan dukungan struktural dari kurangnya artikulasi kranio
mandibula.51 Mengobati setidaknya satu dari fraktur dengan ORIF untuk membangun kembali
tinggi wajah posterior merupakan bentuk pengobatan terbaik. 57

• Indikasi lain ORIF : fraktur terbuka, adanya benda asing di situs fraktur, dan perpindahan
fragmen fraktur ke dalam fossa kranial tengah.
 Pertimbangan Khusus
Fraktur Mandibula Atrofi

• Mandibula atrofi lebih rentan terhadap fraktur karena penurunan volume tulang akibat resorpsi tulang
alveolar karena kehilangan gigi.58 Fraktur paling sering terjadi pada mandibular body di mana atrofi
tampak.

• Fraktur atrofi paling sering terjadi pada populasi geriatri, yang berisiko tinggi untuk tidak sembuh
akibat suplai darah yang lemah dan tulang mandibula atrofi. 59 Tingkat komplikasi, termasuk nonunion,
telah dilaporkan antara 4 hingga 20%.60-66
 Pertimbangan Khusus

• Kurangnya gigi pada pasien dan area penampang rahang yang kecil menghalangi beberapa metode
imobilisasi fraktur tradisional, terutama MMF.58

• Peningkatan morbiditas dan disabilitas, fungsi rahang yang lebih buruk, dan estetika yang lebih
buruk pada mereka yang menjalani perawatan tertutup.61
 Pertimbangan Khusus
• Pada pasien yang secara medis stabil untuk menjalani anestesi umum, ORIF dengan pencangkokan
tulang segera dapat memberikan hasil yang baik, akibat pasokan darah yang buruk dari mandibula
atrofi, pencangkokan tulang memungkinkan untuk memfasilitasi penyatuan tulang, memberikan
stabilitas pada fraktur, dan menambahkan curah untuk mencegah fraktur patologis dan meningkatkan
kemungkinan rekonstruksi prostetik melalui penambahan alveolus. 58
 Pertimbangan Khusus
Fraktur Anak

• Dibandingkan dengan fraktur orang dewasa, pendekatan fraktur pediatrik berbeda karena tahap gigi
bercampur, elastisitas kerangka kraniofasial, dan potensi remodeling tulang dan lokasi fraktur dengan
pertumbuhan.74,75

• Elastisitas tulang kortikal yang tinggi menyebabkan sebagian besar fraktur mandibula pediatrik
unikortikal dan pergeseran minimal.76
 Pertimbangan Khusus

• Lokasi folikel gigi permanen yang tidak erupsi merupakan pertimbangan penting dalam
penempatan fiksasi plate-and-screw selama perbaikan operatif fraktur mandibula anak.77

• Fraktur mandibula yang paling umum pada anak melibatkan kondilus (40-70%), 77,78 yang
dianggap sebagai pusat pertumbuhan primer rahang.
 Pertimbangan Khusus

• Trauma langsung ke mandibula anterior dapat menyebabkan transmisi gaya proksimal,

menyebabkan cedera pada kondilus mandibula. Gaya yang ditransmisikan ke daerah ini sering
mengakibatkan fraktur intraartikular. Fraktur ini berhubungan dengan risiko gangguan
pertumbuhan mandibula, menghasilkan asimetri wajah karena deviasi dagu ipsilateral. 79,80,81

• Presentasi klinis dari anak-anak ini bisa sangat menyulitkan, karena mereka mungkin datang ke
ruang gawat darurat hanya dengan laserasi dagu dan nyeri rahang.
 Pertimbangan Khusus

Anak dengan fraktur condylar berhasil dengan short-course maxillomandibular fixation dan contralateral
elastics
 Pertimbangan Khusus

• Terdapat tiga modalitas perawatan utama fraktur kondilus pediatrik termasuk terapi fisik
mandibula yang terdiri dari latihan jarak jauh tanpa MMF, periode pendek MMF diikuti dengan
terapi fisik mandibula, dan ORIF.

• Secara umum, cedera ini jarang memerlukan penanganan operatif karena anak-anak biasanya
memiliki ROM dan oklusi yang baik. 83,84
 Pertimbangan Khusus

• Ketika fraktur kondilus intraartikular didiagnosis, perhatian harus difokuskan pada mobilisasi
dini dan latihan ROM.

• Kondilus adalah struktur yang sangat vaskular pada anak-anak dan dapat pecah di bawah
kompresi traumatis, yang menyebabkan hemarthrosis dan ankilosis.

• Ankilosis sendi temporomandibular sangat sulit diobati dengan sukses, dan pada anak dapat
menyebabkan kelainan bentuk, karena sisi yang cedera gagal tumbuh dengan baik (Gbr. 3).
 Pertimbangan Khusus
• Pada cedera leher condylar atau subcondylar, ada kemungkinan lebih besar untuk perubahan
oklusal yang lebih signifikan. Anak-anak yang sangat muda memiliki kemampuan remodeling
fraktur yang luar biasa, dan pertumbuhan gigi seringkali dapat mengoreksi sendiri beberapa
derajat maloklusi.

• MMF jangka pendek (7-14 hari) dapat dipertimbangkan untuk anak yang lebih tua atau untuk
pasien dengan maloklusi yang lebih signifikan.
 Pertimbangan Khusus
• Pada fraktur angulus, korpus, atau simfisis/parasimfisis, ORIF sering diperlukan.

• Radiografi panoramik pra operasi berguna untuk mengevaluasi posisi perkembangan gigi bud.

• Ahli bedah harus berhati-hati saat melapisi bagian paling inferior dari batas anterior mandibula
untuk menghindari cedera pada folikel gigi yang tidak erupsi dan AIN yang letaknya rendah
pada pasien anak.77

• Radiografi juga harus dilakukan pasca operasi untuk memastikan tidak ada sekrup yang
terlepas.
 KOMPLIKASI
• Komplikasi yang paling umum infeksi, kegagalan hardware, osteomielitis, nonunion,
malunion, dan dehisensi luka.86,87,88

• Komplikasi pada anak-anak, sebagian besar terkait dengan infeksi.89

TERIMA KASIH