STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Mohd Kamal bin Mohamed : 10-2011-222

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr Haryono, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn .Y Jenis kelamin : laki-laki Suku bangsa : Indonesia Agama Pendidikan : Katholik : SMA

Tempat / tanggal lahir : 21 May 1952 Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Kawin : tidak bekerja : Gisting Bawah, Tanggamus

A. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Kamis, tanggal 24 May 2012, pukul 1600 WIB.

Keluhan Utama: BAB warna hitam

Riwayat Penyakit Sekarang: Penderita laki-laki berusia 61 tahun rujukan dari Rumah Sakit Panti Secanti. Penderita datang dengan keluhan buang air besar (BAB) berwarna hitam seperti ter sejak 1 hari SMRS. 1 hari SMRS, pada waktu pagi, penderita mengatakan merasakan perutnya sedikit memulas dan seperti ingin BAB. Penderita ke kamar kecil dan BAB sebanyak 5 kali. Pada mulanya BABnya masih keras, namun BAB yang seterusnya semakin lembek dan 1

cair. Pada waktu itu, penderita melihat bahwa BABnya berwarna hitam. Sewaktu membersihkan, penderita mengatakan terasa seperti adanya lendir pada BABnya. Ini baru pertama kalinya BAB penderita berwarna hitam Pada sorenya, penderita mengatakan berasa seluruh tubuhnya bertambah mual-mual, lemas dan melayang sehingga akhirnya penderita pengsan. Penderita langsung dibawa ke rumah sakit yang berdekatan. Sewaktu dibawa penderita masih belum sedar sepenuhnya dan dirujuk ke rumah sakit Imanuel. Penderita mengatakan tidak ada darah merah yang menetes sewaktu BAB sebelumnya. Riwayat wasir tidak ada. Penderita juga mengatakan tidak ada perdarahan dari tempat lain seperti pada gusi atau hidung. Penderita mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obat penghilang sakit dalam waktu yang lama dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat sakit kuning juga tidak ada. Penderita pernah dioperasi jantung pada tahun 2008.

Penyakit Dahulu (Tahun) (- ) Cacar (-) Cacar air ( -) Difteri (- ) Batuk Rejan (+ ) Campak ( +) Influenza (- ) Tonsilitis (-) Khorea ( -) Demam Rematik Akut (- ) Pneumonia ( -) Pleuritis (- ) Tuberkulosis (- ) Malaria (- ) Disentri ( -) Hepatitis (- ) Batu Ginjal / Saluran Kemih (- ) Burut (Hernia) (- ) Penyakit Prostat ( -) Wasir

( -) Tifus Abdominalis (- ) Skirofula (- ) Sifilis ( -) Gonore (-) Hipertensi

(- ) Diabetes ( -) Alergi ( -) Tumor ( -) Penyakit Pembuluh

(- ) Ulkus Ventrikuli (- ) Perdarahan Otak ( -) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis (- ) Batu Empedu ( -) Psikosis (- ) Neurosis Lain-lain: ( + ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek

Tidak diketahui

Meninggal

Sakit tua

Nenek

Tidak diketahui

Meninggal

Sakit tua

Ayah

Tidak diketahui

Meninggal

Sakit tua

Ibu

Tidak diketahui

Meninggal

Sakit tua

Saudara Anak-anak

4 saudara 3 orang

Sehat Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata (- ) Nyeri (- ) Sekret ( -) Kuning / Ikterus ( -) Radang ( -) Gangguan penglihatan ( -) Ketajaman penglihatan

Telinga ( -) Nyeri (- ) Sekret (- ) Tinitus (- ) Gangguan pendengaran (- ) Kehilangan pendengaran

Hidung (- ) Trauma (- ) Nyeri (- ) Sekret (- ) Epistaksis (- ) Gejala penyumbatan (- ) Gangguan penciuman (- ) Pilek

Mulut (- ) Bibir ( -) Lidah 4

(- ) Gusi (- ) Selaput

(-) Gangguan pengecap ( -) Stomatitis

Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara

Leher (- ) Benjolan (- ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru) ( -) Nyeri dada (- ) Berdebar (- ) Ortopnoe ( -) Sesak napas (- ) Batuk darah (- ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) (- ) Rasa kembung (+ ) Mual (- ) Muntah ( -) Muntah darah (- ) Sukar menelan ( +) Nyeri perut (- ) Perut membesar ( -) Wasir ( -) Mencret (- ) Tinja darah (- ) Tinja berwarna dempul ( +) Tinja berwarna ter (- ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( -) Disuria (- ) Stranguria ( -) Poliuria (- ) Polakisuria (- ) Hematuria ( -) Kencing batu ( -) Kencing nanah (- ) Kolik (- ) Oliguria ( -) Anuria ( -) Retensi urin ( -) Kencing menetes

(- ) Ngompol (tidak disadari) (- ) Penyakit Prostat 5

Katamenia (- ) Leukore (- ) Lain-lain ( -) Perdarahan

Haid ( -) Haid terakhir (- ) Teratur / tidak (- ) Gangguan Haid (- ) Jumlah dan lamanya (- ) Nyeri (- ) Pasca Menopause (- ) Menarche (- ) Gejala Klimakterium

Saraf dan Otot (- ) Anestesi ( -) Parestesi (- ) Otot lemah ( -) Kejang (- ) Afasia (- ) Amnesia (- ) Lain-lain (- ) Sukar mengingat ( -) Ataksia ( -) Hipo / hiperesthesi (- ) Pingsan (- ) Kedutan (Tick) (- ) Pusing (vertigo) (- ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas (- ) Bengkak (- ) Nyeri sendi (- ) Deformitas (- ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 60 : 64 : 58 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun () () 6

Naik

()

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( + ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Lain-lain ( ) Rumah Bersalin ( + ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Dukun

Riwayat Imunisasi (? ) Hepatitis (? ) Polio (? ) BCG (?) Tetanus (?) Campak (?) DPT

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 2x/hari : 1 porsi : variasi : kurang

Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP (+ ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universits ( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : tidak ada : tidak ada : tidak ada 7

Lain-lain

:-

A. PEMERIKSAAN JASMANI (tanggal 24.05.2012)

Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Indek massa tubuh Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasn (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : 164 cm : 58 kg :21,5 : 120/80 : 76x / menit, isi cukup, reguler : 36,8 oC : 20x / menit ; abdominotorakal : Normal : compos mentis : Tidak ada : Tidak ada : Atletikus : normal : aktif : sesuai dengan usia sebenarnya

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif. : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah. : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Kulit Warna Jaringan parut : sawo matang : tidak ada Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah : tidak ada : tidak ada : teraba pulsasi 8

Pertumbuhan rambut : merata

Suhu raba Keringat

: hangat : Umum (+) :Setempat (-)

Lembab / kering Turgor Ikterus Edema

: kering : normal : tidak ada : tidak ada

Lapisan lemak Lain-lain

: merata

: spider nevi (-), palmar eritem (-), caput medusa (-),

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah : wajar Rambut : hitam dan beruban, merata pulsasi Simetri muka : Simetri Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : normal : anemis +/+ : ikterik -/Enopthalmus : tidak ada Lensa Visus : normal : normal

Gerakan mata : normal Tekanan bola mata: normal Nystagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan : normal Deviatio konjungae : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: +/+ : -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Perdarahan : -/: -/-

Hidung Bentuk Septum Sekret : normal :deviasi septum tidak ada : sekret tidak ada

Mulut Bibir : normal Tonsil : tidak membesar

Langit-langit : normal Gigi geligi Faring Lidah : caries (-) : tidak hiperemis : normal

Bau pernapasan: normal Trismus : tidak ada

Selaput lendir : normal

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 2 cmH2O Kelenjar Tiroid : : tidak teraba membesar Kelenjar Limfe : : tidak teraba membesar

Dada Bentuk : simetris Pembuluh darah : tidak tampak Buah dada : normal

Paru-paru Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada penonjolan iga - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada penonjolan iga - Fremitus taktil simetris

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Perkusi

Kiri Kanan

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru 10

Auskultasi

Kiri

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inpeksi Palpasi Perkusi Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula kiri Batas kanan jantung Batas kiri jantung Batas atas jantung Auskultasi Katup aorta Sela iga V linea sternalis kanan Sela iga V linea midclavicula kiri Sela iga 2 linea parasternal kiri - A2 > A1 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-) Katup pulmonal - P2 > P1 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-) Katup mitral - M1 > M2 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-) Katup trikuspid - T1 > T2 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

11

Abdomen Inspeksi - Simetris - Jaringan parut (-) - Vena kolateral (-) Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Supel Tidak teraba membesar Tidak teraba membesar - Ballotement (-) - Nyeri ketok costovertebral (-) Lain-lain Perkusi Auskultasi (-)

Shifting dullness (-) Bising usus (+) normal

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Gerakan Sendi Kekuatan Lain-lain Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Kanan Normotonus Normal Aktif Normal +5 Kiri Normotonus Normal Aktif Normal +5

Palmar eritem (-), Flapping tremor (-) Kanan Tidak ada Tidak ada Normotonus Kiri Tidak ada Tidak ada Normotonus

12

Massa Gerakan Sendi Kekuatan Edema

Normal Aktif Normal +5 Tidak ada

Normal Aktif Normal +5 Tidak ada

Refleks Bisep Trisep Patella Achilles Kremaster Refleks patologis

Kanan (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (-)

Kiri (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (-)

Colok dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosis klinis melena e.c Diagnosis diferensial -melena e.c pecahnya varises esofagus -Melena e.c ulkus peptik -Melena e.c gastritis erosiva -Melena e.c ulkus gastrik -Kelainan hemostasis

13

LABORATORIUM diperiksa tanggal 21 May 2012 jam 13:58 WIB - Hb : 7,6 (14 18 g/dl) - Ht : 24 % (4800 10.800 /uL) - Trombosit : 85 ribu/uL (150.000 450.000 /ul) - Lekosit : 8250 /uL (4800 10.800 /uL) - Segmen : 72 (50 70%) - Limfosit : 15 (20 40%) - Monosit : 8 (2 8%) - Eosinofil : 15 (0 1%) - Gula darah sewaktu : 125 (< 200 mg/dl) - Sodium : 137 - Kalium : 3,6 - SGOT : 67 (15-37 UI/L) - SGPT : 52 (30-65 UI/L) - Urea : 54 (10 50 mg/dl) - BUN : 25 - Creatinin : 0,91 (0,5 1,2 mg/menit) - Anti HCV rapid : negatif - HBsAG : negatif

USG Abdomen tanggal 21/05/2012 Kesan: - hepatomegali dengan echostructur meningkat. Kesan susp. Chronic liver disease - splenomegali tanpa kelainan di dalamnya. - multiple cholelythiasis tanpa tanda cholecystitis, - pancreas serta kedua renal, vesica urinaria dan prostat dalam batas normal. - tak tampak tanda-tanda varix oesophagus.

14

Foto thoraks tanggal (22/05/2012) kesan Peningkatan bronchovaskular di basal dextra pulmo. Cor tampak dalam batas normal.

Ringkasan Laki-laki, 61 tahun rujukan dengan keluhan BAB warna hitam ter sejak 1 hari SMRS. BAB hitam dengan konsistensi cair sebanyak 5 kali, berlendir pada waktu pagi. Pada waktu sorenya penderita bertambah lemah, rasa melayang dan pengsan. Tanda-tanda vital : TD:120/80 mmHg, Nadi 76x / menit, RR 20x / menit, Suhu 36,8 oC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+, tidak terdapat stigmata sirosis. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan Hb : 7,6 g/dl, Ht : 24 %, Trombosit : 85 ribu/uL, Lekosit : 8250 /uL, SGPT : 52 mg/dl, SGOT : 67 mg/dl, Anti HCV rapid : negatif, HBsAG : negatif. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan hepatomegali, splenomegali, multiple cholelythiasis tanpa tanda cholecystitis dan tak tampak tanda-tanda varix oesophagus.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis melena e.c Dasar : BAB warna hitam Konjungtiva anemis

Diagnosis diferensial -melena e.c pecahnya varises esofagus -Melena e.c ulkus peptik -Melena e.c gastritis erosiva -Melena e.c ulkus gastrik -Kelainan hemostasis

15

Pemeriksaan yang dianjurkan Monitoring tanda-tanda vital. Pemantauan Hemoglobin setiap hari selama ada perdarahan. Pemeriksaan endoskopi EGD : untuk mencari sumber perdarahan dengan lebih tepat di SCBA Pemeriksaan hemostase: PT, aPTT, fibrinogen, D-Dimer

Rencana pengelolaan Transfusi PRC hingga Hb 10 g / dL Somatostatin 250 mcg/jam selama 12-24 jam Narfoz 3 x1 amp Pantozol 1 x 40 mg Transamin 3 x1 amp Vit K IV 3 x 10 mg Inpepsia 4 x 10 cc Becantex 3 x 1 tab Diet hati I II III IV

Pencegahan Primer : - Tidak ada

Sekunder : Ligasi varises esofagus untuk mencegah perdarahan ulang Propranolol 3x10 mg untuk menurunkan tekanan porta dan mencegah perdarahan gastropati hipertensi portal Diet rendah protein untuk mencegah ensefalopati Tersier Prognosis ad vitam ad fungsionam ad sanasionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam : Transfusi PRC sampai Hb > 10 gr%

16

Analisa kasus Dari anamnesis diperoleh data bahwa sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh BABnya berwarna hitam. Pasien BAB sebanyak 5x dengan konsistensi lembek dan dirasakannya seperti berlendir sewaktu membersihkan BABnya. Setelah itu, pasien menjadi lemas dan terasa seperti melayang sehingga akhirnya pasien tidak sadarkan diri. Riwayat hemorroid tidak ada, perdarahan gusi dan epistaksis tidak ada, riwayat minum obat anti nyeri dalam waktu yang lama tidak ada, dan pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat hepatitis tidak ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva anemis pada kedua mata. Pada palpasi hepar dan limpa, tidak teraba membesar. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis klinis yaitu melena ec? Melena adalah perdarahan saluran cerna bagian atas yang bisa disebabkan oleh pecahnya varises esofagus, gastritis erosiva, tukak peptikum, kanker lambung dan sebab-sebab lain juga seperti kelainan hemostatis. Diperlukan pemeriksaan penunjang bagi mencari tahu penyebab dari perdarahan ini yaitu dengan pemeriksaan endoskopi dan pemeriksaan lainnya. Menentukan status hemodinamik pada saat pasien datang sangatlah penting karena hal ini akan mempengaruhi prognosis. Di samping itu, tanda-tanda gangguan sirkulasi perifer juga harus diwaspadai. Pada saat pemeriksaan, tidak didapatkan tandatanda hipovolemik sampai syok, yaitu tekanan darah masih dalam batas normal, nadi dan napas juga dalam batas normal serta akral tidak dingin. Hanya ditemukan konjungtiva pucat yang menandakan terjadi anemia, dan hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan Hb pada waktu pasien datang yaitu 7,6 gr/dl. Hal ini kemungkinan dikarenakan jumlah darah yang hilang tidak terlalu banyak dan pasien telah mendapatkan penanganan sebelumnya di RS Panti Secanti. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar haemoglobin, hematokrit,dan trombosit yang rendah. Kadar SGOT sedikit meningkat. Hasil pemeriksaan anti HCV dan HBsAg bagi menentukan apakah adanya penyakit hepatitis kronis negatif. Telah dilakukan juga USG abdomen dan didapatkan kesan hepatomegali, splenomegali dan adanya multiple cholelythiasis.

17

Pemeriksaan darah berguna untuk menilai keadaan sekaligus sebagai panduan untuk terapi. Sebagai contohnya kadar Hb dapat digunakan untuk panduan kapan harus dilakukan tranfusi darah. Karena pasien mengalami kehilangan darah melalui muntah ataupun feses, atau perdarahan di dalam lambung maka pada pemeriksaan Hb yang diharapkan adalah terjadinya penurunan kadar Hb. Terapi yang telah didapatkan pada pasien ini adalah Somatostatin 250 mcg/jam selama 12-24 jam ,Narfoz 3 x1 amp, Pantozol 1 x 40 mg, Transamin 3 x1 amp, Vit K IV 3 x 10 mg, inpepsia 4 x 10 cc , Becantex 3 x 1 tab. Simatostatin dapat menurunkan aliran darah splanknik, sehingga dapat menghentikan perdarahan akut varises esofagus pada 7080% kasus dan dapat pula digunakan untuk kasus perdarahan non varises. Selain itu diberikan juga obat-obatan pelindung mukosa lambung seperti sucralfate yang mekanisme kerjanya melalui pelepasan kutub aluminium hidroksida yang berikatan dengan kutub positif molekul protein membentuk lapisan fisiokokemikal pada daerah erosi, yang melindunginya dari pengaruh agresif asam lambung. Pemberian vitamin K pada kasus-kasus perdarahan saluran cerna bagian atas diperbolahkan, dengan pertimbangan pemberian tersebut tidak merugikan dan relatif murah. Vitamin K bermanfaat dalam proses pembekuan darah dan dapat mengembalikan masa protrombin menjadi normal. Faktor pembekuan darah yang bergantung pada vitamin K adalah faktor II, VII, IX, dan X. Apabila terjadi defisiensi vitamin K maka proses pembekuan akan berlangsung lama dan perdarahan dapat terjadi terus-menerus. Rencana seterusnya adalah melakukan pemeriksaan endoskopi. Endoskopi dilakukan untuk mengetahui asal tempat terjadinya sumber perdarahan, penyebab perdarahan, aktivitas perdarahan dan sebagai diagnostik pasti.

18

Tinjauan pustaka
Definisi Hematemesis adalah muntah darah yang berwarna hitam yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Melena yaitu buang air besar berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) dari ligamentum Treitz, mulai dari jejenum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus.

Epidemiologi Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Perdarahan dapat terjadi antara lain karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosiva, atau ulkus peptikum, gastropati kongestif, sindrom Mallory-Weiss dan keganasan. Delapan puluh persen dari angka kematian akibat perdarahan SCBA di bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM berasal dari pecahnya varises esofagus akibat penyakit sirosis hati dan hepatoma. Berdasarkan laporan di SMF Penyakit Dalam RSU dr. Sutomo Surabaya, dari 1673 kasus perdarahan SCBA, penyebab terbanyak adalah 76,9% pecahnya varises esofagus, 19,2% gastritis erosif, 1,0% tukak peptikum, 0,6% kanker lambung dan 2,6% karena sebab-sebab lain. Laporan dari RS Pemerintah di Jakarta, Bandung dan Yogyakarta urutan 3 penyebab terbanyak perdarahan SCBA sama dengan di RSU dr. Sutomo. Sedangkan laporan dari RS Pemerintah di Ujung Pandang menyebutkan tukak peptikum menempati urutan pertama penyebab SCBA. Laporan kasus di RS Swasta yakni RS Darmo Surabaya perdarahan karena tukak peptikum 51,2%, gastritis erosif 11,7%, varises esofagus 10,9%, keganasan 9,8%, esofagitis 5,3%, sindrom Mallori-Weiss 1,4%, tidak diketahui 7%, dan penyebab-penyebab lain 2,7%. Di negara Barat tukak peptikum menempati urutan pertama penyebab perdarahan SCBA dengan frekuensi sekitar 50%.

19

Pemeriksaan awal pada perdarahan saluran cerna Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah menentukan beratnya perdarahan dengan memfokuskan pada status hemodinamik. Pemeriksaannya meliputi : 1. Tekanan darah dan nadi posisi baring 2. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi 3. Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin) 4. Kelayakan nafas 5. Tingkat kesedaran 6. Produksi urin Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume intravaskular akan mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil dengan tanda-tanda sebagai berikut : 1. Hipotensi ( <90/60 mmHg atau MAP <70 mmHg) 2. Frekuensi nadi > 100x /menit 3. Tekanan diastolik ortostatik turun > 10 mmHg atau tekanan sistolik turun >20 mmHg 4. Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 / menit 5. Akral dingin 6. Kesedaran menurun 7. Anuria atau oliguria (produksi urin < 30 ml/jam)

Kecurigaan perdarahan akut dalam jumlah besar selain ditandai kondisi hemodinamik tidak stabil ialah bila ditemukan : 1. Hematemesis 2. Hematokezia 3. Darah segar pada aspirasi pipa nasogastrik dan dengan lavase tidak jernih 4. Hipotensi persisten dalam 24 jam menghabiskan transfusi darah melebihi 8001000 ml.

20

Stabilisasi hemodinamik pada perdarahan saluran cerna Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan infus cairan kristaloid (misalnya cairan garam fisiologis dengan tetesan cepat menggunakan dua jarum berdiameter besar) dan pasang monitor CVP (central venous pressure). Tujuannya adalah memulihkan tanda-tanda vital. Mempertahankan supaya tetap stabil.

Secepatnya kirim pemeriksaan darah untuk : Menentukan golongan darah Kadar haemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit

Transfusi darah diberikan tergantung: jumlah darah yang hilang perdarahan aktif atau sudah berhenti lamanya perdarahan berlangsung akibat klinik perdarahan tersebut

Pemberian transfusi darah pada perdarahan saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan berikut ini: perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabil perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin < 10 g% atau hematokrit < 30 % terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun

21

Pemeriksaan lanjutan Sambil melakukan upaya mempertahankan stabilitas hemodinamik, lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain yang diperlukan. Anamnesis 1. Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar, 2. Riwayat perdarahan sebelumnya 3. Riwayat perdarahan dalam keluarga 4. Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain 5. Riwayat penggunaan obat-obatan NSAIDs dan anti koagulan 6. Kebiasaan minum alkohol 7. Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik, demam berdarah, demam tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes melitus, hipertensi, alergi obat-obatan, 8. Riwayat transfusi sebelumnya. Pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan: 1. Stigmata penyakit hati kronis 2. Suhu badan dan perdarahan tempat lain 3. Tanda-tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai perdarahan saluran makanan. Kelengkapan pemeriksaan yang perlu dilakukan: 1. Elektrokardiogram (terutama pasien berusia > 40 tahun) 2. BUN dan kreatinin serum (pada perdarahan SCBA pemecahan darah oleh kuman usus akan mengakibatkan kenaikan BUN, sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikit meningkat). 3. Elektrolit (Na, K, Cl) 4. Pemeriksaan lain tergantung macam kasus yang dihadapi.

22

Membedakan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bawah Perdarahan SCBA Manifestasi klinik pada umumnya Aspirasi nasogastrik Rasio (BUN/Kreatinin) Aukultasi usus Hematemesis dan/melena Berdarah Meningkat > 35 Hiperaktif Jernih < 35 Normal Perdarahan SCBB Hematoskezia

Pasien yang datang dengan keluhan hematemesis atau muntahan seperti kopi karena berubahnya darah oleh asam lambung hampir pasti perdarahannya berasal dari SCBA. Timbul melena, berak hitam lengket dengan bau busuk, bila perdarahannya berlangsung sekaligus berjumlah 50-100 ml atau lebih. Perdarahan SCBA dengan manifestasi hematoskezia (berak darah segar ) dimungkinkan apabila perdarahan cepat dan banyak melebihi 1000 ml dan disertai kondisi hemodinamik yang tidak stabil atau syok. Pada semua kasus perdarahan saluran makanan disarankan untuk memasang pipa nasogastrik kecuali pada perdarahan kronis dengan hemodinamik stabil atau yang sudah jelas perdarahan SCBB. Pemasangan pipa nasogastrik adalah supaya pada perdarahan SCBA akan keluar cairan seperti kopi atau cairan darah segar sebagai bukti bahwa perdarahan masih aktif. Selanjutnya dilakukan kumbah lambung dengan air suhu kamar. Sekiranya sejak awal tidak menemukan darah pada cairan aspirasi, dianjurkan pipa nasogastrik terpasang sampai 12-24 jam. Perbandingan BUN dan kreatinin serum juga dapat dipakai untuk memperkirakan asal perdarahan, nilai puncak biasanya dicapai dalam 24-48 jam sejak terjadinya perdarahan, normalnya perbandingan 20, di atas 35 kemungkinan perdarahan berasal dari SCBA, di bawah 35 kemungkinan perdarahan berasal dari SCBB. Sarana diagnostik yang biasa digunakan pada kasus perdarahan saluran makanan adalah endoskopi gastrointestinal, radiografi dengan barium, radionuklid dan angiografi. Pada semua pasien-pasien dengan tanda-tanda perdarahan SCBA atau yang asal perdarahannya masih meragukan pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan prosedur

23

pilihan. Dengan pemeriksaan ini, sebagian besar kasus dengan diagnosis perdarahan bisa ditegakkan. Endoskopi juga bisa digunakan sebagai terapeutik. Tujuan utama pemeriksaan endoskopi selain untuk menemukan penyebab serta asal perdarahan, juga untuk menentukan aktivitas perdarahan pada perdarahan tukak peptik.

Terapi perdarahan saluran cerna bagian atas Non-endoskopi 1. Kumbah lambung Salah satu usaha menghentikan perdarahan yang sudah lama dilakukan adalah kumbah lambung lewat pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Prosedur ini diharapkan akan mengurangi distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik. Namun demikian manfaatnya dalam menghentikan perdarahan tidak terbukti. Kumbah lambung ini sangat diperlukan untuk persiapan pemeriksaan endoskopi dan dapat dipakai untuk membuat perkiraan kasar jumlah perdarahan. Berdasarkan cobaan hewan, kumbah lambung dengan es kurang menguntungkan, waktu perdarahan jadi memanjang, perfusi dinding lambung menurun, dan bisa timbul ulserasi pada mukosa lambung.

2. Vitamin K Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan dengan pertimbangan pemberian tersebut tidak merugikan dan relatif murah.

3. Vasopressin Vasopressin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah splaknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan darah vena porta menurun. Digunakan di klinik untuk perdarahan akut varises esofagus. Pernah dicoba untuk perdarahan non varises namun berhentinya perdarahan tidak berbeda dengan placebo. Terdapat dua bentuk sediaan, yakni pitresin yang mengandung vasopressin murni dan preparat pituitary gland yang mengandung vasopressin dan oxytocin. 24

Pemberian vasopressin dilakukan dengan mengencer vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5% diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam. Efek samping dari vasopressin seperti insufisiensi koroner mendadak. Oleh karena itu, pemberiannya disarankan bersama preparat nitrat, misalnya nitrogliserin intravena dengan dosis awal 40 mcg/menit kemudiaannya secara titrasi dinaikkan sampai maksimal 400 mcg/menit dengan tetap mempertahankan tekanan sistolik di atas 90 mmHg.

4. Simatostatin Simatostatin dapat menurunkan aliran darah splanknik. Khasiatnya lebih selektif berbanding vasopressin. Somatostatin dapat menghentikan perdarahan akut varises esofagus pada 70-80% kasus dan dapat pula digunakan untuk kasus perdarahan non varises. Dosis pemberiannya diawali dengan bolus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti; oktreotide dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infuse 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

5. Inhibitor pompa proton dosis tinggi Diawali bolus omeprazol 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infuse 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam. Antasida, sukralfat dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan untuk menyembuhkan lesi luka penyebab perdarahan. Antagonis reseptor H2 dalam mencegah perdarahan berulang SCBA karena tukak peptik kurang bermanfaat.

6. Sengstaken-Blakemore tube Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) dapat dikerjakan pada kasus yang diduga terdapat varises esofagus. SB tube terdiri dari 2 balon (lambung dan esopfagus). Balon lambung berfungsi sebagai jangkar agar SB tube tidak keluar saat balon esofagus dikembangkan. Balon esofagus tersebut secara mekanik menekan langsung pembuluh darah varises yang robek dan berdarah. Balon SB tube memiliki 3 lumen, yaitu untuk balon lambung, balon esifagus, dan untuk memasukkan obat-obatan atau makanan ke dalam lambung atau untuk membilas lambung dengan air es. 25

Komplikasi yang dapat terjadi adalah pneumonia aspirasi, kerusakan esofagus, dan obstruksi jalan napas.

Endoskopi Hemostasis endoskopi merupakan terapi pilihan pada perdarahan karena varises esofagus. Ligasi varises merupakan pilihan pertama untuk mengatasi perdarahan varises esofagus. Dengan ligasi varises, dapat dihindari efek samping dari pemakaian sklerosan, lebih sedikit terjadi ulserasi dan striktur. Ligasi dilakukan mulai distal mendekati cardia bergerak spiral setiap 1-2 cm. Dilakukan pada varises yang sedang berdarah atau bila ditemukan tanda baru mengalami perdarahan seperti bekuan darah yang melekat, bilurbilur merah, noda hematokistik, vena pada vena. Skleroterapi endoskopik sebagai alternatif apabila ligasi endoskopi sulit dilakukan misalnya dikarenakan perdarahan yang masif, terus berlangsung atau teknik tidak memungkinkan. Sklerosan yang bisa digunakan antara lain campuran sama banyak polidokanol 3%, NaCl 0,9% dan alcohol absolute. Campuran dibuat sesaat sebelum skleroterapi dikerjakan. Penyuntikkan dimulai dari bagian distal mendekati kardia dilanjutkan ke proksimal bergerak spiral sampai sejauh 5 cm. Pada perdarahan varises lambung dilakukan penyuntikan cyanoacrylate, skleroterapi untuk varises lambung hasilnya kurang baik.

Terapi radiologi Terapi angiografi dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan dangan berisiko. Tindakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada kontraindikasi dan fasilitas memungkinkan, pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic Postosystemic Shunt). Pembedahan Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medik, endoskopi dan radiologi dinilai gagal.

26

Kesimpulan Penyebab perdarahan SCBA dapat digolongkan menjadi 2 kelompok yaitu perdarahan varises dan perdarahan non varises. Pengelolaan perdarahan saluran makanan secara praktis meliputi evaluasi status hemodinamik, stabilisasi hemodinamik, melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain yang diperlukan, memastikan perdarahan saluran makanan bagian atas atau bawah, menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan dan terapi spesifik. Prioritas utama dalam menghadapi kasus perdarahan SCBA ialah penentuan status hemodinamik dan upaya resusitasi sebelum menegakkan diagnosis atau pemberian terapi lainnya. Pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan cara terpilih untuk menegakan diagnosis penyebab perdarahan dan sekaligus berguna untuk melakukan hemostatis, pada perdarahan tukak lambung dapat dilakukan antara lain dengan penyuntikkan adrenalin 1 : 10000, sedangkan pada perdarahan varises esofagus dengan ligasi atau skleroterapi. Manfaat terapi medik tergantung macm kelainan penyebab perdarahan. Somatostatin dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan SCBA , terutama pada perdarahan varises. Pada perdarahan karena tukak peptik pemberian PPI intravena dosis tinggi bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang.

27