Jurnal Anestesi (2020) 34:741–757

https://doi.org/10.1007/s00540-020-

MENGULAS ARTIKEL

02795-7

Tinjauan manajemen hipertensi intrakranial di unit

perawatan intensif

Theodoros Schizodimos1 · Vasiliki Souloundsi2 · Christina Iasonidou1 · Nikos Kapravelos1

Diterima: 1 Agustus 2019 / Diterima: 9 Mei 2020 / Diterbitkan online: 21 Mei

2020 © Masyarakat Anestesiologi Jepang 2020

Abstrak
Hipertensi intrakranial (IH) merupakan kondisi klinis yang sering dijumpai di unit perawatan intensif, yang
memerlukan penanganan segera. Pemeliharaan tekanan intrakranial normal (ICP) dan tekanan perfusi serebral
untuk mencegah cedera otak sekunder (SBI) adalah fokus utama manajemen. SBI dapat dideteksi melalui
pemeriksaan klinis dan pemantauan ICP invasif dan non-invasif. Kemajuan dalam pemantauan dan pemahaman
mekanisme patofisiologi IH memungkinkan penerapan intervensi yang ditargetkan untuk meningkatkan hasil pasien
ini. Awalnya, tindakan profilaksis umum seperti peninggian kepala pasien, pengendalian demam, analgesia yang
memadai dan kedalaman sedasi harus segera diterapkan pada semua pasien dengan dugaan IH. Berdasarkan
indikasi dan kondisi tertentu, reseksi bedah lesi massa dan drainase cairan serebrospinal harus dipertimbangkan
sebagai pengobatan awal untuk menurunkan ICP. Terapi hiperosmolar (manitol atau salin hipertonik) merupakan
landasan perawatan medis IH akut sementara hiperventilasi harus dibatasi pada manajemen darurat peningkatan
TIK yang mengancam jiwa. Hipotermia terapeutik dapat memiliki manfaat yang mungkin pada hasil. Untuk
mengontrol peningkatan TIK yang refrakter terhadap perawatan medis dan bedah standar maksimum, pertama-
tama, pemberian barbiturat dosis tinggi dan kemudian kraniektomi dekompresi sebagai langkah terakhir
direkomendasikan dengan manfaat yang belum jelas dan kemungkinan hasilnya, masing-masing. Strategi terapeutik
harus didasarkan pada pendekatan tangga dan bersifat individual untuk setiap pasien.

Kata kunci Tekanan intrakranial · Hipertensi intrakranial · Tekanan perfusi serebral · Cedera otak traumatis · Agen osmotik ·
Perawatan neurokritis

pengantar (ABI) [(misalnya cedera otak traumatis (TBI)], memiliki dua

Hipertensi intrakranial (IH) adalah masalah klinis umum di unit
perawatan intensif (ICU), yang membutuhkan perawatan
segera dan mendesak. IH adalah hasil dari lesi sistem saraf
pusat (SSP) primer atau komplikasi penyakit sistemik yang
menyertai. Hal ini disebabkan oleh berbagai kondisi yang
dibagi menjadi lima kategori utama berdasarkan mekanisme
patologisnya (Tabel1). Setiap kondisi yang mempengaruhi SSP,
didefinisikan sebagai cedera otak akut
* Theodoros Schizodimos
teoschizo@gmail.com
1 2nd Department of Intensive Care Medicine, Rumah Sakit
Umum George Papanikolaou, G. Papanikolaou Avenue,
57010 Exochi, Thessaloniki, Yunani
2 Departemen Kedokteran Perawatan Intensif 1, Rumah Sakit
Umum George Papanikolaou, Thessaloniki, Yunani
komponen: cedera otak primer yang tidak dapat dipulihkan dan
cedera otak sekunder (SBI). SBI didefinisikan sebagai setiap
peristiwa fisiologis yang dapat terjadi dalam beberapa menit, jam,
atau hari setelah cedera awal dan menyebabkan kerusakan
jaringan saraf lebih lanjut. Dapat dideteksi melalui pemeriksaan
klinis dan pemantauan tekanan intrakranial (TIK), karena sebagian
besar disebabkan oleh peningkatan ICP, dan dikonfirmasi oleh tes
pencitraan. Karena ada hubungan kausal antara cedera otak
primer, IH, dan SBI (Gbr. 1), kami fokus pada IH dalam artikel ini.
Kami melakukan pencarian literatur di MEDLINE/PubMed dan
Cochrane Library untuk studi yang diselesaikan dalam dua puluh
tahun terakhir menggunakan istilah "hipertensi intrakranial" dan
"manajemen ICU". Kami juga telah memasukkan pedoman dari
semua masyarakat mapan mengenai IH di ABI [TBI, perdarahan
intraserebral (ICH), perdarahan subarachnoid aneurisma (SAH),
stroke iskemik] dan manajemennya di ICU. Tujuan dari artikel
ulasan ini adalah untuk
74 Jurnal Anestesi (2020) 34:741–757

memberikan pengetahuan dasar yang diperbarui dengan apa yang Presentasi klinis IH
baru dalam literatur mengenai manajemen pasien dengan IH.
Manifestasi klinis IH tidak spesifik dan tingkat
keparahannya tidak berkorelasi dengan derajat IH (Tabel 2).

Tabe
Mekanisme Etiologi
l 1
Peny
ebab
hiper
tensi
intra
krani
al
berd
asar
kan
me Ob oksik Vasogenik
ka
nis
str Transependimal
me uks Osmotik
pat i
olo ve
gis na
ny
a Pen
ingk
ata
n
volu
me
otak
Peni
ngk
atan
volu
me
dara
h

Efek
mas
sal
E
d
e
m
a

s
e
r
e
b
r
a
l

S
i
t
o
t

13
 Jurnal Anestesi (2020) 34:741–757 74
Trombosis sindrom tension pneumocephalus r
vena sinus hiperperfu ,
atau vena
jugularis si,
Stroke iskemik, ensefalopati anoksik,
malforma
Tumor otak, gagal hati fulminan Ensefalopati h
si vena,
abses,
fistula i
empiema, hipertensi, tumor otak, abses,
perdarahan arteriove p
intraserebral nosa ensefalitis Perdarahan subarachnoid, e
Hiperkapnia Hematoma meningitis, hipertensi intrakranial r
subdural, t
, anoksia, idiopatik Hiponatremia, ketoasidosis
hematoma
anemia e
epidural, diabetikum, efek rebound
berat, empiema, n
osmoterapi s
i

G i
a n
m t
b r
a a
r k
r
a
1 n
i
a
H
l
u
b
u d
n a
g n
a
n
c
e
k d
a e
u r
s a
a
l
o
t
a a
n k
t
a
r s
a e
k
u
c n
e d
d e
e r
r
a

o
t
a
k

p
r
i
m
e

13
74 Jurnal Anestesi (2020) 34:741–757
a menyena
s ngkan
i dari
Meja l kompresi
Gejala Komentar
2 dan tanda batang
Manif Sering digambarkan sebagai berdenyut otak
estasi Sakit kepala atau meledak, diperburuk oleh batuk,
k
klinis bersin, berbaring atau (herniasi
aktivitas dan di pagi hari e
hipert otak)
Mual dan
ensi muntah P l
intrakr r u
Diplopia
anial m
Tingkat o

kesadara y p
n e u
menurun
k h

t a
papil
edema il n

Dilatasi ,
pupil
t
Deviasi s
i
mata ke
a
bawah d
r
Triad a
Cus a
k
hing f
Hip
erte
b
nsi
V
ber e
I
at r
Brad k
Mengantuk
sampai koma,
ikard korelasi yang
ia u lebih baik
dengan derajat
Pernafasan r garis tengah
tidak teratur
a pergesera
n,
ICP: n
daripada
Tekanan tingkat
g
intrakranial elevasi
ICP
tertentu
d Tanda yang

e dapat diandalkan

n tetapi dapat

g berkembang

a setelah beberapa

n hari peningkatan

kelumpuhan

saraf kranial ICP

p
III
e
Karena
n
disfungsi
g
pusat
o
pandanga
b
n ke atas
a
di otak
t
tengah
a
dorsal
n
Tanda
akhir dan
tidak
H

13
Pasien koma dengan ABI dan kemungkinan IH harus dievaluasi
juga memberikan hasil yang bertentangan. Pengukuran ICP invasif
secara klinis menggunakan skala koma Glasgow (GCS) secara
dilakukan dengan kateter tertentu, dimasukkan ke dalam ruang
rutin (dikombinasikan dengan penilaian pupil) atau skor garis
intraventrikular, intraparenkim, epidural, subdural atau
besar tidak responsif (FOUR), seperti yang direkomendasikan
subarachnoid.8]. Perangkat pemantauan ICP yang ideal harus
oleh konsensus pemantauan multimodalitas (MMM).1].
dapat diandalkan, akurat, hemat biaya dan dikaitkan dengan
Herniasi otak adalah komplikasi yang berpotensi fatal dari IH.
morbiditas minimal. Saat ini, kateter intraventrikular tetap menjadi
Ada enam jenis herniasi, yaitu transtentorial uncal,
metode yang paling dapat diandalkan (standar emas) untuk
transtentorial sentral, subfalcine, tonsilar, transtentorial
pemantauan ICP, karena mengukur ICP global, asalkan tidak terjadi
asendens, dan herniasi transcalvarial.2).
obstruksi aliran CSF. Fitur utama kateter pemantauan ICP
ditunjukkan pada Tabel3. Baru-baru ini, kateter in traparenkim
yang digunakan untuk pemantauan ICP telah mengintegrasikan
pemantauan ICP
kateter drainase CSF dan kateter yang mendeteksi parameter,
seperti O2 jaringan otak.2 tekanan parsial (PbtO2) dan aliran darah
Dalam praktik klinis, metode pemantauan TIK invasif dan non-
serebral (CBF). Epidural, subdural
invasif digunakan yang bertujuan untuk menentukan tekanan
perfusi serebral (CPP) yang optimal.

Tabel 3 Fitur utama dari kateter pemantauan ICP

Pemantauan ICP invasif
Kateter intraventrikular Kateter intraparenkim

IH dikaitkan dengan hasil yang buruk dan terutama dengan peningkatan Lebih tepat Cukup akurat
mortalitas [2], jadi tampaknya masuk akal untuk mengukur ICP. Mewakili ICP global Mungkin tidak mewakili ICP global

Pedoman terbaru [3] merekomendasikan pengelolaan pasien TBI berat Biaya rendah Biaya lebih tinggi

menggunakan informasi dari pemantauan ICP untuk mengurangi Dapat dikalibrasi ulang di tempat Ketidakmampuan untuk mengkalibrasi ulang

kematian di rumah sakit dan 2 minggu pasca-cedera. Sulit untuk Dapat menguras CSF sebagai penurun Ketidakmampuan untuk mengalirkan CSF
ICP
menunjukkan hubungan langsung antara pemantauan spesifik dan
terapi
peningkatan hasil. Memang, dalam uji coba secara acak [4] yang Risiko infeksi lebih tinggi Risiko infeksi lebih rendah Lebih

melibatkan pasien dengan TBI berat, terapi yang dipandu ICP tidak Sulit untuk dimasukkan ke dalam otak dengan mudah ditempatkan

terbukti lebih unggul daripada perawatan berdasarkan pencitraan dan edema serebral berat
pemeriksaan klinis. Penelitian terkini [5-7] ICP: Tekanan intrakranial, CSF: Cairan serebrospinal

Gambar 2. Jenis herniasi otak. ACA: Arteri serebral anterior, PCA: Arteri serebral posterior
74 Jurnal Anestesi (2020) 34:741–757

dan kateter subarachnoid kurang akurat dan karena itu arteri serebral tengah (MCA). Dalam kasus peningkatan TIK,
jarang digunakan. tekanan eksternal di pembuluh darah otak meningkat, yang
dicerminkan oleh perubahan FV. Deteksi FV berkurang
menunjukkan hambatan CBF dan secara tidak langsung
Pemantauan ICP non-invasif meningkatkan ICP. Selain FV rata-rata, indeks pulsatilitas (PI) dan
kemiringan bentuk gelombang TCD telah dikorelasikan dengan ICP
Tidak ada metode pemantauan ICP non-invasif yang dapat [10-13]. Telah ditemukan bahwa perubahan PI pada MCA
menggantikan pemantauan invasif, tetapi mungkin berguna baik berhubungan dengan perubahan ICP, ketika yang terakhir adalah
sebagai alat pelengkap atau dalam memutuskan apakah akan memulai antara 5-40 mmHg. Namun, keakuratan teknik ini tergantung pada
pemantauan invasif. pengalaman operator dan, sebagai tambahan, 10-15% pasien tidak
memiliki jendela tulang yang memadai.

Tomografi komputer (CT) otak

CT mengevaluasi dengan cepat adanya temuan spesifik
yang meningkatkan diagnosis . Ini termasuk efek massa,
pergeseran garis tengah, edema serebral, hidrosefalus,
kompresi tangki basal dan perubahan diferensiasi materi
abu-abu-putih.
Pencitraan resonansi magnetik otak (MRI)
MRI menunjukkan lebih detail jaringan lunak dan lesi parenkim
serebral, yang mungkin tidak terdeteksi pada CT, misalnya
cedera aksonal difus. Namun, waktu skrining yang lama dan
pasien tetap dalam posisi terlentang, yang
memperburuk ICP, membuat penggunaannya terbatas pada
pasien dengan dugaan IH.
USG Transkranial Doppler (TCD)
TCD adalah teknik non-invasif yang berguna, di samping tempat tidur
untuk mendeteksi CBF yang tidak memadai dan menilai autoregulasi
serebral. Ini mungkin menunjukkan perlunya pemantauan otak invasif
dan pengobatan langsung dalam pendekatan neuromonitoring
multifaktorial multimodal [9]. TCD mendeteksi kecepatan aliran darah
(FV) melalui pembuluh intrakranial utama, paling sering
Diameter Selubung Saraf Optik (ONSD)
Ruang antara saraf optik dan selubungnya diisi dengan CSF dan
oleh karena itu tekanannya sama dengan ICP. Dengan
demikian, ONSD yang diukur menggunakan ultrasound
transokular meningkat pada pasien dengan IH. Beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa ONSD> 5 mm sesuai
dengan ICP 20 mmHg [14,15]. Namun, hubungan ini mungkin
dipengaruhi oleh kondisi, seperti tumor, peradangan, penyakit
Grave dan sarkoidosis, yang dapat mengubah ONSD. Teknik
pengukuran ONSD murah, efisien dan tidak memakan waktu,
tetapi bergantung pada operator [10].
dapat
Perpindahan membran timpani (TMD)
Karena CSF dan komunikasi perilimfe melalui akuaduktus
koklea, peningkatan TIK secara langsung ditransmisikan ke
footplate stapes, menggeser membran timpani dari posisi
awalnya. Pergeseran ke dalam menunjukkan ICP tinggi, dan
keluar normal atau rendah [16]. Namun, teknik ini kurang
akurat dan merupakan metode penilaian kuantitatif ICP
yang tidak dapat diandalkan dalam praktik klinis.
Metode pemantauan ICP non-invasif dan karakteristik
dasarnya tercantum dalam Tabel 4.

Tabe
l 4 Metode pemantauan ICP non-invasif
Meto
de
pema
ntaua
n ICP
non-
invasi
f
C T otak MRI o

13
Jurnal Anestesi (2020) 34:741–757 74
saraf optik
Metode tercepat dan paling hemat biaya
U
membran
Penilaian jaringan lunak yang lebih akurat
l dan lesi substansi otak
t CT:
Tempat tidur pasien, sangat bergantung pada operator Murah,
MRI:
r Imaging
efisien dan tidak memakan waktu Tidak akurat dan tidak dapat
a
diandalkan
s
o
n
o
g
r
a
f
i

D
o
p
p
l
e
r

T
r
a
n
s
k
r
a
n
i
a
l

D
i
a
m
e
t
e
r

s
e
l
u
b
u
n
g

13
Alat tambahan dalam pemantauan ICP
Kemajuan dalam memahami patofisiologi ABI telah mengarah
pada pengembangan berbagai alat diagnostik yang
memberikan informasi tambahan tentang kecukupan perfusi
serebral dan luasnya cedera.
Jaringan otak O2 tekanan parsial (PbtO2)
Pengukuran PbtO2 dengan memasukkan mikrokateter dalam materi putih
memungkinkan untuk membuka kedok penurunan perfusi dan suplai oksigen
yang tidak mencukupi (<10 mmHg) dan juga membuka kedok hiperemia yang
mendasari (>30 mmHg). Namun, pengukurannya bersifat regional, karena
hanya sekitar 15 mm2 jaringan di sekitar ujung diambil sampelnya [8].
Konsensus MMM saat ini mempertimbangkan PbtO2 kurang dari 20 mmHg
sebagai ambang batas untuk mempertimbangkan intervensi [1]. Penelitian
telah menunjukkan bahwa PbtO . yang rendah 2 dapat diamati dalam
kombinasi dengan ICP tinggi atau rendah [17], yang meningkatkan nilai
pemantauan oksigen otak. Dengan demikian, konsensus MMM menyarankan
penggunaannya untuk membantu titrasi terapi medis dan bedah untuk
memandu terapi ICP/CPP, mengidentifikasi IH refrakter dan ambang batas
pengobatan, membantu mengelola iskemia serebral tertunda (DCI), dan
memilih pasien untuk terapi lapis kedua.1]. Akhirnya, kecenderungan untuk
hasil yang lebih baik dengan kombinasi PbtO 2 dan terapi ICP/CPP
dibandingkan dengan terapi ICP/CPP saja telah ditunjukkan pada TBI berat [
18].
Saturasi oksigen vena jugularis (SjvO2)
Pengukuran SjvO2 oleh kateter yang ditempatkan di bohlam jugularis
dapat digunakan untuk memperkirakan keseimbangan antara
pengiriman dan kebutuhan oksigen serebral. SjvO2 membedakan suplai
oksigen yang tidak mencukupi karena gangguan perfusi serebral (SjvO2
<50%) dari pengurangan konsumsi oksigen serebral yang ditemui
selama hiperemia (SjvO2 >80%). Peningkatan ICP terutama terkait
dengan penurunan SjvO2 [18]. Ini bisa menjadi bagian dari MMM atau
digunakan bersama dengan pemantauan ICP. tetapi lebih sulit
digunakan dan kurang dapat diandalkan dibandingkan PbtO2
pemantauan [1]. Karena kekurangan yang melekat pada metode ini,
metode ini hanya dapat memberikan informasi tentang metabolisme
global dan penggunaannya terbatas [8].
Mikrodialisis serebral
Mikrodialisis serebral memungkinkan pengukuran semi-
kontinyu di samping tempat tidur berbagai parameter
termasuk konsentrasi glukosa, glutamat, laktat, piruvat, dan
gliserol. Perubahan metabolik dari parameter ini dapat terjadi
sebelum perubahan fisiologis atau patofisiologis serebral yang
biasa [19], yaitu saat ICP normal. Perubahan ini mungkin
mendahului gambaran klinis DCI dan IH.20], memungkinkan
penyesuaian terapeutik sebelumnya. Selain itu, gangguan
metabolisme serebral yang terdeteksi oleh mikrodialisis dapat
mengungkapkan sejauh mana efek merusak dari IH pada otak.
20]. Namun, mikrodialisis belum dapat diterapkan secara luas
karena perawatannya yang memakan waktu dan biaya
tambahan.
Spektroskopi inframerah dekat (NIRS)
NIRS adalah alat noninvasif yang mengukur oksigenasi otak dengan
mendeteksi konsentrasi hemoglobin teroksigenasi hingga
terdeoksigenasi. Namun, penggunaannya terbatas dalam praktik klinis
karena sampai saat ini tidak ada penelitian yang menetapkan ambang
absolut untuk hipoksia serebral dan kondisi seperti pembengkakan kulit
kepala dan hematoma epidural/subdural menyebabkan pengukuran
yang tidak dapat diandalkan.21].
Elektroensefalografi berkelanjutan (cEEG)
Penggunaan cEEG diindikasikan untuk mendeteksi kejang konvulsif
dan nonkonvulsif serta prognosis koma. Selain itu, cEEG dapat
digunakan dalam kasus peningkatan ICP, karena dipengaruhi oleh
perubahan metabolisme otak.22]. Pola EEG yang terkait dengan
peningkatan ICP termasuk perlambatan fokal dari ritme yang
mendasarinya atau supresi EEG global yang berlanjut menjadi
supresi burst atau EEG datar.23]. Pada saat yang sama cEEG adalah
alat yang sangat sensitif untuk mendeteksi iskemia serebral karena
dapat mengungkapkan perubahan fungsi saraf sebelum kerusakan
struktural. Ini karena sensitivitasnya yang tinggi untuk mendeteksi
perubahan CBF [24, 25]. Akhirnya, cEEG dapat membantu
memprediksi hasil dan perawatan titrasi seperti barbiturat [26].
Manajemen IH
Kemajuan dalam pemantauan dan pemahaman mekanisme
patofisiologi IH memungkinkan penerapan intervensi yang
ditargetkan untuk meningkatkan hasil pasien ini. Di ICU
semua upaya harus fokus pada pencegahan SBI meskipun
pengelolaan penyebab utama IH adalah pendekatan awal
dasar.
Pencegahan, deteksi dan pengobatan SBI adalah prioritas
yang sangat penting untuk hasil klinis pasien. Beberapa jalur
molekuler dan seluler [27,28] diaktifkan di SBI. Dengan
demikian, perubahan permeabilitas ionik, pelepasan
neurotransmiter rangsang dan peningkatan akumulasi radikal
bebas menyebabkan disfungsi mitokondria, yang selanjutnya
memicu cacat dan proses energi.
74 Jurnal Anestesi (2020) 34:741–757

dari nekrosis dan apoptosis. Perubahan molekuler dan seluler ini

(BBB) secara langsung, dengan peningkatan permeabilitas,
dapat menyebabkan perkembangan edema otak sitotoksik atau
mendukung pembentukan edema vasogenik dan aktivasi
vasogenik dan gangguan autoregulasi, yang mengakibatkan
keadaan proinflamasi.31]. Kejang dapat memperburuk
peningkatan volume komponen intrakranial karena vasodilatasi
ketidakseimbangan antara pengeluaran energi dan pasokan [
atau akumulasi air, atau keduanya.29]. SBI dapat diprediksi dan
32]. Kontrol semua variabel ini telah terbukti meningkatkan
dapat diobati dan mungkin merupakan hasil dari faktor
hasil neurologis dan fungsional pasien [33].
ekstrakranial (misalnya hipoksia, hiperkapnia, hipotensi arteri,
Secara patofisiologis, penanganan peningkatan ICP
demam) atau intrakranial (misalnya hematoma, memar, kejang)
berfokus pada empat aksis utama:
(Tabel5). Memang, hipoksia dan hipotensi arteri memicu
sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS), yang selanjutnya dapat
• kontrol dan manipulasi vasoreaktivitas, CBF dan
memperburuk perkembangan kerusakan sekunder [30]. Trauma
kopling aliran-metabolisme
mempengaruhi sawar darah-otak
• mengelola gradien osmotik darah / otak
• mengurangi tingkat metabolisme konsumsi oksigen
Tabel 5 Penyebab cedera otak sekunder jaringan otak
• modalitas fisik/bedah yang mempengaruhi kepatuhan
Penyebab cedera otak sekunder
intrakranial
intrakranial ekstrakranial

Menurut pedoman terakhir untuk TBI [3], tujuan utama

Hematoma intrakranial Hipotensi
pengobatan IH adalah untuk mempertahankan ICP di bawah 22
Edema serebral Hipoksia
mmHg dan CPP di atas 60 mmHg. Mencapai tujuan ini bisa
Infeksi SSP hipertensi Hiperkapnia
menyelamatkan hidup untuk kelangsungan hidup otak. Tindakan
intrakranial Gangguan elektrolit
terapeutik untuk IH dibedakan dalam tindakan profilaksis umum
Kejang Hipoglikemia
dan yang diterapkan pada fase akut, untuk segera mengurangi ICP
Hipertermia
dan mengoptimalkan CPP. Semua intervensi ini harus diterapkan
Koagulopati
dengan pendekatan tangga yang disesuaikan untuk setiap pasien,
Infeksi
seperti yang dijelaskan di bawah ini (Gbr.3).
SSP: Sistem saraf pusat

Gambar 3 Pendekatan terapi tangga hipertensi intrakranial. Strategi

landasan perawatan medis IH akut, hiperventilasi dan hipotermia
terapi yang optimal dianggap sebagai eskalasi langkah demi langkah
terapeutik [107, 108]. o mengontrol peningkatan ICP yang refrakter
dari intervensi yang tersedia [29, 129], disesuaikan untuk setiap pasien.
terhadap perawatan medis dan bedah standar maksimum, pada
Tujuan utama adalah untuk mempertahankan ICP di bawah 22 mmHg
awalnya, pemberian barbiturat dosis tinggi [3] dan kemudian
dan CPP di atas 60 mmHg.3]. Awalnya, tindakan profilaksis umum harus
kraniektomi dekompresi [3, 48, 69] sebagai langkah terakhir
diterapkan segera untuk semua pasien dengan dugaan IH. Berdasarkan
direkomendasikan. Pendekatan terapi tangga ini terutama didasarkan
indikasi dan kondisi tertentu, reseksi bedah lesi massa [48] dan drainase
pada pengalaman klinis daripada bukti kuat yang dipublikasikan. ICP:
CSF [3, 48, 69] harus dipertimbangkan sebagai pengobatan awal untuk
Tekanan intrakranial, CPP: Perfusi tekanan serebral, IH: Hipertensi
menurunkan ICP. Langkah-langkah berikut pada gilirannya termasuk
intrakranial, CSF: Cairan serebrospinal, BP: Tekanan darah
terapi hiperosmolar (manitol atau salin hipertonik) [3], yang mewakili

13
Tindakan profilaksis umum
Tindakan profilaksis umum yang ditujukan
mengoptimalkan berbagai parameter [34] adalah bagian penting
dari pendekatan terapeutik IH dan tercantum dalam Tabel 6.
Intubasi dan ventilasi mekanis
Intubasi dini dan cepat dan ventilasi mekanik harus diterapkan
pada pasien koma. Ini akan membantu dalam mengendalikan
faktor-faktor yang dapat memperburuk ICP, seperti kejang dan
agitasi. Selama intubasi, kedalaman sedasi yang memadai dan
eliminasi refleks seperti batuk dan muntah harus dicapai.
drainase dari vena cava superior. Namun, dalam uji klinis, efek ini
hanya terjadi ketika menerapkan PEEP> 15 cmH2O pada pasien
untuk hipovolemik [36, 37]. Caricato dkk. [38] menyimpulkan bahwa
tingkat PEEP yang diterapkan tidak berpengaruh pada sistem
intrakranial pada pasien dengan kepatuhan sistem pernapasan
rendah. Juga, ada data [39, 40] mengklaim bahwa efek PEEP pada
ICP tergantung pada apakah hal itu menyebabkan hiperinflasi
alveolar atau rekrutmen. Secara khusus, jika PEEP tidak
mencapai rekrutmen alveolar yang efektif tetapi menyebabkan
hiperinflasi, hal itu menghasilkan peningkatan TIK yang signifikan
karena hambatan aliran balik vena serebral.40].
Tekanan darah (BP) – optimasi CPP

Selama pemantauan BP, hipotensi harus dihindari karena

Ventilasi mekanis harus ditujukan untuk menghindari
merupakan faktor risiko independen untuk hasil yang buruk
hipoksemia, hiperkapnia, dan hipokapnia. Hipoksemia dan
pada pasien dengan ABI.41]. Konsekuensi dari BP rendah
hiperkapnia harus dihindari karena peningkatan linier CBF dan
ditentukan oleh keadaan autoregulasi serebral. Pada pasien
karenanya ICP. Sebaliknya, hipokapnia menyebabkan
dengan autoregulasi utuh, hipotensi memicu refleks
peningkatan risiko iskemia dengan menginduksi vasokonstriksi
vasodilatasi serebral dan meningkatkan volume darah serebral
serebral dan mengurangi CBF. Akibatnya, PCO 2 harus
(CBV). Sebaliknya, pada pasien dengan gangguan
dipertahankan pada nilai antara 35 dan 40 mmHg.
autoregulasi, hipotensi menyebabkan iskemia serebral karena
Penggunaan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) selama
pengurangan CPP. Hampir semua pasien dengan TBI berat
ventilasi mekanis pada pasien dengan ABI memiliki risiko
menunjukkan hipotensi, bahkan tanpa adanya perdarahan. Hal
peningkatan ICP dan pengurangan CPP.35] karena peningkatan
ini dianggap sebagai akibat dari pemberian sedasi/analgesia
tekanan intratoraks dan penurunan vena serebral
dan SIRS berat. SIRS diinduksi oleh trauma dan meningkat

Tabel 6 Pengaruh
tindakan profilaksis umum Pengobatan hipertensi intrakranial Efek pada Efek pada kematian
dan hasil
neurologis
intervensi akut pada hasil
Tindakan profilaksis umum
Intubasi dan ventilasi mekanis BP Tidak jelas Tidak jelas
– optimasi CPP Keuntungan Keuntungan

Posisi tubuh Tidak jelas Tidak jelas

Pengatur suhu Keuntungan Keuntungan

Hipotermia profilaksis
Tidak ada manfaat Tidak ada manfaat
Kontrol glikemik
Keuntungan Keuntungan
Profilaksis kejang
Tidak jelas Tidak jelas
Intervensi akut
Hiperventilasi
Tidak jelas Tidak jelas
Terapi hiperosmolar
Tidak jelas Tidak jelas
Sedasi dan analgesia
Tidak jelas Tidak jelas
Barbiturat
Tidak jelas Tidak jelas
Kortikosteroid
Kemungkinan manfaat Kemungkinan manfaat
hipotermia terapeutik
Tidak ada manfaatA Tidak ada manfaatA

Reseksi lesi massa

Tidak jelas Manfaat yang mungkin
Kraniektomi dekompresi
Tidak jelas Manfaat yang mungkin
Drainase CSF
Tidak jelas Tidak jelas
Progesteron
Tidak ada manfaat Tidak ada manfaat
AKecuali abses atau neoplasma yang berhubungan dengan edema vasogenik. BP: Tekanan darah, CPP: Perfusi tekanan
serebral, CSF: Cairan serebrospinal
permeabilitas endotel, mendukung pergeseran volume dan kehilangan
mendukung pembentukan edema dengan meningkatkan tekanan
volume ke "ruang ketiga" [42]. Hipovolemia ini dapat menyebabkan CPP
hidrostatik kapiler melintasi BBB [52]. Oleh karena itu, perlu dicatat
yang tidak memadai dan peningkatan ICP berikutnya.43].
bahwa CPP yang optimal tergantung pada kekhasan masing-
Menurut penelitian retrospektif besar terhadap 15.733 pasien
masing pasien dan harus diindividualisasikan berdasarkan MMM.
dengan TBI sedang sampai berat terisolasi, pasien dengan tekanan
Teknik pemantauan tingkat lanjut seperti PbtO 2 dan SjvO2
darah sistolik (SBP) <110 mmHg harus dianggap hipotensi.44].
pengukuran, EEG dan mikrodialisis pada akhirnya
Pedoman Brain Trauma Foundation (BTF) [3] menyarankan bahwa
memungkinkan dokter untuk mengoptimalkan CPP
SBP 100 mmHg harus dipertahankan untuk pasien berusia 50
berdasarkan keadaan fisiologis tertentu pada pasien tertentu
sampai 69 tahun atau 110 mmHg untuk pasien 15 sampai 49 atau >
pada titik waktu tertentu.
70 tahun untuk menurunkan angka kematian dan meningkatkan
hasil.
Pemantauan ketat keseimbangan cairan diperlukan untuk
mencegah hipovolemia – hipotensi. Cairan isotonik hanya boleh
Posisi tubuh
digunakan dan cairan hipotonik, seperti dekstrosa 5% atau
Kepala tempat tidur harus ditinggikan hingga 30° dan kepala pasien
saline 0,45%, harus benar-benar dihindari. Hipoosmolalitas
menghadap ke garis tengah sehingga vena jugularis interna tidak
sistemik (<280 mOsm/L) harus dibalik secara agresif [45].
tertekan dan drainase vena serebral difasilitasi. Elevasi kepala dapat
Mengenai jenis cairan (kristaloid vs koloid), pilihan optimal
menurunkan TIK tanpa mempengaruhi CBF atau CPP.53]. Namun,
masih kontroversial. Namun, studi SAFE [46] yang melibatkan
elevasi kepala lebih dari 45° umumnya harus dihindari karena
460 pasien dengan TBI, membandingkan resusitasi cairan
peningkatan paradoks TIK dapat terjadi sebagai respons terhadap
dengan albumin atau saline dan menyimpulkan bahwa yang
pengurangan CPP yang berlebihan.54]. Manuver penting yang
pertama mungkin berbahaya dan harus dihindari, karena
melindungi terhadap peningkatan ICP termasuk mengurangi fleksi
dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi.
berlebihan atau rotasi leher, menghindari pembatasan leher tape,
Jika tekanan arteri rata-rata (MAP) > 110 mmHg dan ICP > 20
dan meminimalkan rangsangan yang dapat menginduksi batuk dan
mmHg, tekanan darah sistemik harus diturunkan dengan hati-hati
respon Valsava, seperti suction endotrakeal.45].
agar tidak menurunkan CPP secara signifikan. Oleh karena itu,
disarankan untuk menggunakan agen titrasi kerja pendek, seperti
labetalol dan nicardipine.47]. Pedoman untuk ICH [48]
merekomendasikan penggunaan obat antihipertensi jika SBP> 150
mmHg karena telah dikaitkan dengan peningkatan hasil fungsional,
Pengatur suhu
yaitu pemulihan fungsional yang lebih baik secara signifikan
Bundel tindakan profilaksis untuk mengobati IH termasuk
berdasarkan skala Rankin (mRS) yang dimodifikasi dan kualitas
pengendalian demam. Seperti diketahui, peningkatan suhu
hidup terkait kesehatan fisik dan mental yang lebih baik
mempengaruhi ICP, dengan meningkatkan kebutuhan
berdasarkan pada skala EQ-5D.
metabolisme serebral dan CBF [55]. Telah ditunjukkan bahwa
Nilai optimal—target CPP masih diperdebatkan. Nilai CPP minimum
pasien dengan ICH, yang mengembangkan suhu tubuh> 37,5 °C
yang diperlukan untuk mencegah iskemia serebral umumnya dapat
dalam 72 jam pertama, memiliki hasil yang jauh lebih buruk
diterima pada 50-60 mmHg.49]. Namun, dua pendekatan berbeda telah
ditentukan sebagai skala hasil Glasgow (GOS) 1 atau 2 [56]. Selain
berkembang dengan pandangan yang berbeda tentang apakah CPP
itu, dalam penelitian selanjutnya dari 110 pasien TBI Stoccetti et al.
harus dipertahankan pada tingkat yang lebih tinggi atau lebih rendah.
menunjukkan bahwa demam dalam minggu pertama dikaitkan
Konsep Rosner [50] menganjurkan peningkatan MAP, bertujuan pada
dengan peningkatan TIK, gangguan neurologis yang signifikan, dan
nilai CPP yang lebih tinggi untuk mempertahankan CBF yang memadai.
perawatan ICU yang berkepanjangan.57]. Karena efek berbahaya
Sebaliknya, konsep Lund [51] menganjurkan mengurangi resistensi
dari peningkatan suhu pada parenkim otak, disarankan agar tidak
intravaskular dan tekanan hidrostatik dan mengurangi CBV, sehingga
melebihi 37 °C. Untuk tujuan ini, langkah-langkah agresif awal
meningkatkan CBF dan membuat CPP yang lebih rendah dapat diterima.
untuk mengontrol suhu pada pasien dengan ABI harus diterapkan.
Menurut pedoman terakhir untuk TBI [3], nilai target CPP yang
Ini termasuk obat antipiretik intravena dan enteral, kontrol suhu
direkomendasikan adalah antara 60 dan 70 mmHg, karena telah
kamar, dan selimut atau bantalan pendingin. Sebuah studi Perancis
dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup dan hasil yang
yang melibatkan pasien dengan syok septik menunjukkan bahwa
menguntungkan. Namun, apakah 60 atau 70 mmHg adalah ambang
pengendalian demam menggunakan pendinginan eksternal aman
batas CPP optimal minimum tidak jelas dan mungkin tergantung pada
dan menurunkan kebutuhan vasopresor dan kematian dini [58].
status autoregulasi pasien. Pada saat yang sama, upaya agresif untuk
Mengenai induksi hipotermia dini sebagai strategi neuroprotektif
mempertahankan CPP> 70 mmHg dengan cairan dan vasopresor harus
utama pada pasien TBI berat, dua uji klinis acak multisenter baru-
dihindari karena risiko sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS).
baru ini [59, 60] tidak mengkonfirmasi kegunaannya, mengingat
Selain itu, elevasi CPP yang berlebihan
profilaksis itu
hipotermia dikaitkan dengan hasil yang buruk (tidak ada
perbedaan pada GOS pada 6 bulan). Dengan demikian, pedoman
TBI [3] tidak merekomendasikan hipotermia profilaksis dini (dalam
2,5 jam), jangka pendek (48 jam pasca cedera) untuk meningkatkan
hasil pada pasien dengan cedera otak difus.
Kontrol glikemik
Hiperglikemia dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada
pasien dengan ABI.61, 62]. Namun, masih belum jelas berapa
nilai glukosa darah (BG) yang optimal. Awalnya, van den
Berghe et al. [63] menunjukkan bahwa kadar BG normal antara
80 dan 110 mg/dL dikaitkan dengan penurunan morbiditas
dan mortalitas, penurunan rawat inap dan efektivitas biaya.
Namun, hasil ini tidak dikonfirmasi dalam penelitian selanjutnya
[64-66]. Dengan demikian, pedoman untuk pengobatan
hiperglikemia pada pasien sakit kritis [67] menyarankan bahwa
BG <100 mg/ dL harus dihindari selama infus insulin untuk
pasien dengan ABI. Selain itu, mereka menyarankan bahwa
BG 150 mg/dL memicu inisiasi terapi insulin untuk sebagian
besar pasien yang dirawat di ICU dengan diagnosis stroke
iskemik, perdarahan intraparenkim, SAH, atau TBI, yang
dititrasi untuk mencapai nilai BG absolut <180 mg/dL [67].
Profilaksis kejang
Kejang dapat memperburuk IH dengan meningkatkan laju
metabolisme serebral oksigen (CMRO .).2) dan CBF. Pasien dengan
ABI berada pada peningkatan risiko kejang karena penurunan
ambang pelepasan epilepsi oleh cedera struktural dan fungsional
yang mendasarinya. Penggunaan pengobatan antiepilepsi
profilaksis untuk pencegahan SBI adalah topik penyelidikan selama
bertahun-tahun. Dalam studi acak, double-blind Temkin et al. [68]
meneliti peran fenitoin dalam pencegahan awal dan akhir kejang
pasca-trauma (PTS). Hasil penelitian menunjukkan perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam tingkat PTS awal pada kelompok
fenitoin dibandingkan dengan kelompok plasebo (3,6 vs 14,2%, P
<0,001). Sebaliknya, tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kedua kelompok dalam tingkat PTS dari hari ke-8 sampai akhir
masa tindak lanjut. Pedoman BTF baru-baru ini [3] sesuai dengan
hasil ini dan tidak merekomendasikan penggunaan profilaksis
fenitoin atau valproat untuk mencegah PTS lanjut. Fenitoin
direkomendasikan untuk mengurangi kejadian PTS dini (dalam 7
hari setelah cedera), ketika manfaat keseluruhan dirasakan lebih
besar daripada komplikasi yang terkait dengan pengobatan
tersebut. Terapi antiepilepsi profilaksis pada kondisi neurologis
akut lainnya (mis.48], stroke iskemik [69]) tidak disarankan.
Intervensi akut
Intervensi yang dilakukan pada fase akut, untuk menurunkan ICP,
dapat dikategorikan sebagai medis atau bedah (Tabel 6).
Hiperventilasi
Hiperventilasi adalah metode yang efektif dan cepat untuk mengobati
IH. Pengurangan PCO2 menginduksi vasokonstriksi arteriol serebral dan
penurunan CBF, mengakibatkan penurunan ICP. Efeknya hampir segera,
tetapi umumnya berlangsung kurang dari 24 jam, karena pH CSF
dengan cepat menyeimbangkan ke PaCO baru.2
tingkat [49]. Namun, hiperventilasi agresif yang berkepanjangan
dapat menyebabkan penurunan kritis perfusi serebral lokal dan
iskemia serebral, berpotensi mengakibatkan memburuknya cedera
neurologis, terutama dalam 24 hingga 48 jam pertama.70, 71]. Oleh
karena itu, hiperventilasi mungkin memiliki peran sebagai tindakan
sementara untuk pengurangan peningkatan TIK. Sementara itu,
SjvO2 atau PbtO2 pengukuran dapat digunakan untuk memantau
pengiriman oksigen. Akhirnya, perlu dicatat bahwa hiperventilasi
tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba tetapi harus diturunkan
perlahan-lahan selama 4-6 jam untuk menghindari vasodilatasi
arteriol serebral dan peningkatan kembali ICP.72].
Terapi hiperosmolar
Terapi hiperosmolar adalah landasan perawatan medis IH akut.
Obat yang paling umum digunakan adalah manitol dan saline
hipertonik (HS). Agen osmotik mengurangi volume jaringan otak
dengan menarik air bebas dari jaringan otak dan masuk ke sirkulasi
sistemik, di mana kemudian diekskresikan oleh ginjal.73]. Efek
menguntungkan dari terapi h i p e r o s m o l a r membutuhkan BBB
yang utuh. Jika tidak, seperti pada memar traumatis, gangguan BBB
memungkinkan keseimbangan molekul antara darah dan cairan
interstisial otak. Dengan demikian, agen osmotik mengerahkan
efeknya sebagian besar dengan menghilangkan air dari jaringan
otak normal yang tersisa.74].
Manitol bekerja dengan meningkatkan osmolalitas serum,
menghasilkan gradien osmotik dari ruang interstisial ke
intravaskular, pengurangan edema serebral dan, akibatnya,
ICP. Gaya osmotiknya yang kuat disebabkan oleh koefisien
refleksinya yang tinggi (σ = 0, 9). Manitol juga bekerja melalui
mekanisme lain, seperti induksi refleks vasokonstriksi arteriol
serebral, perbaikan reologi darah, pengurangan pembentukan
CSF.75], dan penangkal radikal bebas [76]. Efeknya tergantung
dosis [75], karena korelasi positif telah ditunjukkan antara
dosis dan besarnya pengurangan ICP. Dosis manitol penurun
ICP yang direkomendasikan (biasanya 20%) adalah 0,25 hingga
1 g/
kg setiap 6 jam [77, 78],
meskipun dosis <0,5 g/kg biasanya dianggap kurang efektif.
kerja antara kedua obat. Oleh karena itu, dalam beberapa
Osmolalitas serum harus dipertahankan antara 310 dan 320
tahun terakhir, karakterisasi manitol sebagai "standar emas"
mOsm/l, sementara beberapa peneliti menganjurkan bahwa
kontroversial dan peran HS di IH [93] ditingkatkan. Oleh
kadar yang lebih tinggi dapat ditoleransi dengan hati-hati.74,
karena itu, pedoman TBI terakhir berbeda dengan yang
79]. Manitol diekskresikan seluruhnya dalam urin dan ada risiko
sebelumnya menganjurkan bahwa tidak ada bukti yang cukup
nekrosis tubular akut jika osmolalitas serum melebihi tingkat
tentang efek pada hasil klinis untuk mendukung penggunaan
yang direkomendasikan ini. Efek samping lain dari manitol
agen hiperosmolar tertentu.3]. Secara khusus, tidak ada
termasuk hipotensi, gangguan elektrolit (hiperkalemia,
perbedaan pada GOS pada 6 bulan dan kematian.
hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia) dan edema
serebral rebound setelah penggunaan jangka panjang. Manitol
dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal ginjal.80]
karena risiko nefrosis osmotik [81] dan kemungkinan edema
Sedasi dan analgesia
paru dan gagal jantung.
HS digunakan sebagai alternatif untuk manitol. Dibandingkan
Sedasi dan analgesia merupakan bagian integral dari perawatan
dengan manitol, ia memiliki koefisien refleksi yang lebih tinggi
medis IH. Disinkroni dan agitasi pasien-ventilator meningkatkan
(masing-masing 1,0 vs 0,9). Oleh karena itu, HS kurang mampu
tekanan intratoraks, menyebabkan penurunan aliran balik vena
melewati BBB dan mungkin memiliki aksi osmotik yang lebih kuat.
toraks, yang meningkatkan CBV dan dengan demikian ICP. Selain
Dengan demikian, mengurangi ICP dengan mengurangi edema
itu, agitasi berkontribusi terhadap peningkatan TIK dengan
serebral sementara pada saat yang sama meningkatkan CPP
meningkatkan tekanan darah sistemik terutama pada pasien
dengan meningkatkan MAP. Mekanisme kerja lainnya termasuk
dengan kurva autoregulasi ekstrem.47]. Dalam kondisi ini, CMRO2
induksi refleks vasokonstriksi arteriol serebral, peningkatan
dan kebutuhan oksigen jaringan otak meningkat, menyebabkan
deformabilitas eritrosit dengan peningkatan mikrosirkulasi, dan
vasodilatasi dan peningkatan konsekuen pada CBF, CBV dan ICP.
efek anti-inflamasi karena berkurangnya adhesi sel
Propofol adalah salah satu obat yang disukai untuk sedasi pada
polimononuklear di m i k r o v a s k u la r serebral.82-84]. Dalam
pasien dengan IH, meskipun tidak ada bukti bahwa itu
literatur, konsentrasi HS yang digunakan untuk mengobati IH,
meningkatkan mortalitas atau hasil 6 bulan [3]. Ini memiliki onset
berkisar antara 3% hingga 23,4%. Dosis bolus biasanya diberikan
dan offset tindakan yang relatif cepat, memungkinkan penilaian
sebagai respons terhadap TIK yang diukur dan dapat diulang
status neurologis yang lebih cepat setelah dihentikan. Sebaliknya,
sesuai kebutuhan sampai TIK berada dalam kisaran yang dapat
pengurangan klirens benzodiazepin (misalnya midazolam) setelah
diterima atau konsentrasi natrium serum meningkat di atas normal
infus berkepanjangan dapat secara signifikan menunda gairah,
(>
terutama pada orang tua [94]. Manfaat tambahan propofol
145-155 mEq/L) [85]. Kemungkinan efek samping HS termasuk
termasuk peningkatan ambang kejang dan kualitas sedasi yang
rebound edema serebral, gangguan elektrolit (hipokalemia), gagal
lebih baik bila dibandingkan dengan midazolam.95]. Namun,
jantung kongestif, gagal ginjal, asidosis metabolik hiperkloremik,
seseorang harus menyadari efek hemodinamiknya, karena dapat
flebitis, hipotensi sementara, hemolisis, demielinasi osmotik,
menyebabkan penurunan MAP, yang mungkin memerlukan
perdarahan subarachnoid, kejang dan otot berkedut.86].
resusitasi cairan atau bahkan vasopresor untuk mempertahankan
Bukti klinis menunjukkan kemanjuran manitol dan HS untuk IH
CPP. Akhirnya, propofol dapat menginduksi "sindrom infus
akut dalam pengaturan TBI, edema sekunder tumor, ICH, SAH, dan
propofol" yang mematikan, ditandai dengan asidosis laktat,
stroke [87]. Kamel dkk. [88] melakukan meta-analisis dari 5 uji coba
rhabdomyolysis, insufisiensi/kegagalan ginjal, aritmia, dan gagal
terkontrol secara acak (RCT), membandingkan agen osmotik di atas
jantung.96].
dalam pengobatan IH dari berbagai penyebab. HS tampaknya
Mengingat bahwa nyeri sering menjadi penyumbang
memiliki kemanjuran yang lebih besar dalam mengelola
peningkatan TIK, terutama pada pasien TBI, pemberian fentanil
peningkatan TIK, tetapi efeknya pada hasil klinis tidak dinilai.
dapat bekerja secara sinergis dengan propofol untuk mencapai
Mortazavi dkk. [89] mencapai kesimpulan yang sama, mencatat
tujuan sedasi. Namun, peningkatan paradoks pada TIK dapat terjadi
tidak adanya manfaat hasil neurologis yang jelas. Sebuah meta-
setelah injeksi bolus fentanil, karena penurunan MAP sementara
analisis yang lebih baru [90], termasuk 7 RCT dan 191 pasien, juga
dan refleks vasodilatasi serebral untuk mempertahankan CBF.47].
menyoroti keunggulan HS bila dibandingkan dengan manitol
Remifentanil memiliki sifat farmakokinetik yang lebih baik dan
dalam pengobatan peningkatan TIK. Mengenai kematian 6 bulan,
khususnya volume distribusi yang lebih rendah dan waktu paruh
tidak ada perbedaan yang diamati, dengan efek samping terbatas
yang sangat singkat. ICP dapat menurun tanpa perubahan
yang dilaporkan. Sebaliknya, analisis Cochrane [91] menyimpulkan
substansial dari CPP, tetapi efek yang tepat pada hemodinamik
bahwa pengobatan manitol untuk IH mungkin memiliki efek
serebral masih harus dijelaskan.97-99].
merugikan pada kematian bila dibandingkan dengan HS. Perlu
Agen penghambat neuromuskular (misalnya vecuronium,
dicatat bahwa, dalam sebuah studi oleh Sakellaridis et al. [92], tidak
cisatracurium) dapat berguna dalam mengontrol IH refrakter pada
ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat pengurangan ICP
kondisi tertentu seperti agitasi yang sangat parah, menggigil
atau durasi
dan ventilasi yang sulit [94]. Namun, hanya sedikit penelitian yang
hasil jangka panjang, ditentukan sebagai GOS diperpanjang (GOS-E) 1
mendukung hal ini sebagai praktik rutin.
hingga 4 pada 6 bulan, meskipun tampaknya mengurangi ICP dan PbtO2
[109].
Efek samping yang serius berhubungan dengan
Barbiturat
hipotermia, terutama jika digunakan untuk jangka waktu
yang lama. Jadi, hipokalemia, aritmia atrium dan ventrikel,
Terapi barbiturat didukung oleh literatur [100-102] pada kegagalan
hipotensi, koagulopati dapat terjadi, sementara risiko
tindakan konservatif lainnya dari pengobatan IH dan termasuk
infeksi, terutama terkait ventilator dan pneumonia
penggunaan pentobarbital atau thiopental. Barbiturat menekan
nosokomial, meningkat.
metabolisme otak, mengurangi CBF, dan meningkatkan oksigenasi
jaringan otak. Marshall dkk. [100] dalam sebuah penelitian terhadap 55
pasien dengan TBI berat dan IH refrakter, yang diobati dengan
Kortikosteroid
barbiturat, menunjukkan bahwa 40% dari mereka bertahan saat
dipulangkan dan 68% dari yang selamat memiliki hasil fungsional yang
Peran kortikosteroid dalam pengobatan peningkatan ICP terbatas.
baik (GOS 4 atau 5 pada 1 tahun). Kemudian, analisis Cochrane [103]
Uji coba MRC CRASH [110], yang mencakup sekitar 10.000 pasien
tidak mencapai kesimpulan yang sama, mencatat bahwa barbiturat
TBI, mengevaluasi metilprednisolon versus plasebo. Pasien yang
dapat mengurangi ICP, tetapi tidak ada perbedaan dalam kematian atau
diobati dengan steroid memiliki mortalitas yang secara signifikan
kecacatan, diukur menggunakan GOS, pada pasien dengan akut.
lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok plasebo (25,7 vs 22,3%,
Namun, menurut pedoman BTF [3], pemberian barbiturat dosis tinggi
P = 0,0001). Baru-baru ini, pedoman BTF [3] tidak
direkomendasikan untuk mengontrol peningkatan TIK yang refrakter
m e r e k o m e n d a s i k a n penggunaan steroid untuk meningkatkan
terhadap perawatan medis dan bedah standar maksimum. Mereka juga
hasil atau mengurangi ICP. Demikian pula, kortikosteroid tidak
menekankan bahwa stabilitas hemodinamik sangat penting sebelum
direkomendasikan untuk pengobatan edema serebral dan
dan selama terapi.
peningkatan ICP komplikasi stroke iskemik, karena kurangnya bukti
Karena durasi kerjanya yang lama, barbiturat membatasi
kemanjuran dan potensi untuk meningkatkan risiko komplikasi
kemampuan untuk melakukan penilaian neurologis yang
infeksi.69]. Kecuali infeksi, kortikosteroid juga membawa risiko
sering. Keterbatasan ini menjamin perlunya pemantauan cEEG.
tambahan, seperti hiperglikemia, gangguan penyembuhan luka,
Efek samping penting lainnya dari barbiturat termasuk
katabolisme otot, dan psikosis. Akhirnya, penggunaan steroid
hipotensi, depresi miokard dan pernapasan, infeksi, disfungsi
hanya diindikasikan untuk mengurangi ICP pada abses atau
hati dan ginjal, trombositopenia, asidosis metabolik dan stasis
neoplasma yang berhubungan dengan edema vasogenik.45].
lambung.29].

Hipotermia terapeutik Reseksi lesi massa

Hipotermia menurunkan metabolisme serebral dan dapat menurunkan

Berdasarkan indikasi dan kondisi tertentu, reseksi lesi massa dapat
CBF dan ICP. Namun, sampai saat ini data literatur tidak memadai untuk
segera menurunkan ICP. Percobaan besar, internasional,
mendukung efek neuroprotektifnya. Memang, hasil neurologis yang
multicenter, acak STICH II [111] termasuk 601 pasien dengan ICH
menguntungkan dan penurunan mortalitas menggunakan hipotermia
lobaris supratentorial spontan tanpa perdarahan intraventrikular
terapeutik hanya ditunjukkan setelah fibrilasi ventrikel dan henti
atau hidrosefalus, mengobati mereka baik dengan operasi dini atau
jantung takikardia ventrikel [104,105]. Baru-baru ini, sebuah studi dari
konservatif. Ini menunjukkan bahwa pembedahan dini tidak
Nielsen et al. [106] yang melibatkan pasien dengan henti jantung di
meningkatkan angka kematian atau kecacatan pada 6 bulan dan
luar rumah sakit menunjukkan hasil yang berbeda. Secara khusus, tidak
mungkin memiliki keuntungan kelangsungan hidup yang kecil
ada perbedaan dalam hasil neurologis atau kelangsungan hidup, pada
tetapi relevan secara klinis untuk pasien dengan ICH superfisial
suhu yang ditargetkan 33 °C vs 36 °C. Mengenai pengobatan pasien TBI,
spontan tanpa perdarahan intraventrikular. Pedoman terbaru
tinjauan sistematis dan meta-analisis [107] menunjukkan bahwa
untuk ICH spontan [48] merekomendasikan operasi pengangkatan
hipotermia terapeutik mungkin bermanfaat dalam mengurangi tingkat
perdarahan sesegera mungkin untuk pasien dengan perdarahan
kematian, keadaan vegetatif, dan kecacatan jangka panjang. Namun,
serebelum yang memburuk secara neurologis atau yang memiliki
masih ada kebutuhan untuk RCT yang lebih berkualitas tinggi pada
kompresi batang otak dan/atau hidrosefalus akibat obstruksi
populasi pasien ini. Terakhir, Andrews et al. [108] membandingkan
ventrikel. Selain itu, mereka menekankan bahwa evakuasi
hipotermia terapeutik (32-35 C) ditambah perawatan standar, dengan
hematoma supratentorial pada pasien yang memburuk dapat
perawatan standar saja, pada 387 pasien dengan ICP > 20 mmHg
dianggap sebagai tindakan penyelamatan jiwa [48]. Indikasi lain
setelah TBI. Mereka menyimpulkan bahwa hipotermia tidak membaik
yang dapat diterima untuk menghilangkan lesi massa termasuk
evakuasi subdural dan
hematoma epidural, abses otak, dan reseksi tumor otak. Baru-baru
ini, RCT STITCH (Trauma) [112] membandingkan operasi awal
dengan pengobatan konservatif awal pada 170 pasien dengan ICH
traumatis. Disimpulkan bahwa operasi dini dikaitkan dengan
kematian yang lebih sedikit secara signifikan dalam 6 bulan
pertama, dibandingkan dengan pengobatan konservatif (15 vs 33%,
P = 0,006). Namun, uji coba lebih lanjut yang dirancang dengan baik
diperlukan untuk menilai apakah sinyal yang menggembirakan ini
dapat dikonfirmasi pada pasien TBI.
Kraniektomi dekompresi (DC)
DC, yang terdiri dari penciptaan jendela tulang yang besar, menyediakan
cadangan yang lebih besar untuk otak yang bengkak, meniadakan
doktrin Monroe-Kellie tentang volume intrakranial yang tetap. Dengan
cara ini, DC saja menurunkan ICP sebesar 15% dan dengan pembukaan
dural sebesar 70%. Indikasi utama DC adalah stroke iskemik hemisfer
masif. Sebuah meta-analisis [113] dari 3 RCT (DECI-MAL, HAMLET,
DESTINY) menunjukkan bahwa hemikraniektomi dekompresi awal (<48
jam) pada stroke iskemik masif secara signifikan meningkatkan
kelangsungan hidup (78 vs 29%) dan menghasilkan hasil neurologis
yang lebih baik, diukur menggunakan mRS pada 1 tahun, dibandingkan
dengan terapi konservatif. Dalam literatur, dua ulasan dan meta-analisis
yang lebih baru [114, 115] mencapai kesimpulan yang sama. Pedoman
untuk stroke iskemik [69] perhatikan bahwa operasi dekompresi
mungkin satu-satunya pilihan yang efektif untuk kasus yang sangat
parah tetapi pengambilan keputusan harus mencakup preferensi yang
berpusat pada pasien. Pada pasien dengan ICH spontan, DC dengan
atau tanpa evakuasi hematoma dapat mengurangi kematian pasien
dengan ICH supratentorial yang dalam keadaan koma, memiliki
hematoma besar dengan pergeseran garis tengah yang signifikan, atau
memiliki peningkatan TIK yang refrakter terhadap manajemen medis.48
]. Mengenai TBI, pedoman BTF baru-baru ini [3] tidak
mere komenda sik an DC bifrontal untuk meningkatkan hasil, yang
diukur dengan GOS-E pada 6 bulan pasca-cedera, meskipun prosedur ini
telah terbukti mengurangi ICP dan meminimalkan hari di ICU [3].
Pedoman ini didasarkan pada percobaan DECRA [116], yang melibatkan
155 pasien dengan TBI difus parah dan IH refrakter. Dalam percobaan
ini, DC bifrontotemporoparietal awal menurunkan ICP dan lama tinggal
di ICU, tetapi dikaitkan dengan hasil yang lebih tidak menguntungkan
yang ditunjukkan oleh GOS-E pada 6 bulan setelah cedera. Namun,
penelitian ini menghadapi kritik keras dan beberapa pihak berwenang
mengklaim bahwa itu seharusnya tidak berpengaruh pada praktik klinis.
Kemudian, percobaan RESCUEicp [117] menunjukkan bahwa DC
memiliki hasil yang lebih menguntungkan pada hasil. 408 pasien
dengan TBI dan IH refrakter (ICP > 25 mmHg), menjalani DC atau
menerima perawatan medis berkelanjutan secara acak. Pada 6 bulan,
DC menghasilkan kematian yang lebih rendah (26,9 vs 48,9%) tetapi
tingkat keadaan vegetatif dan kecacatan yang lebih tinggi daripada
perawatan medis.
Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan pasien
mana yang akan mendapat manfaat dengan pengurangan kematian
tetapi meminimalkan risiko keadaan vegetatif dan hasil fungsional
yang buruk [118].
Drainase cairan serebrospinal
Drainase CSF, bahkan 5-10 ml, dapat menyebabkan
penurunan TIK yang signifikan pada pasien dengan kepatuhan
intrakranial rendah. Hal ini dapat dilakukan dengan perangkat
drainase ventrikel eksternal (EVD), lumbar drain, atau pungsi
lumbal serial. Pengangkatan CSF melalui EVD lebih disukai
daripada penggunaan lumbar drain karena risiko herniasi
transtentorial. Penempatan EVD dengan drainase CSF terus
menerus untuk pengobatan hidrosefalus akut juga didukung
oleh pedoman untuk TBI [3], ICH spontan [48] dan stroke
iskemik [69]. Kecuali hidrosefalus obstruktif, indikasi lain
drainase CSF termasuk edema serebral difus, atau efek massa
karena lesi yang menempati ruang. Akhirnya, perlu dicatat
bahwa risiko utama penempatan EVD termasuk infeksi
(terutama ventrikulitis dan meningitis) dan perdarahan.119].
Pilihan pengobatan lainnya
Pilihan lain untuk mengelola ICP yang meningkat sedang diselidiki,
tetapi mereka belum memiliki tempat dalam praktik klinis. Penggunaan
terapi oksigen hiperbarik pada TBI telah terbukti mengurangi ICP, dapat
mengurangi risiko kematian dan meningkatkan GCS, tetapi hanya ada
sedikit bukti bahwa orang yang selamat memiliki hasil yang baik. Oleh
karena itu, penerapannya pada pasien ini tidak dapat didukung [120].
Progesteron telah terbukti memiliki sifat protektif yang
potensial karena dapat memperlambat perkembangan edema
serebral maligna dan peningkatan ICP.121, 122]. Namun, dua
RCT Fase III besar baru-baru ini (SYNAPSE [123], PROTEKSI III [
124]) dalam pengobatan TBI tidak mengkonfirmasi manfaat
klinis progesteron pada GOS pada 6 bulan.
Ketamin sebelumnya telah dilaporkan menyebabkan
peningkatan ICP. Namun, literatur saat ini mendukung bahwa itu
tidak meningkatkan ICP pada pasien TBI berat yang dibius dan
diventilasi, dan pada kenyataannya dapat menurunkannya pada
kasus tertentu [125, 126].
Menguraikan apa yang baru dalam literatur
Berdasarkan semua hal di atas, kami telah membedakan dan mencantumkan
di bawah ini apa yang baru dalam pengelolaan IH:
• Ambang batas ICP yang direkomendasikan (mengobati ICP
> 22 mmHg) dan CPP (antara 60 dan 70 mmHg) [3]
telah direvisi dari pedoman sebelumnya [41].
• Pasien dengan SBP <110 mmHg harus dianggap hipotensi.3
], berbeda dengan pedoman sebelumnya [41].
• Hipotermia profilaksis belum ditetapkan sebagai
strategi neuroprotektif utama, menurut data terbaru
tambahan [60].
• Ada cukup bukti tentang efek pada hasil klinis untuk
mendukung penggunaan agen hiperosmolar
tertentu [3].
• Meskipun hipotermia terapeutik mengurangi ICP [109],
tampaknya tidak meningkatkan hasil jangka panjang [108].
• Kecuali ICH spontan [111], mendorong data terbaru
muncul pada efek positif dari operasi dini pada kematian
pada pasien dengan ICH traumatis [112].
• Dalam percobaan RESCUEicp [117], DC untuk IH refrakter
terhadap terapi konvensional menurunkan angka kematian tetapi
tidak meningkatkan hasil fungsional pada pasien TBI.
Kesimpulan
Meskipun bukti yang bertentangan, pemantauan ICP tetap menjadi
landasan pengobatan IH, berkontribusi untuk mengurangi
kematian [2, 127]. Hal ini didukung oleh studi observasional baru
dan meta-analisis, meskipun pemantauan ICP itu sendiri tampaknya
tidak mempengaruhi hasil [4]. Intensivis dapat mengoptimalkan
pengobatan IH dengan memodifikasi faktor-faktor seperti
vasoreaktivitas dan CBF, gradien osmotik darah/otak, CMRO 2 dan
masalah kepatuhan intrakranial. Sampai saat ini, banyak intervensi,
seperti dekompresi bedah, hipotermia, barbiturat dan agen
osmotik, telah terbukti efektif dalam mengurangi ICP tetapi dengan
efek kontroversial pada hasil (Tabel6) [127, 128]. Risiko dan manfaat
dari setiap intervensi medis dan bedah harus dievaluasi secara hati-
hati. Strategi terapi yang optimal dianggap sebagai eskalasi
langkah demi langkah dari intervensi yang tersedia [29, 129],
disesuaikan untuk setiap pasien. Tindakan profilaksis umum untuk
hampir semua pasien dengan IH, sedangkan intervensi akut, untuk
mengurangi ICP, harus dilakukan secara individual (Gbr. 1).3).
Kepatuhan dengan standar etika
Konflik kepentingan Penulis tidak memiliki konflik kepentingan.
Referensi
1. Le Roux P, Menon DK, Citerio G, Vespa P, Bader MK, Brophy
GM, Diringer MN, Stocchetti N, Videtta W, Armonda R,
Badjatia N, Böesel J, Chesnut R, Chou S, Claassen J, Czosnyka
M, De Georgia M, Figaji A, Fugate J, Helbok R, Horowitz D,
Hutchinson P, Kumar M, McNett M, Miller C, Naidech A, Oddo
M, Olson D, O'Phelan K, Provencio JJ, Puppo C, Riker R,
Robertson C, Schmidt M, Taccone F. Ringkasan konsensus
pernyataan Konferensi Konsensus Multidisiplin Internasional
tentang Pemantauan Multimodalitas dalam Perawatan
Neurokritis: pernyataan untuk profesional perawatan kesehatan
dari Neurocritical Care Society dan European Society of Intensive
Care Medicine. Perawatan Neurokrit. 2014; 21(2):1–26.
2. Güiza F, Depreitere B, Piper I, Citerio G, Chambers I, Jones PA,
Lo TY, Enblad P, Nillson P, Feyen B, Jorens P, Maas A,
Schuhmann MU, Donald R, Moss L, Van den Berghe G,
Meyfroidt G. Memvisualisasikan tekanan dan beban waktu
hipertensi intrakranial pada cedera otak traumatis dewasa
dan anak. Perawatan Intensif Med. 2015;41(6)::1067–76.
3. Carney N, Totten AM, OʼReilly C, Ullman JS, Hawryluk GW,
Bell MJ, Bratton SL, Chesnut R, Harris OA, Kissoon N,
Rubiano AM, Shutter L, Tasker RC, Vavilala MS, Wilberger
J, Wright DW, Ghajar J. Pedoman Pengelolaan Cedera Otak
Traumatis Parah, Edisi Keempat. Bedah saraf. 2017; 80(1):6–
15.
4. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta
W, Petroni G, Lujan S, Pridgeon J, Barber J, Machamer J,
Chaddock K, Celix J, Cherner M, Hendrix T. Percobaan
pemantauan tekanan intrakranial pada cedera otak traumatis.
N Engl J Med. 2012;367(26):2471–81.
5. Agrawal D, Raghavendran K, Schaubel DE, Mishra MC, Rajajee
V. Analisis skor kecenderungan dampak pemantauan tekanan
intrakranial invasif pada hasil setelah cedera otak traumatis
yang parah. J. Neurotrauma. 2016;33(9):853–8.
6. Yuan Q, Wu X, Cheng H, Yang C, Wang Y, Wang E, Qiu B,
Fei Z, Lan Q, Wu S, Jiang Y, Feng H, Liu J, Liu K, Zhang F,
Jiang
R, Zhang J, Tu Y, Wu X, Zhou L, Hu J. Apakah Pemantauan Tekanan
Intrakranial dari Pasien dengan Cedera Otak Traumatis Difus
Berharga? Sebuah Studi Observasi Multicenter Bedah Saraf.
2016;78(3):361–8.
7. You W, Feng J, Tang Q, Cao J, Wang L, Lei J, Mao Q, Gao
G, Jiang J. Pemantauan tekanan intrakranial intraventrikular
meningkatkan hasil orang dewasa yang lebih tua dengan cedera otak
traumatis yang parah: Sebuah observasional, studi prospektif. Anestesi
BMC. 2016;16(1):1–8.
8. Ristic A, Sutter R, Steiner L. Teknik neuromonitoring saat ini
dalam perawatan kritis. J Neuroanaesth Crit Care.
2015;02(02):097-10303.
9. Bouzat P, Oddo M, Payen JF. Doppler transkranial setelah
cedera otak traumatis: apakah ada peran? Curr Opin Crit Care.
2014;20(2):153–60.
10. Abraham M, Singhal V. Pemantauan tekanan intrakranial. J
Neuroanaesthesiol Crit Care. 2015;2:193–203.
11. Bellner J, Romner B, Reinstrup P, Kristiansson KA, Ryding
E, Brandt L. Transkranial Doppler sonografi indeks pulsatilitas
(PI) mencerminkan tekanan intrakranial (ICP). Surg Neurol.
2004;62(1):45–51.
12. Wakerley BR, Kusuma Y, Yeo LL, Liang S, Kumar K, Sharma AK,
Sharma VK. Kegunaan parameter hemodinamik serebral yang
diturunkan dari Doppler transkranial dalam penilaian tekanan
intrakranial noninvasif. J. Neuroimaging. 2015;25(1):111–6.
13. Nag DS, Sahu S, Swain A, Kant S. Pemantauan tekanan
intrakranial: Standar emas dan inovasi terbaru. Kasus Dunia J
Clin. 2019;7(13):1535–53.
14. Rajajee V, Vanaman M, Fletcher JJ, Jacobs TL. Ultrasonografi saraf optik
untuk mendeteksi peningkatan tekanan intrakranial. Perawatan
Neurokrit. 2011;15(3):506–15.
15. Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B.
Ultrasonografi diameter selubung saraf optik untuk mendeteksi
peningkatan tekanan intrakranial: tinjauan sistematis dan
metaanalisis. Perawatan Intensif Med. 2011;37(7):1059–68.
16. Reid A, Marchbanks RJ, Burge DM, Martin AM, Bateman DE,
Pickard JD, Brightwell AP. Hubungan antara
 pertama New York, NY: McGraw-Hill; 2012. hal.
tekanan intrakranial dan perpindahan membran timpani. Br J 213–225.
Audiol. 1990;24(2):123–9.
17. Al-Mufti F, Lander M, Smith B, Morris NA, Nuoman R, Gupta R,
Lissauer ME, Gupta G, Lee K. Pemantauan Multimodalitas dalam
Perawatan Neurokritis: Pengambilan Keputusan Menggunakan
Penanda Pengganti Langsung Dan Tidak Langsung. J Perawatan
Intensif Med. 2019;34(6):449–63.
18. Oddo M, Bösel J; Peserta Konferensi Konsensus Multidisiplin
Internasional tentang Pemantauan Multimodalitas. Pemantauan
oksigenasi otak dan sistemik pada pasien perawatan neurokritis.
Perawatan Neurokrit. 2014;21 Suppl 2:S103–20.
19. Adamides AA, Rosenfeldt FL, CD Musim Dingin, Pratt NM, Tippett NJ,
Lewis PM, Bailey MJ, Cooper DJ, Rosenfeld JV. Peningkatan laktat
jaringan otak memprediksi episode hipertensi intrakranial pada
pasien dengan cedera otak traumatis. J Am Coll Surg.
2009;209(4):531–9.
20. Hutchinson P, O'Phelan K; Peserta Konferensi Konsensus
Multidisiplin Internasional tentang Pemantauan Multimodalitas.
Konferensi konsensus multidisiplin internasional tentang
pemantauan multimodalitas: metabolisme serebral. Perawatan
Neurokrit. 2014;21 Suppl 2:S148–58.
21. Tasneem N, Samaniego EA, Pieper C, Leira EC, Adams HP,
Hasan D, Ortega-Gutierrez S. Pemantauan Multimodalitas
Otak: Alat Baru dalam Perawatan Neurokritis Pasien Koma.
Praktek Crit Care Res. 2017;2017:6097265.
22. Kurtz P, Hanafy KA, Claassen J. Pemantauan EEG berkelanjutan:
apakah siap untuk prime time? Curr Opin Crit Care.
2009;15(2):99–109.
23. Newey CR, Sarwal A, Hantus S. Continuous
electroencephalography (cEEG) perubahan mendahului
perubahan klinis dalam kasus edema serebral progresif.
Perawatan Neurokrit. 2013;18(2):261–5.
24. Foreman B, Claassen J. EEG kuantitatif untuk mendeteksi
iskemia otak. Perawatan Kritis. 2012;16(2):216.
25. Van Putten MJ, Hofmeijer J. Pemantauan EEG pada iskemia
serebral: Konsep dasar dan aplikasi klinis.
J.Clin Neurofisiol. 2016;33(3):203–10.
26. Merak SH, Tomlinson AD. Neuromonitoring Multimodal dalam Perawatan
Neurokritis. Perawatan Kritik Adv AACN. 2018;29(2):183–94.
27. Kochanek PM, Jackson TC, Ferguson NM, Carlson SW, Simon
DW, Brockman EC, Ji J, Bayır H, Poloyac SM, Wagner AK,
Kline AE, Empey PE, Clark RS, Jackson EK, Dixon CE. Terapi
yang muncul pada cedera otak traumatis. Semin Neurol.
2015;35:83–100.
28. Pearn ML, Niesman IR, Egawa J, Sawada A, Almenar-
Queralt A, Shah SB, Duckworth JL, Kepala BP. Patofisiologi
yang terkait dengan cedera otak traumatis: perawatan
saat ini dan terapi baru yang potensial. Sel Mol Neurobiol.
2017;37(4):571–85.
29. Stocchetti N, Maas AI. Hipertensi intrakranial traumatis. N Engl
J Med. 2014;370:2121–30.
30. McDonald SJ, Sun M, Agoston DV, Shultz SR. Pengaruh
cedera perifer bersamaan pada patobiologi dan hasil
cedera otak traumatis. J. peradangan saraf. 2016;13:90.
31. Korps KN, Roth TL, McGavern DB. Peradangan dan perlindungan
saraf pada cedera otak traumatis. JAMA Neurol. 2015;72:355–
62.
32. Vespa P, Tubi M, Claassen J, Buitrago-Blanco M, McArthur D,
Velazquez AG, Tu B, Prins M, Nuwer M. Krisis metabolisme terjadi
dengan kejang dan pelepasan berkala setelah trauma otak. Ann
Neurol. 2016;79:579–90.
33. Patel HC, Bouamra O, Woodford M, King AT, Yates DW, Lecky FE;
Audit Trauma dan Jaringan Penelitian. Tren hasil cedera kepala
dari. hingga 2003 dan efek perawatan bedah saraf: Sebuah studi
observasional. Lanset. 1989;2005(366):1538–44.
34. Lee K, Mayer SA. Penatalaksanaan peningkatan tekanan
intrakranial. Dalam: Kiwon L, editor. Buku NeuroICU. edisi

35. Lapinsky SE, Posadas-Colleja JG, McCullagh I. Tinjauan klinis: strategi
ventilasi untuk pasien obstetrik, cedera otak, dan obesitas. Perawatan Kritis.
2009;13(2):206.
36. Videtta W, Villarejo F, Cohen M, Domeniconi G, Santa Cruz R, Pinillos
O, Rios F, Maskin B. Efek tekanan akhir ekspirasi positif pada
tekanan intrakranial dan tekanan perfusi serebral. Acta Neurochir
Suppl. 2002;81:93–7.
37. Huynh T, Messer M, Sing RF, Miles W, Jacobs DG, Thomason MH. Tekanan
akhir ekspirasi positif mengubah tekanan perfusi intrakranial dan serebral
pada cedera otak traumatis berat. J. Trauma. 2002;53:488.
38. Caricato A, Conti G, Della Corte F, Mancino A, Santilli F,
Sandroni C, Proietti R, Antonelli M. Efek PEEP pada sistem
intrakranial pasien dengan cedera kepala dan perdarahan
subarachnoid: peran kepatuhan sistem pernapasan. J. Trauma.
2005;58(3):571–6.
39. Mascia L, Grasso S, Fiore T, Bruno F, Berardino M, Ducati A.
Interaksi serebro-paru selama penerapan tekanan akhir ekspirasi
positif tingkat rendah. Perawatan Intensif Med. 2005;31(3):373–9.
40. Aneh M, Citerio G. ARDS pada pasien cedera otak: apa
bedanya? Perawatan Intensif Med. 2016;42(5):790–3.
41. Yayasan Trauma Otak; Asosiasi Ahli Bedah Saraf Amerika;
Kongres Ahli Bedah Saraf; Bagian Bersama pada Neurotrauma dan
Perawatan Kritis, AANS/CNS, Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J,
McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, Manley GT, Nemecek
A, Newell DW, Rosenthal G, Schouten J, Rana L, Timmons SD,
Ullman JS, Videtta W, Wilberger JE, Wright DW. Pedoman
pengelolaan cedera otak traumatis berat. IX. Ambang perfusi
serebral. J. Neurotrauma. 2007; 24 Suppl 1:S59–64.
42. Stover JF, Stocker R. Pilihan perawatan perawatan intensif dari peningkatan tekanan
intrakranial setelah cedera otak traumatis yang parah. Dalam: Oestern HJ, Trentz O,
Uranues S, editor. Cedera kepala, dada, perut, dan
50. Rosner MJ, Becker DP. Asal dan evolusi gelombang dataran tinggi.
Pengamatan eksperimental dan model teoritis. J. Ahli bedah saraf.
1984; 60(2):312–24.
51. Grande PO. The "Lund Concept" untuk pengobatan prinsip-
prinsip fisiologis trauma kepala berat dan aplikasi klinis.
Perawatan Intensif Med. 2006;32:1475–84.
52. Nordström CH. Prinsip fisiologis dan biokimia yang
mendasari terapi bertarget volume - "Konsep lund".
Perawatan Neurokrit. 2005;2(1):83–95.
53. Feldman Z, Kanter M, Robertson C, Contant CF, Hayes C,
Sheinberg MA, Villareal CA, Narayan RK, Grossman RG.
Pengaruh elevasi kepala terhadap tekanan intrakranial,
tekanan perfusi serebral, dan aliran darah serebral pada
pasien cedera kepala. J. Ahli bedah saraf. 1992;76(2):207–11.
54. Moraine JJ, Berré J, Mélot C. Apakah tekanan perfusi serebral
merupakan penentu utama aliran darah serebral selama elevasi
kepala pada pasien koma dengan lesi intrakranial yang parah? J.
Ahli bedah saraf. 2000;92(4):606–14.
55. Rossi S, Roncati Zanier E, Mauri I, Columbo A, Stocchetti
N. Suhu otak, suhu inti tubuh, dan tekanan intrakranial
pada kerusakan otak akut. J Neurol Bedah Saraf
Psikiatri. 2001;71(4):448–54.
56. Schwarz S, Hafner K, Aschoff A, Schwab S. Insiden dan
signifikansi prognostik demam setelah perdarahan
intraserebral. Neurologi. 2000;54:354–61.
57. Stocchetti N, Rossi S, Zanier ER, Colombo A, Beretta L, Citerio G.
Pyrexia pada pasien cedera kepala yang dirawat di perawatan
intensif. Perawatan Intensif Med. 2002;28(11):1555–622.
58. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N,
Dellamonica J, Bouadma L, Cook F, Beji O, Brun-Buisson C, Lemaire F,
Brochard L. Pengendalian demam menggunakan pendinginan
eksternal secara septik syok: Sebuah uji coba terkontrol secara acak. NS
J Respir Crit Care Med. 2012;185(10):1088–95.
59. Clifton GL, Valadka A, Zygun D, Coffey CS, Drever P, Fourwinds
pembuluh darah. edisi pertama Berlin: Springer-Verlag; 2011.
P. 93-152.
43. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Tekanan perfusi serebral:
Protokol manajemen dan hasil klinis. J. Ahli bedah saraf.
1995;83(6)::949–62.
44. Berry C, Ley EJ, Bukur M, Malinoski D, Margulies DR, Mirocha
J, Salim A. Mendefinisikan ulang hipotensi pada cedera otak traumatis.
Cedera. 2012;43(11):1833–7.
45. Sadoughi A, Rybinnik I, Cohen R. Pengukuran dan Manajemen
Peningkatan Tekanan Intrakranial. Buka Crit Care Med J.
2013;6:56–655.
46. Penyelidik Studi AMAN; Kelompok Uji Klinis Masyarakat Perawatan
Intensif Australia dan Selandia Baru; Layanan Darah Palang Merah
Australia; George Institute for International Health, Myburgh J,
Cooper DJ, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N, Kai Lo S,
Vallance S. Saline atau albumin untuk resusitasi cairan pada
pasien dengan cedera otak traumatis. N Engl J Med. 2007;
357:874.
47. Ragland J, Lee K. Manajemen Perawatan Kritis dan Pemantauan
Tekanan Intrakranial. J Perawatan Neurokritis. 2016;9(2):105–12.
48. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K,
Bendok BR, Cushman M, Fung GL, Goldstein JN, Macdonald
RL, Mitchell PH, Scott PA, Selim MH, Woo D; Dewan Stroke
Asosiasi Jantung Amerika; Dewan Keperawatan
Kardiovaskular dan Stroke; Dewan Kardiologi Klinis. Pedoman
Penatalaksanaan Perdarahan Intraserebral Spontan:
Sebuah Pedoman untuk Profesional Kesehatan Dari American
Heart Association / American Stroke Association. Pukulan. 2015;
46(7):2032–60.
49. Ropper AH. Manajemen hipertensi intrakranial dan efek massa. Di
dalam: Ropper AH, editor. Perawatan Intensif Neurologis dan
Bedah Saraf. edisi ke-4 Charlottesville, VA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2004. hal. 26–51.
S, Janis LS, Wilde E, Taylor P, Harshman K, Conley
A, Puccio A, Levin HS, McCauley SR, Bucholz RD,
Smith KR, Schmidt JH, Scott JN, Yonas H, Okonkwo
DO. Induksi hipotermia sangat dini pada pasien
dengan cedera otak parah (Studi Cedera Otak Akut
Nasional: Hipotermia II): Sebuah uji coba secara
acak. Lancet Neurol. 2011;10(2):131–9.
60. Cooper DJ, Nichol AD, Bailey M, Bernard S,
Cameron PA, Pili- Floury S, Forbes A, Gantner D,
Higgins AM, Huet O, Kasza J, Murray L, Newby L,
Presneill JJ, Rashford S, Rosenfeld JV, Stephenson
M, Vallance S, Varma D, Webb SAR, Trapani T,
McArthur C; Penyelidik Percobaan POLAR dan
Kelompok Percobaan Klinis ANZICS. Pengaruh
Hipotermia Profilaksis Berkelanjutan Awal pada
Hasil Neurologis Di Antara Pasien Dengan Cedera
Otak Traumatis Parah: Uji Coba Klinis Acak
POLAR. JAMA. 2018; 320(21):2211–20.
61. Jeremitsky E, Omert LA, Dunham CM, Wilberger J,
Rodriguez
A. Dampak hiperglikemia pada pasien dengan
cedera otak berat. J. Trauma. 2005;58(1):47–50.
62. Godoy DA, Piñero GR, Svampa S, Papa F, Di Napoli M.
Hiperglikemia dan hasil jangka pendek pada pasien
dengan perdarahan intraserebral spontan. Perawatan
Neurokrit. 2008;9(2):217–29.
63. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C,
Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P,
Lauwers P, Bouillon R. Terapi insulin intensif pada
pasien sakit kritis. N Engl J Med.
2001;345(19):1359–67.
64. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G,
Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van
Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Terapi
insulin intensif di ICU medis. N Engl J Med.
 2006;354(5):449–61.
65. Van Den Berghe G, Schoonheydt K, Becx P, Bruyninckx sistem saraf perifer pasien perawatan intensif. Neurologi.
F, Wouters PJ. Terapi insulin melindungi pusat dan 2005;64(8):1348–53.
66. Bilotta F, Caramia R, Cernak I, Paoloni FP, Doronzio A, Cuzzone
V, Santoro A, Rosa G. Terapi insulin intensif setelah cedera
otak traumatis yang parah: Uji klinis acak. Perawatan
Neurokrit. 2008;9(2):159–66.
67. Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, Agus M, Braithwaite SS,
Deutschman C, Freire AX, Geehan D, Kohl B, Nasraway SA,
Rigby M, Sands K, Schallom L, Taylor B, Umpierrez G, Mazuski
J, Schunemann H. Pedoman penggunaan infus insulin untuk
pengelolaan hiperglikemia pada pasien sakit kritis. Crit
Perawatan Med. 2012;40(12):3251–76.
68. Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, Keihm J, Chabal S,
Winn HR. Sebuah studi acak, double-blind fenitoin untuk
pencegahan kejang pasca-trauma. N Engl J Med.
1990;323(8):497–502.
69. Kekuatan WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis
NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh
B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott
PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL;
Dewan Stroke Asosiasi Jantung Amerika. 2018 Pedoman
Manajemen Dini Pasien Dengan Stroke Iskemik Akut:
Pedoman Profesional Kesehatan Dari American Heart
Association/American Stroke Association. Pukulan. 2018;
49(3):e46-e110.
70. Stocchetti N, Maas AIR, Chieregato A, Van Der Plas AA.
Hiperventilasi pada cedera kepala: Tinjauan. Dada.
2005;127(5):1812–27.
71. Godoy DA, Seifi A, Garza D, Lubillo-Montenegro S, Murillo-
Cabezas F. Terapi hiperventilasi untuk mengontrol hipertensi
intrakranial pascatrauma. Neurol depan. 2017;8:250.
72. Mayer SA, Chong JY. Perawatan Kritis Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial. J Perawatan Intensif Med. 2002;17(2):55–67.
73. Paczynski RP. Osmoterapi: Konsep dasar dan kontroversi.
Klinik Perawatan Crit. 1997;13(1):105–29.
74. Ropper AH. Terapi hiperosmolar untuk peningkatan tekanan
intrakranial. N Engl J Med. 2012;367(8):746–52.
75. Tan G, Zhou J, Yuan D, Sun S. Formula untuk penggunaan manitol pada
pasien dengan perdarahan intraserebral dan tekanan intrakranial
tinggi. Investigasi Obat Klinik. 2008;28(2):81–7.
76. Rangel-Castillo L, Robertson CS. Penatalaksanaan Hipertensi
Intrakranial. Klinik Perawatan Crit. 2006;22(4):713–32.
77. Raslan A, Bhardwaj A. Manajemen medis edema
serebral. Fokus Bedah Saraf. 2007;22(5):1–12.
78. Sakowitz OW, Stover JF, Sarrafzadeh AS, Unterberg AW,
Kiening KL. Efek pemberian manitol bolus pada tekanan
intrakranial, metabolit ekstraseluler serebral, dan
oksigenasi jaringan pada pasien cedera kepala berat. J.
Trauma. 2007;62(2):292–8.
79. Terapi Marko N. Hyperosmolar untuk hipertensi intrakranial:
Saatnya menghilangkan mitos kuno. Am J Respir Crit Care
Med. 2012;185:467–8.
80. OS yang lebih baik, Rubinstein I, Winaver JM, Knochel JP. Terapi
manitol ditinjau kembali (1940-1997). Ginjal Int. 1997;52(4):886–94.
81. Visweswaran P, Massin EK, Dubose TD Jr. Gagal ginjal akut yang
diinduksi Mannitol. J Am Soc Nephrol. 1997;8(6)::1028–33.
82. Qureshi AI, Suarez JI. Penggunaan larutan garam hipertonik dalam
pengobatan edema serebral dan hipertensi intrakranial. Crit Perawatan
Med. 2000;28(9):3301–13.
83. Qureshi AI, Suarez JI, Bhardwaj A, Mirski M, Schnitzer MS, Hanley
DF, Ulatowski JA. Penggunaan infus salin/asetat hipertonik (3%)
dalam pengobatan edema serebral: Efek pada tekanan
intrakranial dan perpindahan lateral otak. Crit Perawatan Med.
1998;26(3):440–6.
84. Suarez JI. Saline hipertonik untuk edema serebral dan peningkatan
tekanan intrakranial. Cleve Clin J Med. 2004;71(S1):S9–S13.
85. Ennis KM, Brophy GM. Manajemen hipertensi
 intrakranial: Fokus pada strategi farmakologis. Perawatan
Kritik Adv AACN. 2011;22(3):177–82.
86. Georgiadis AL, Suarez JI. Saline hipertonik untuk
edema serebral. Curr Neurol Neurosci Rep.
2003;3(6)::524–30.
87. Torre-Healy A, Marko NF, Weil RJ. Terapi hiperosmolar untuk
hipertensi intrakranial. Perawatan Neurokrit. 2012;17(1):117–30.
88. Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, Hemphill JC, Ko NU. Saline
hipertonik versus manitol untuk pengobatan peningkatan
tekanan intrakranial: Sebuah meta-analisis uji klinis acak. Crit
Perawatan Med. 2011;39(3):554–9.
89. Mortazavi MM, Romeo AK, Deep A, Griessenauer CJ, Shoja MM, Tubbs RS,
Fisher W. Hypertonic saline untuk mengobati peningkatan tekanan
intrakranial: Tinjauan literatur dengan meta-analisis: Sebuah tinjauan. J.
Ahli bedah saraf. 2012;116(1):210–21.
90. Burgess S, Abu-Laban RB, Slavik RS, Vu EN, Zed PJ. Sebuah
Tinjauan Sistematis Percobaan Terkendali Acak
Membandingkan Solusi Sodium Hipertonik dan Mannitol
untuk Cedera Otak Traumatis: Implikasi untuk Manajemen
Departemen Darurat. Ann Farmakoter. 2016;50(4):291–300.
91. Wakai A, Mccabe A, Roberts I, Schierhout G. Mannitol untuk
cedera otak traumatis akut. Sistem Basis Data Cochrane Rev.
2013; 8:CD001049.
92. Sakellaridis N, Pavlou E, Karatzas S, Chroni D, Vlachos K,
Chatzopoulos K, Dimopoulou E, Kelesis C, Karaouli V.
Perbandingan manitol dan salin hipertonik dalam pengobatan
cedera otak yang parah. J. Ahli bedah saraf. 2011;114(2):545–8.
93. Marko NF. Saline hipertonik, bukan manitol, harus dianggap
sebagai terapi medis standar emas untuk hipertensi intrakranial.
Perawatan Kritis. 2012;16(1):2010–2.
94. Godoy DA, Lubillo S, Rabinstein AA. Patofisiologi dan
Manajemen Hipertensi Intrakranial dan Hipoksia Otak Tissular
Setelah Cedera Otak Traumatis Berat: Pendekatan Integratif.
Ahli Bedah Saraf Klinik N Am. 2018;29(2):195–21212.
95. Changoor NR, Haider AH. Pengobatan Farmakologis dan
Bedah Hipertensi Intrakranial. Curr Trauma Rep.
2015;1(3):155–9.
96. Otterspoor LC, Kalkman CJ, Cremer OL. Pembaruan pada
sindrom infus propofol dalam manajemen ICU pasien dengan
cedera kepala. Curr Opin Anestesi. 2008;21(5):544–51.
97. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF,
Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr
DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR,
Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R; Kolese Kedokteran
Perawatan Kritis Amerika. Pedoman praktik klinis untuk
pengelolaan nyeri, agitasi, dan delirium pada pasien dewasa
di unit perawatan intensif. Crit Perawatan Med. 2013;
41(1):263–306.
98. Mirski MA, Lewin JJ. Sedasi dan manajemen nyeri pada
penyakit neurologis akut. Semin Neurol. 2008;28(5):611–30.
99. Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G,
Hernández A, Ceraso D, Díaz Cortés JC, Dueñas Castell
C, Jimenez EJ, Meza JC, Muñoz Martínez T, Sosa García JO,
Pacheco Tovar C, Pálizas F, Pardo Oviedo JM, Pinilla DI, Raffan-
Sanabria F, Raimondi N, Righy Shinotsuka C, Suárez M, Ugarte S,
Rubiano S ; Federación Panamericana dan Ibérica de Sociedades
de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Pedoman praktik klinis
untuk manajemen sedoanalgesia berbasis bukti pada pasien
dewasa yang sakit kritis. Med Intensiva. 2013; 37(8):519–74.
100. Marshall GT, James RF, Landman MP, O'Neill PJ, Cotton BA,
Hansen EN, Morris JA Jr, May AK. Koma Pentobarbital untuk
hipertensi intra-kranial refrakter setelah cedera otak
traumatis yang parah: Prediksi kematian dan hasil satu tahun
pada 55 pasien. J. Trauma. 2010;69(2):275–83.
101. Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH, Robertson HL, Gallagher CN, Zygun DA.
Sedasi untuk orang dewasa yang sakit kritis dengan trauma berat
cedera otak: Sebuah tinjauan sistematis uji coba terkontrol secara acak. Crit
Perawatan Med. 2011;39(12):2743–51.
102. Stocchetti N, Zanaboni C, Colombo A, Citerio G, Beretta L, Ghisoni L,
Zanier ER, Canavesi K. Hipertensi intrakranial tahan api dan terapi
"tingkat kedua" pada cedera otak traumatis. Perawatan Intensif
Med. 2008;34(3):461–7.
103. Roberts I, Sydenham E. Barbiturat untuk cedera otak traumatis
akut. Sistem Basis Data Cochrane Rev. 2012; 12:CD000033.
104. Kelompok Studi Hipotermia setelah Serangan Jantung. Hipotermia
terapeutik ringan untuk meningkatkan hasil neurologis setelah
serangan jantung. N Engl J Med. 2002;346(8):549–56.
105. Elmer J, Polderman KH. Bantuan Hidup Neurologis Darurat:
Resusitasi Setelah Henti Jantung. Perawatan Neurokrit.
2017;27:134–43.
106. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager
C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P,
Wanscher M, MP Bijaksana, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S,
Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston
CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja
G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel
P, Friberg H; Penyidik TTM. Manajemen suhu yang
ditargetkan pada 33°C versus 36°C setelah henti jantung. N
Engl J Med. 2013; 369(23):2197–206.
107. Crossley S, Reid J, McLatchie R, Hayton J, Clark C,
MacDougall M, Andrews PJ. Tinjauan sistematis hipotermia
terapeutik untuk pasien dewasa setelah cedera otak traumatis.
Perawatan Kritis. 2014;18(2):R75.
108. Andrews PJ, Sinclair HL, Rodriguez A, Harris BA, Battison CG, Rhodes
JK, Murray GD; Kolaborator Percobaan Eurotherm3235.
Hipotermia untuk hipertensi intrakranial setelah cedera otak
traumatis. N Engl J Med. 2015; 373(25):2403–12.
109. Flynn LM, Rhodes J, Andrews PJ. Hipotermia terapeutik mengurangi
tekanan intrakranial dan ketegangan oksigen otak parsial pada
pasien dengan cedera otak traumatis yang parah: data awal dari
percobaan Eurotherm3235. Ada Manajemen Suhu Hipotermia.
2015;5(3):143–51.
110. Edwards P, Arango M, Balica L, Cottingham R, El-Sayed H,
Farrell B, Fernandes J, Gogichaisvili T, Golden N, Hartzenberg
B, Husain M, Ulloa MI, Jerbi Z, Khamis H, Komolafe E, Laloë V,
Lomas G, Ludwig S, Mazairac G, Muñoz Sanchéz Mde L, Nasi
L, Olldashi F, Plunkett P, Roberts I, Sandercock P, Shakur H, Soler
C, Stocker R, Svoboda P, Trenkler S, Venkataramana NK,
Wasserberg J, Yates D, Yutthakasemsunt S; kolaborator percobaan
CRASH. Hasil akhir dari MRC CRASH, uji coba acak terkontrol
plasebo kortikosteroid intravena pada orang dewasa dengan
cedera kepala-hasil pada 6 bulan. Lanset. 2005; 365(9475):1957–9.
111. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD,
Gholkar A, Mitchell PM; Penyidik STICH II. Pembedahan dini
versus pengobatan konservatif awal pada pasien dengan
hematoma intraserebral lobar supratentorial spontan (STICH
II): uji coba secara acak. Lanset. 2013; 382(9890):397–408.
112. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Francis R, McCol E,
McNamee P, Chambers IR, Unterberg A, Boyers D, Mitchell
PM; Investigator STITCH(Trauma). Bedah Dini versus Perawatan
Konservatif Awal pada Pasien dengan Perdarahan Intraserebral
Traumatis (STITCH [Trauma]): Percobaan Acak Pertama. J.
Neurotrauma. 2015; 32(17):1312–23.
113. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A,
Amelink GJ, Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser
MG, van der Worp HB, Hacke W; Investigator DECIMAL,
TAKDIR, dan HAMLET. Operasi dekompresi awal pada
infark maligna dari arteri serebral tengah: analisis
gabungan dari tiga uji coba terkontrol secara acak. Lancet
Neurol. 2007; 6(3):215–22.
114. Alexander P, Heels-Ansdell D, Siemieniuk R, Bhatnagar N,
Chang Y, Fei Y, Zhang Y, McLeod S, Prasad K,
 Guyatt G. Hemicraniectomy versus perawatan medis dengan
tekanan, dan hasil neurologis setelah cedera otak traumatis.
infark MCA besar: Sebuah tinjauan dan meta-analisis. BMJ
Dapatkah J Physiol Pharmacol. 2010;88(4):414–21.
Terbuka. 2016;6(11):e014390.
123. Skolnick BE, Maas AI, Narayan RK, van der Hoop RG,
115. Yang MH, Lin HY, Fu J, Roodrajeetsing G, Shi SL, Xiao SW.
MacAllister T, Ward JD, Nelson NR, Stocchetti N; SYNAPSE Trial
Hemikraniektomi dekompresi pada pasien dengan infark
Investigator. Uji klinis progesteron untuk cedera otak
arteri serebral tengah ganas: Tinjauan sistematis dan
traumatis yang parah. N Engl J Med. 2014; 371(26):2467–76.
metaanalisis. Ahli bedah. 2015;13(4):230–40.
124. Wright DW, Yeatts SD, Silbergleit R, Palesch YY, Hertzberg VS,
116. Cooper DJ, Roseneld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR,
Frankel M, Goldstein FC, Caveney AF, Howlett-Smith H, Bengelink
D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe
EM, Manley GT, Merck LH, Janis LS, Barsan WG; Penyidik NET.
R; Penyidik Pengadilan DECRA; Kelompok Percobaan Klinis
Masyarakat Perawatan Intensif Australia dan Selandia Baru. Pemberian progesteron sangat dini untuk cedera otak traumatis
Kraniektomi Dekompresi pada Cedera Otak Traumatis Difus. N akut. N Engl J Med. 2014; 371(26):2457–66.
Engl J Med. 2011; 364:1493–1502. 125. Zeiler FA, Teitelbaum J, West M, Gillman LM. Efek ketamin pada

117. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka
ICP pada cedera otak traumatis. Perawatan Neurokrit.
M, Timothy J, Anderson I, Bulters DO, Belli A, Eynon CA, Wadley J,
2014;21(1):163–73.
126. Bourgoin A, Albanse J, Léone M, Sampol-Manos E, Viviand X,
Mendelow AD, Mitchell PM, Wilson MH, Critchley G, Sahuquillo J,
Unterberg A, Servadei F, Teasdale GM, Pickard JD, Menon DK,
Martin C. Efek sufentanil atau ketamin yang diberikan dalam
Murray GD, Kirkpatrick PJ; Kolaborator Percobaan RESCUEicp.
infus terkontrol target pada hemodinamik otak pasien cedera
otak parah. Crit Perawatan Med. 2005;33(5):1109–13.
Percobaan kraniektomi dekompresi untuk hipertensi intrakranial
127. Stocchetti N, Zoerle T, Carbonara M. Manajemen
traumatis. N Engl J Med. 2016; 375(12):1119–30.
tekanan intrakranial pada pasien dengan cedera otak
118. Wang JW, Li JP, Song YL, Tan K, Wang Y, Li T, Guo P, Li X, Wang Y,
traumatis: Pembaruan. Curr Opin Crit Care.
Zhao QH. Kraniektomi dekompresi dalam perawatan neurokritis. J
2017;23(2):110–4.
Clin Neurosci. 2016;27:1–7.
128. Zhang Z, Guo Q, Wang E. Hiperventilasi pada pasien
119. Bershad EM, Humphreis WE, Suarez JI. Hipertensi intrakranial.
neurologis: Dari fisiologi hingga bukti hasil. Curr Opin
Semin Neurol. 2008;28(5):690–702.
Anestesi. 2019;32(5):568–73.
120. Bennett MH, Trytko B, Jonker B. Terapi oksigen hiperbarik untuk
129. Robba C, Citerio G. Fokus pada cedera otak. Perawatan Intensif
pengobatan tambahan cedera otak traumatis. Sistem Basis Data
Med. 2017;43(9):1418–20.
Cochrane Rev. 2012; 12:CD004609.
121. Maghool F, Khaksari M, Siahposht KA. Perbedaan edema
Catatan Penerbit Springer Nature tetap netral sehubungan dengan
otak dan tekanan intrakranial setelah cedera otak traumatis
klaim yurisdiksi dalam peta yang diterbitkan dan afiliasi institusional.
di seluruh siklus estrus: Keterlibatan hormon steroid seks
wanita. Otak Res. 2013;1497:61–72.
122. Shahrokhi N, Khaksari M, Soltani Z, Mahmoodi M, Nakhaee
N. Pengaruh hormon steroid seks pada edema otak, intrakranial