IPD Koja STATUS PADAS KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT

DALAM RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Nama : Eddy Chandra NIM : 11 2009 166

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji :Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn.N Tempat / tanggal lahir : Jakarta / 18 oktober 1981 Status perkawinan : Sudah Menikah Pekerjaan : Wiraswasta Alamat :Jl. Jampea Lorong 19 No.7 RT 4 RW 6 Jenis kelamin : Pria Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan :STM Masuk RS : 23 Februari 2011

ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis di UGDTanggal :23 februari 2011 Keluhan Utama : Panas sejak 6 hari SMRS

Jam: 07.30

Riwayat Penyakit Sekarang : 6 hari SMRS, os mengalami panas tinggi. Panas dirasakan menggigil dan terus menerus sepanjang hari namun tidak terus berkeringat. os mengatakan, untuk mengobati panasnya tersebut, os hanya minum obat penurun panas yang dibelinya di warung (parasetamol) dan tidak langsung berobat ke dokter. Setelah minum obat, panas sempat turun namun kemudian naik lagi.Os juga mengeluh badan terasa lemas dan pegal. 3 hari SMRS, os merasakan mual. Panas juga tidak membaik. Mual dirasakan terutama pada saat makan dan minum. Os mengatakan ada rasa ingin muntah tetapi tidak dapat dikeluarkan. Os juga mengeluh kepala juga terasa sering sakit dan tidak bisa tidur pada malam harinya. Tidak ada batuk dan pilek. 2 hari SMRS, os kemudian berobat ke rumah sakit S karena keluhan belum membaik. Os mengatakan setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter kemudian os disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah. Namun dari hasil pemeriksaan darah tersebut, menurut pengakuan os, dokter mengatakan belum menunjukkan adanya penyakit tertentu kemudian os diberi obat minum dan berobat jalan. 1 hari SMRS, os mengeluh mual semakin hebat hingga sulit sekali untuk makan dan panas tidak kunjung mereda walaupun telah berobat. BAB normal 1x/hari, berwarna kuning kecoklatan, tidak ada 1

lendir maupun darah. BAK 7x/hari, berwarna jernih kekuningan, tidak nyeri dan tidak ada darah. pagi harinya os datang ke Rumah sakit KOJA. Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah sebelumnya. Os mengaku tidak ada yang sedang menderita penyakit serupa di lingkungan tempat tinggalnya dan os menyangkal pernah ke tempattempat tertentu selama 1 bulan terakhir. Os tidak pernah makan di sembarang tempat selama 2 minggu terakhir ini. Riwayat alergi dan DM disangkal oleh os. Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) ) ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( -) Batuk rejan ( +) Campak ( - ) Skrofula ( +) Influensa ( - ) Tonsilitis ( - ) Korea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - )Tuberkulosis ( - )Malaria ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia) ( - )Hepatitis ( - ) Penyakit Prostate ( - )Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( - ) Alergi ( - ) Gonore ( - ) Tumor ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pendarahan Otak ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Kandung Anak-anak

Umur (Tahun) 60 thn 62 thn 36 thn 33 thn 3 thn

Jenis Kelamin Pria Wanita Pria Wanita Pria Pria Wanita

Keadaan Kesehatan Sudah Meninggal Sudah Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

Penyebab Meninggal Sudah Tua Sudah Tua -

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan -

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan Harap diisi : bila ya (+), bila tidak (-) Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Mulut ( - ) Bibir ( - ) Lidah ( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher Dada (Jantung / Paru paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas ( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk Abdomen (Lambung /Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir (+) Mual ( - ) Mencret ( -) Muntah ( - )Tinja darah ( - )Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - )Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Nyeri perut,kolik ( - ) Benjolan ( - ) Perut membesar Saluran kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguri ( - ) Kolik ( - ) Polliuria ( - ) Oliguria ( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin ( - ) selaput ( - ) stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ikterus ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( -) Lain lain

( - ) Epistaksis

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes ( - ) Ngompol (tidak sadar) ( - ) Penyakit prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi ( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri) Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri ( - ) Sianosis BERAT BADAN Berat badan rata rata (Kg) :+/- 65 kg Berat tertingi kapan (Kg) : 68 kg Berat badan sekarang (Kg) : 66 kg (Bila pasientidak tahu dengan pasti) Tetap ( - ) Turun ( ) Naik ( -) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( - ) Rumah ( - ) Rumah Bersalin ( + ) Rumah Sakit Ditolong oleh :( + ) Dokter ( - )Bidan ( - ) Dukun ( - ) Lain lain Riwayat Imunisasi ( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus Kesan : Imunisasi dasar Lengkap Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 3 kali/hari Jumlah / Hari : 3 piring/hari Variasi / Hari : bervariasi Nafsu makan : baik Pendidikan ( - ) SD ( - ) SLTP ( - ) SLTA ( + ) Sekolah kejuruan ( - ) Akademi ( - ) Universitas ( - ) Kursus (- ) Tidak sekolah Kesulitan Keuangan : Tidak ada Pekerjaan : Tidak ada Keluarga : Tidak ada Lain lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI: 23 februari 2011 Jam: 08.00 Pemeriksaan umum Tinggi badan : 169 cm Berat badan : 66 kg IMT : 23,1 kg/m2 (normal) Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/menit Suhu :38oC Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20 x/menit, abdominothoracal Keadaan gizi :baik (23,1 kg/m2) Sianosis : tidak ada Udema umum : tidak ada Habitus : atleticus Cara berjalan : tegak Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif Umur menurut perkiraan pemeriksa : 29 tahun Aspek Kejiwaan Tingkah laku :tenang Alam perasaan :biasa Proses pikir : wajar Kulit Warna : sawo matang Jaringan parut : tidak ada Pertumbuhan rambut :distribusi rambut baik merata Suhu raba :hangat Keringat : umum Lapisan lemak : normal Effloresensi :(-) Pigmentasi : tidak ada Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah maupun pembuluh darah kolateral Lembab/kering : lembab Turgor : baik Ikterus : tidak ada Edema : tidak ada Kelenjar getah bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi wajah : wajar/normal Rambut :hitam merata tidak mudah dicabut Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal : tidak ada kelainan 5

Mata Exopthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada Kelopak : oedem (-), hiperemis (-) Lensa : jernih Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak dinilai Sklera : ikterik (-) Gerakan mata : normal Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata : normal Deviatio konjugae : tidak ada Nystagmus : tidak ada Telinga Tuli : -/Lubang : liang telinga lapang Serumen : -/Cairan : -/Selaput pendengaran: utuh Penyumbatan : -/Perdarahan : -/Mulut Bibir : normal Langit-langit : tidak bercelah Gigi geligi : tidak tampak caries Faring : tidak hiperemis Lidah :normal Tonsil : T1 T1 tenang Bau pernapasan : normal Trismus : tidak ada Selaput lendir : normal Leher Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar JVP : 5-2 cmH2O Dada Bentuk : simetris Pembuluh darah : tidak tampak vena kolateral Buah dada : simetris, normal

Paru-paru Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Belakang Simetris dalam keadaan statis dan Simetris dalam keadaan statis dan dinamis dinamis Simetris dalam keadaan statis dan Simetris dalam keadaan statis dan dinamis dinamis - sela iga normal, nyeri tekan (-) - sela iga normal, nyeri tekan (-) - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris - sela iga normal, nyeri tekan (-) - sela iga normal, nyeri tekan (-) - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi Pembuluh darah Arteri temporalis : teraba pulsasi Arteri karotis : teraba pulsasi Arteri Branchialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri poplitea : teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi Perut Inspeksi : simetris, tampak datar, tidak tampak lesi kulit Palpasi Dinding perut : supel, benjolan (-) , nyeri tekan ( - ) Hati : tidak teraba adanya pembesaran Limpa : tidak teraba adanya pembesaran Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Auskultasi :Bising usus normal Refleks dinding perut : normal Alat Kelamin (atas indikasi): tidak ada indikasi

: ictus cordis tidak tampak :tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada sela iga ke 5 linea midclavicula kiri :Batas Jantung Kiri : Sela iga ke 5 linea midclavicula kiri Batas Jantung atas : Sela iga ke2 linea parasternalis kiri Batas Jantung Kanan : Sela iga ke 4 linea sternalis kanan : BJ I-II murni regular, murmur (-), Gallop (-)

Anggota Gerak Lengan Otot Sendi Gerakan Kekuatan ptechiae Lain lain Tungkai dan kaki Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Ptechiae Refleks

Tonus : Massa : : : : : : : : : : : : : :

Kanan Kiri normal Normal tidak ada Tidak ada Normal Normal Baik Baik Baik (5) Baik (5) (-) (-) Rumple leed ( + ) Tidak ada Tidak ada Normal Normal Baik Baik (5) Tidak ada (-) Tidak ada Tidak ada Normal Normal Baik Baik (5) Tidak ada (-)

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patella Achiles Kremaster Refleks Kulit Refleks Patologis Colok dubur (atas indikasi) :Tidak ada indikasi LABORATORIUM RUTIN (CITO UGD) 23 februari 2011 Darah Hb : 14,5 g/dl Ht : 42% Leukosit :3200 / ul Trombosit :80.000 / ul Serologi WIDAL Salmonella typhi : Negatif Salmonella paratyphi A : Negatif Salmonella paratyphi B : Negatif Salmonella paratyphi C : Negatif Jam: 05.00 -

Kiri -

RINGKASAN ( RESUME) : Pasien laki-laki usia 29 tahun datang dengan keluhan panas mendadak tinggi 6 hari SMRS. Panas dirasakan menggigil dan terus menerus sepanjang hari namun tidak terus berkeringat. Os juga mual namun tidak muntah. 2 hari SMRS, Os berobat ke rumah sakit S dan periksa darah namun belum menunjukkan adanya penyakit tertentu kemudian berobat jalan. 1 hari SMRS, mual terasa semakin hebat dan panas tidak kunjung mereda. BAB dan BAK normal. Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 110/70 mmHg, Nadi 88 x/menit, suhu 38oC dan nafas 20 x/menit, Rumple leed: (+), Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 14,5 g/dl, Leukosit 3200/ul, Ht 42%, Trombosit 80.000/ul. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Dengue Hemorragic Fever grade I Dasar diagnosis : - Panas tinggi sejak 6 hari SMRS, panas dirasakan terus menerus dan menggigil. - Tes Rumple leed (+), ptekie - Trombosit 80.000/ul DIAGNOSIS DIFFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL 1. a. Demam typhoid Dasar diagnosis deferensial : Yang mendukung : - Panas sejak 6 hari SMRS Yang tidak mendukung : - demam berlangsung terus menerus sepanjang hari sedangkan Pada demam typhoid umumnya suhu perlahan-lahan meningkat dan suhu lebih tinggi pada malam hari. - Tidak ada riwayat makan di sembarang tempat dalam 2 minggu terakhir - Hasil pemeriksaan laboratorium : Serologi Widal : Negatif Adanya trombositopenia b. Malaria Dasar Diagnosis Differential : Yangmendukung : - Panas tinggi disertai menggigil sejak 6 hari SMRS Yang tidak mendukung : - Demam berlangsung terus menerus. Sedangkan pada malaria, demam berlangsung secara periodik tergantung spesies plasmodium penyebab. - tidak adanya riwayat berpergian ke kota lain dalam 1 bulan terakhir - Tidak terpenuhinya gejala trias malaria ( demam, menggigil dan berkeringat) PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN - Dengue blot (IgG dan IgM dengue) untuk memastikan wd/ DHF - Pemeriksaan IgM Salmonella untuk menyingkirkan dd/ demam tifoid. - Pemeriksaan sedian hapus darah tebal dan tipis untuk mendeteksi adanya plasmodium pada malaria. untuk menyingkirkan dd/malaria - Hb, Ht, trombosit /24 jam

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa : - Tirah baring - Konsumsi makanan lunak yang bergizi dan higienis - Minum banyak untuk mencegah defisit volume intravaskuler Medika mentosa : - IVFD RL 20 tetes/menit - Paracetamol 3x 500 mg p.o - Antacida tab 3 x 1 p.o ( jam sebelum makan) - Ondancentron inj 2 x 8 mg IV PENCEGAHAN Pencegahan Primer 1. Hindari gigitan nyamuk 2. Bersihkan daerah pemukiman dengan cara 3M untuk memberantas vektor (PSN) 3. Melakukan pengasapan (fogging) 4. Jaga kebersihan diri 5. Konsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh 6. Hindari daerah yang sedang terjangkit Demam berdarah Pencegahan Sekunder 1. Infus RL 2. Terapi simtomatik Pencegahan Tertier 1. Bila syok: berikan plasma ekspander, rawat ICU 2. Bila melena: transfusi trombosit 3. Bila DIC dekompensata : heparinisasi PROGNOSIS Ad vitam :ad bonam Ad fungsionam :ad bonam Ad sanationam :ad bonam FOLLOW UP Tgl 24 Februari 2011 Jam 16.00 S Os mengeluh sedikit mual, demam tidak ada lagi O Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : compos mentis Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu 36o C Nafas 22 x/menit Kepala : Normochepali Mata, THT , Leher , Paru , Jantung : dalam batas normal Abdomen : Supel, BU (+) Normal, Nyeri tekan (+) ringan epigastrium Hepar Lien tidak teraba membesar Extremitas : Ptechiae +/+

10

Pemeriksaan Laboratorium : (tanggal 24/2/2011 Pagi) Hb 14,1 g/dl , Leukosit 3200/ul, Ht 41 %, Trombosit 78.000/ul (sebelumnya 80.000/ul) DBD grade 2 hari ke 7. Penilaian: ada perburukan dalam stadium klinis. Sebelumnya stadium 1 (ptekie -, RL +) sekarang menjadi stadium 2, namun hal ini tidak menunjukkan prognosis yang buruk karena Ht tetap stabil, tidak meningkat. Penurunan trombosit sesuai dengan perjalanan penyakit DBD dimana pada hari ke-7 trombosit masih bisa turun. IVFD RL 20 tetes /menit Paracetamol dihentikan, hanya diberi bila demam lagi Antasida 3 x 1 tablet p.o ( jam sebelum makan) Ondancentron inj 2 x 8 mg IV Hb, Ht, trombosit / 24 jam

11