STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama

: Melisa Trixiana

Tanda Tangan

NIM : 11-2013-249
Pembimbing : Dr. Soekasno, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. KN
Tempat/tanggal lahir: Kudus, 6 Juli 2006
Usia : 8 tahun 8 bulan 27 hari
Pendidikan: Sekolah Dasar
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
Tgl masuk RS: 2 April 2015

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Kutuk RT.05 RW.05,
Undaan, Kudus
Berat Badan: 29 kg

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. K
Usia : 42 tahun
Pekerjaan : Guru swasta

Ibu : Ny. S
Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Guru swasta

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesa (Ibu pasien)
Tanggal : 02-04-2015

Jam: 11.35 WIB

Keluhan Utama: Demam

Keluhan Tambahan: Batuk pilek, sakit kepala, pegal-pegal, lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tujuh hari SMRS OS batuk disertai pilek. Batuk kering tanpa dahak namun jarang
serta pilek encer berwarna jernih, tidak disertai sesak.
Lima hari SMRS, OS panas tinggi terus-menerus. Tidak ada kejang, tidak menggigil,
pasien tidak mengigau atau bicara kacau. Ibu OS sudah memberi obat penurun panas tapi

setelah beberapa jam minum obat, suhu badan OS kembali naik. OS merasa sakit kepala dan
badan OS terasa pegal-pegal. OS menjadi kurang aktif dan terlihat lemas. Ibu OS sempat
membawa OS berobat ke mantri, namun belum ada perbaikan
Satu hari SMRS, OS sempat muntah satu kali dan merasa nyeri pada perutnya. Ibu OS
mengatakan OS BAB seperti biasa, tidak lebih cair atau lebih sering dari biasanya. BAK juga
lancar dan berwarna kuning jernih. Tubuh OS juga tidak terlihat ada bercak-bercak
kemerahan, riwayat mimisan dan gusi berdarah disangkal. Muntah berwarna hitam dan BAB
berwarna hitam disangkal Ibu OS. OS sering beli snack makanan di luar rumah namun untuk
makanan sehari-hari selalu di rumah sehingga makanan untuk OS terjamin higinietasnya.
Menurut Ibu OS, sepupu OS ada yang dirawat di RS karena DBD, dan sepupu OS tinggal
berdekatan dengan OS.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Biasanya, panas tidak berlangsung
berhari-hari dan mudah turun dengan obat.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengaku saudara sepupu OS yang tinggal berdekatan dengan rumah OS
dirawat di rumah sakit karena DBD.
Riwayat Sosial Personal ( Social-Personal History )
Keadaan ekonomi pasien menengah ke atas. Ayah pasien seorang guru negeri dan ibu
pasien adalah guru. Pasien ditemani oleh Ibu kandung dan Saudaranya selama perawatan.
Hubungan orang tua dengan anak sangat dekat.
Silsilah Keluarga (Familys Tree)

: pria

: wanita

: anak sakit
2

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Di Bidan
Penyakit kehamilan

: Tidak ada

Kelahiran
Tempat kelahiran

: Rumah Bidan

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan

: Spontan

Masa gestasi

: 9 bulan

Keadaan bayi

: Berat badan lahir

: 2800 gram

Panjang badan lahir : 47 cm

Lingkar kepala

: Ibu pasien tidak tahu

Langsung menangis
Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang
Kelainan bawaan: Tidak ada
Riwayat Imunisasi
VAKSIN

(tahun)

Dasar (umur dalam bulan)

0

12

24

BCG

DPT
Polio
Campak
Hepatitis B

+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
-

+
+

+
+

MMR

Kesan : Imunisasi dasar lengkap dilakukan di bidan.

Booster DPT dan Polio di usia 24 bulan dan 5 tahun
Imunisasi tambahan dilakukan saat SD dengan BIAS
Riwayat Nutrisi :
Susu

: OS dari awal minum ASI Eksklusif sampai 6 bulan

Makanan padat

: Dimulai usia 6 bulan berupa bubur susu

3

Makanan sekarang

: OS makan makanan padat dengan nasi dan lauk-pauk serta sayursayuran. Frekuensi makan 3 kali sehari.

Nafsu makan

: Nafsu makan menurun, hanya makan 2-3 sendok sebanyak 3 kali

sehari sejak 2 hari ini namun OS banyak minum air.

Kesan : kuantitas kurang, kualitas kurang (Selama sakit)

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)
Usia 3 bulan pasien sudah bisa mengangkat kepala. Usia 5 bulan pasien sudah bisa
tengkurap. Usia 6 bulan os sudah dapat duduk. Usia 11 bulan sudah dapat berdiri, 12 bulan
belajar berjalan. Usia 2 tahun sudah bisa meloncat. Usia 3 tahun sudah dapat menyusun
kalimat sederhana. Usia 4 tahun sudah dapat memakai/membuka pakaiannya sendiri. Usia 5
tahun sudah dapat protes bila dilarang apa yang diinginkannya.
Kesan : tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembang
Riwayat Kebersihan Lingkungan
OS tinggal serumah bersama kedua orang tua dan kakak laki-laki OS di kompleks
perumahan yang cukup padat di mana lingkungan di sekeliling OS cukup bersih. Kamar
mandi OS menggunakan bak untuk penampungan air.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 02-04-2015 Pukul 11.45 WIB
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi

: 126x/menit

Suhu (axila)

: 37,7C

Nafas

: 28 x/menit

Saturasi O2

: 99 %

Tes rumple leed : Positif

Antropometri
Tinggi badan: 133 cm
Berat badan: 29 kg
4

IMT: 29/(1,33)2 = 16,39

Kesan : gizi cukup

Pemeriksaan Sistematis
Kepala

: Normocephal, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Kedudukan simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-,

Pupil: Refleks Cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+, Isokor

Telinga

: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (-)

6

Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut

: Bibir sianosis (-), bibir kering (+), bibir pecah-pecah (+) lidah kotor (-), lidah
tremor (-), tonsil T1- T1 tenang, hiperemis (-)

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kel.tiroid tidak membesar, kaku kuduk (-)

Thorax :
Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada retraksi
sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa, teraba
ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra ICS V.
Perkusi

Paru-paru

: Sonor di seluruh lapang paru

Jantung

: Perkusi pekak
Batas jantung kanan ICS VI linea parasternal dextra
Batas jantung kiri ICS VI cm medial linea midklavikula sinistra
Batas jantung atas ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi

Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, tidak tampak benjolan dan ruam di abdomen

Palpasi

: Supel, nyeri tekan epigastrium (+)

Hepar

: Tidak teraba membesar

Lien

: Tidak teraba membesar

Perkusi

: Normotimpani

Auskultasi

: Bising usus (N)

Genitalia

: Tidak ada kelainan

Kulit

: Warna sawo matang, turgor kulit normal, tidak tampak bercak

kemerahan pada kulit, keringat dingin (-)

Ekstremitas (lengan & tungkai):

Tonus: hipotonus/hipertonus/normotonus
Massa: hipotrofi/hipertrofi/normal
Sendi: bergerak aktif
Nadi a. dorsalis pedis: kuat angkat, reguler
Akral hangat di ke-4 ekstremitas
7

Kekuatan:

+5
+5

Edema:

+5

Sensori:

+5

Sianosis:

Lain-lain: ptekie (-)

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
APR
KPR

Kanan
++
++
++
++

Kiri
++
++
++
++

Refleks Patologis

: Babinski ( - )

Rangsang Meningeal

: Kaku kuduk -, Kernig - , Brudzinsky - , Laseque

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal 02-04-2015
Hematologi
Haemoglobin : 12,9 g/dL
Leukosit : 2800/uL
Hematokrit : 38,5%
Trombosit : 79.000/uL
E. RESUME
Anamnesis
Anak perempuan berusia 9 tahun datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS.
Demam yang diderita OS bersifat naik turun, tidak menggigil, tidak berkeringat, tidak kejang,
tidak mengigau atau berbicara kacau selama demam. Ibu OS sudah memberi obat penurun
panas tapi setelah beberapa jam minum obat, suhu badan OS kembali naik. OS sudah berobat
ke mantri namun tidak membaik juga. Riwayat batuk pilek (+), sakit kepala (+), muntah (+)
berupa air, sesak (-), dan mimisan (-). Nafsu makan mulai menurun. OS menjadi kurang aktif
8

dan terlihat lemah. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Tidak ditemukan ptekie di seluruh
ekstremitas. Riwayat muntah berwarna hitam disangkal Ibu OS. OS lebih sering makan
makanan sehari-hari di rumah. Keluhan yang sama atau penderita demam berdarah di sekitar
lingkungan rumah OS, diakui.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemas, tekanan darah
110/80 mmHg, nadi 136 x/ menit, suhu 37,7C, nafas 32 x/menit. Pada mulut ditemukan bibir
kering dan pecah-pecah (+), lidah kotor (-), tremor (-). Pada paru sonor, pergerakan dada
simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan ronki
maupun wheezing. Pada jantung perkusi pekak, BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-).
Pada abdomen nyeri tekan epigastrium (+), hepatosplenomegali (-), dan normotimpani. Pada
ekstremitas akral hangat nadi a.dorsalis pedis teraba kuat angkat dan reguler, tidak ditemukan
ptekie dan tes rumple leed positif. Pada pemeriksaan neurologis dalam batas normal. Status
gizi cukup baik.

Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan:
Haemoglobin: 12,9 g/dL,
Leukosit: 2800/uL,
Hematokrit : 38,5%,
Trombosit : 79.000/uL.
Kesan: Terjadi penurunan jumlah trombosit dan terjadi hemokonsentrasi.
DIAGNOSIS DEFERENSIAL
Demam Berdarah Dengue Derajat I
Demam Dengue
Demam Chikungunya
Demam Tifoid
DIAGNOSIS KERJA
Demam Berdarah Dengue Derajat I
Status gizi cukup
9

PEMERIKSAAN ANJURAN :

Pemeriksaan darah rutin setiap pagi

Tes widal
IgM Salmonella

PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:
o Tirah baring
o Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jam
o Monitor tanda klinis setiap hari: tanda syok, palpasi hati, tanda perdarahan
o Monitor laboratorium: kadar hematokrit dan trombosit setiap pagi
o Makan diet lunak tinggi kalori tinggi protein
o Minum cairan berupa teh manis, jus buah, sirup, susu, selain air putih.
Medikamentosa
o IVFD KAEN 3A 20 tpm (macrodrip)
o Paracetamol 300 mg x 3 jika suhu > 38oC
Edukasi
1.

Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit (fase demam, fase

2.

kritis, dan fase penyembuhan) yang diderita dan prognosis penyakit ini.
Memberi tahu keluarga tanda-tanda perburukan, seperti tubuh anak menjadi
dingin, muntah atau BAB mengeluarkan darah atau berwarna hitam, anak menjadi sesak,
dan penurunan kesadaran menganjurkan untuk segera memberi tahu jika tanda

3.

perburukan tersebut terjadi

Berupaya memenuhi kebutuhan makan dan minum anak agar tidak

4.

kekurangan cairan
Pemberantasan sarang nyamuk dengan 3M (menguras, mengubur, menutup)

PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam

10