FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 13 Maret 2014
RUMAH SAKIT : FMC
Nama : Timothy Osho Tanda Tangan
Nim : 10-2010-133
Dr. Pembimbing/Penguji:
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Radit Billal Alsalivan Jenis kelamin: Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 9 Oktober 2013 Umur : 5 bulan
Suku bangsa: Jawa Agama: Islam
Pendidikan : Tidak ada Alamat: Kp Kebun kelapa RT
06/04 kec. Sukareja, kab. bogor
Hubungan dengan orangtua: anak kandung


ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis Tanggal: 9 Maret 2014 Jam: 18.45
Keluhan utama:
Muntah sejak hari ini


Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari SMRS os demam. Demamnya tidak diukur, lalu ibu os mengompres os, setelah itu
demamnya turun. 1 hari SMRS os demam lagi terutama pada malam hari. Demam os tidak
membuat os kejang.Tidak membaik dengan kompres. Hari ini os mual dan muntah >5x,
muntahnya berisikan susu, cairan kekuningan. Os juga mencret >5x, mencret nya cair tanpa
ampas, darah atau pun lendir. Ibu os memberikan susu formula tapi os mencretnya makin tambah
sering. Os juga tidak batuk dan tidak pilek. Nafsu makan os juga menurun, terlihat lebih rewel,
dan BAK nya sedikit.
1 hari SMRS ibu os mencoba untuk memberikan ASI kepada os, namun ASI yang keluar tidak
mencukupi, lalu ibu os memberikan os susu formula. Sebelum diberikan susu formula os tidak
pernah mencret. Ibu os juga belom memberikan os PASI. Ibu os mempunyai riwayat alergi susu
sapi.
Riwayat Kelahiran (Birth History):
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (+) Dukun
(-) Lain-lain
Persalinan : () Normal (-) SC
Usia Kandungan : () Cukup bulan (-) Preterm
BB Lahir : 3000 g Panjang Badan Lahir : 50 cm
Komplikasi : Tidak ada

Riwayat Imunisasi:
(+) BCG (+) DPT 2Kali (+) Polio 2.Kali
(+) HepB 2 kali (-) Carapak

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):
Susu : ASI (5-6x/hari), 1hari SMRS diberikan susu formula
Makanan padat : belum diberikan
Makanan sekarang: Nafsu makan: Menurun
Variasi: tidak bervariasi
Jumlah : 1 botol susu bayi setiap kali minum
Frekuensi; 5-6x/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):
Pertumbuhan gigi I: belum tumbuh
Tengkurap: sudah bisa
Duduk dengan disangga: sudah bisa
Duduk sendiri tanpa disanggah : belum bisa
Berdiri sendiri : belum bisa

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak (-))
( - ) Sepsis
( - ) Tuberkulosis
( - ) Asma
( - ) Diare akut
( - ) Disentri
( - ) Tifus abdomitialis
( - ) Cacar air
( - ) Batukrejan
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Glomerulonephritis
Lain Lain:
( - ) Meningoencephalitis
( - ) Pneumonia
( - ) Alergic Rhinitis
( - ) Diare Kronis
( - ) Kolera
( - ) DHF
( - ) Campak
( - ) Tetanus
( - ) Penyakit Jantung
Rematik
( - ) Sindroma Nefrotik
( - ) Operasi
( - ) Kejang Demam
( - ) Alergi Lainnya
( - ) Gastritis
( - ) Amoebiasis
( - ) ....
( - ) Difteri
( - ) Polio
( - ) Penyakit Jantung
Bawaan
( - ) ISK
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - Ibu
Asma - -
Tuberkolosis - -
Hipertensi - Kakek dari ayah
Diabetes - -
Kejang Demam - -
Epilepsy - -

Silsilah Keluarga (Family's Tree)


Keterangan :







Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)
Ibu os mengatakan bahwa os sehari hari bersifat riang, tidak takut jika digendong oleh orang
lain seperti tetangganya.Os tinggal serumah dengan kedua orangtuanya dan kakek nenek dari
ayah os.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya
(+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut

: perempuan
: laki - laki
: pasien

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Merah
( - ) Sekret
( - ) Trauma
( - ) Nyeri
( - ) Kuning / ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Gangguan pendengaran
Hidung
( - ) Rhinnorhea
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Trauma
( - ) Tersumbat
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Epistaksis
( - ) Benda asing / foreign body
Mulut
( - ) Bibir
( - ) Gusi
( - ) Lidah
( - ) Mukosa
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Thorax (Jantung & Paru - paru)
( - ) Sesak napas
( - ) Batuk
( - ) Nyeri dada
( - ) Mengi
( - ) Batuk darah
( - ) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/ Usus)
( + ) Mual ( + ) Diare
( - ) Nyeri epigastrium
( - ) Tinja berdarah
( - ) Benjolan
( + ) Muntah
( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berwarna dempul
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria
( - ) Enuresis (mengompol)
( - ) Hematuria
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat Trauma
( - ) Nyeri
( - ) Bengkak
Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Nyeri
( - ) Deformitas
( - ) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata : 10 kg
Berat badan tertinggi : 11 kg
Berat badan sekarang : ( ) tetap ( ) naik.... kg
( + ) turun 1 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis,
Tanda-tanda Vital: T:37,2
0
C RR:24x/menit HR: 100x/menit BP:-
Anthropometrics:
TB: 73 cm
Lingkar Kepala.45 cm
BB/U = 2 3 SD
TB/U = 2 3 SD
BB: 10 kg
Lingkar Lengan: tidak dilakukan
BMI: 18,76 BMI/U: percentile 87
Kulit :
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ditemukan
Pertumbuhan rambut : Tidak ada kelainan
Suhu raba : febris
Keringat : Umum (+) / Setempat (-)
Lapisan lemak : Merata
Effloresensi : Tidak ditemukan
Pigmentasi : Tidak ditemukan
Pembuluh darah : Normal
Lembab/ kering : Lembab
Turgor : menurun
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kepala : Normocephali,
Mata : Cekung, konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +
Hidung : deviasi septum (-), sekret ()
Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Gigi-Mulut : Mukosa bibir kering, caries dentis (-)

Thorax:
Paru-paru:
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris dalam batas normal Simetris dalam batas normal
Kanan Simetris dalam batas normal Simetris dalam batas normal
Palpasi Kiri Dalam batas normal Dalam batas normal
Kanan Dalam batas normal Dalam batas normal
Perkusi Kiri Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal
Kanan Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal
Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler
Wheezing (-)
Suara napas vesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Kanan Suara napas vesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi (-)
Suara napas vesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi (-)

Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicularis kiri, kuat angkat
kurang.
Perkusi :
Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi : BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, vena tidak tampak, tidak ada bekas luka

Palpasi
Dinding Perut : Lemas, supel
Turgor Kulit : Normal
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+), meningkat

Alat kelamin (atas indikasi)
Tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi)
Inspeksi dubur: perianal rash

Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi :
Kekuatan:


Sensori:


Edema :

Cyanosis:

Lain-lain

Pemeriksaan Neurologis (jika diperlukan)
Tingkat kesadaran : GCS 15
Delirium : Tidak ada
Orientasi tempat, waktu, orang : Tidak dilakukan
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada
Rangsang Meningeal : kaku kuduk : Tidak ada
+5
+5
+5 +5
+
+
+
+
-
-
- -
- -
- -
Saraf otak I : penciuman normal
Saraf otak II : penglihatan normal
Saraf otak III : gerak bola mata normal
Saraf otak IV : gerak bola mata normal
Saraf otak V : sensori daerah wajah normal
Saraf otak VI : gerak bola mata normal
Saraf otak VII: tersenyum, meringis, menutup mata simetris
Saraf otak VIII: pendengaran normal
Saraf otak IX : tidak ada deviasi uvula
Saraf otak X : tidak dilakukan
Saraf otak XI : tidak dilakukan
Saraf otak XII: tidak ada deviasi lidah
Uji Koordinasi:
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis - -
Refleks Primitif - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 10,6
Leukosit : 9.600
Trombosit : 425.000
Ht : 31.5
Na
+
: 133
K
+
: 4.0
Cl
-
: 106
Tubex : +4

RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATURES)
Anamnesis
Os mual muntah dan mencret >5x /hari. Muntah berisikan susu dan cairan kuning, mencret tanpa
ampas, darah ataupun lendir. Ada demam terutama malam hari. Os mencret setelah diberikan
susu formula. Nafsu makan os menurun, terlihat lebih rewel, dan BAK nya lebih sedikit.

Pemeriksaan Fisik:
Suhu 37.2
0
C, HR 100x/menit, RR 24x/menit. Mukosa bibir kering, tugor kulit menurun, terdapat
perianal rash.

Pemeriksaan Penunjang:
Hb : 10,6
Leukosit : 9.600
Trombosit : 425.000
Ht : 31.5
Na
+
: 133
K
+
: 4.0
Cl
-
: 106
Tubex : +4

DIAGNOSIS KERJA:
Diare akut e.c intoleransi laktosa disertai dehidrasi ringan-sedang
Dasar diagnosis:
mencret >5x/hari
Mencret setelah diberikan susu formula
Mukosa bibir kering, rewel, turgor kulit menurun, perianal rash
Demam tifoid
Dasar diagnosis:
Demam dominan pada malam hari
Tes tubex +4

DIAGNOSIS DIFERENSIAL:
Diare akut ec virus
Dasar diagnosis diferensial:
Mencret >5x/heri
Mual muntah
DBD
Dasar diagnosis diferensial:
Demam

PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
IVFD RL load dose 200cc, maintenance 10 tts/mnt
Terfacef 2x300 mg
Sanmol sy 3x1 ct
Lacto B 2x1
Zinkid 2x1 ct
Ondansentron 2x1 1/2 mg

Non Medikamentosa:
Mengganti susu formula dengan susu rendah atau bebas laktosa.

Edukasi:
Ibu os diberitahukan agar tidak memberikan produk susu kepada os.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan
Tidak ada

PROGNOSIS:
1. Ad Vitam : Dubia ad bonam
2. Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
3. Ad Sanationam : Dubia ad malam
FOLLOW UP
10 Maret 2014 17.00
S : mencret (+) 3x, kadang ada ampas, kadang batuk juga
O : KU: sedang, compos mentis, suhu: 37.4
0
C, RR: 22x/mnt, HR: 108x/mnt
Thorax: jantung dan paru dbn
Abdomen: supel, BU (+), normal
Extremitas: akral hangat
A : GEDS + TF
P : terapi dilanjutkan

11 maret 2014 16.00
S : mencret berkurang, ampas (+)
O : KU: sedang, compos mentis, suhu: 37
0
C, RR: 26x/mnt, HR: 110x/mnt
Thorax: jantung dan paru dbn
Abdomen: supel, BU(+) meningkat
Extremitas: akral hangat
A : TF
P : terapi dilanjutkan