STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa NIM : MUHAMMAD SIDDIQ BIN DAUD : 030-06-323 TandaTangan:

Dokter Pembimbing : Dr Suzanna Ndraha, Sp PD, KGEH IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. J` : Sudah Menikah : Tidak bekerja : Jalan Mawar 9 Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA Tempat / tanggal lahir : Jawa,31/08/1957

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 06 September 2010, Jam 14.30 WIB Keluhan Utama: Muntah darah sejak 2 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 3 hari SMRS, os mengeluh adanya mual serta muntah sebanyak 3 kali berisi cairan dan makanan yang dimakan. Muntah agak kental, tidak berisi makanan dan tidak berbusa. Os juga mengeluh nafsu makannya menurun. Os juga mengaku tidak mudah beraktivitas seperti biasa karena badannya terasa lemas dan mudah lelah. Os juga mengaku badannya terasa buncit. BAB lancar 1 kali sehari, konsistensi lunak, berwarna coklat, BAK lancar, 3 kali sehari, berwarna kuning, tidak nyeri ketika berkemih, tidak berdarah dan tidak berpasir. 2 jam SMRS, os mengaku mual dan muntah masih dirasakan. Muntah berisi darah berwarna merah kehitaman sebanyak 3 kali kurang lebih setengah gelas aqua. Muntahnya tidak menyemprot . Os juga mengeluh nafsu makannya makin menurun dan mengaku lemas dan lelah masih dirasakan. Os juga mengaku perutnya semakin membesar. Os juga mengaku BAB 1

sebanyak 2 kali, konsistensi padat berwarna kehitaman. BAK lancar, 3 kali sehari, berwarna kuning, tidak nyeri ketika berkemih, tidak berdarah dan tidak berpasir. Os tidak memiliki riwayat hipertensi dan maag. Riwayat penyakit kencing manis, sakit kuning, dan TBC disangkal os. Os menyangkal adanya gatal-gatal bila makan obat-obatan maupun makanan tertentu. Os menyangkal adanya riwayat minum jamu atau obat-obat herbal, obat-obat penghilang rasa nyeri, alkohol, maupun obat-obatan terlarang (narkoba) dan merokok. Penyakit Dahulu (Tahun) ( -) Cacar ( -) Cacar air ( -) Difteri ( -) Batuk Rejan ( -) Campak ( +) Influenza- jarang ( -) Tonsilitis ( -) Khorea ( -) Pneumonia ( -) Pleuritis ( -) Tuberkulosis ( -) Malaria ( -) Disentri ( -) Hepatitis ( -) Tifus Abdominalis ( -) Skirofula ( -) Sifilis ( -) Gonore ( -) Hipertensi ( -) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( -) Batu Empedu ( -) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( -) Burut (Hernia) ( -) Penyakit Prostat ( -) Wasir ( -) Diabetes ( -) Alergi ( -) Tumor ( -) Penyakit Pembuluh ( -) Perdarahan Otak ( -) Psikosis ( -) Neurosis Lain-lain: (-) Operasi ( -) Kecelakaan

( -) Demam Rematik Akut ( -) Ulkus Ventrikuli

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) 71 70 1 orang 2 orang Jenis Kelamin Lelaki Perempuan Lelaki Perempuan Perempuan Lelaki Perempuan Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan Keadaan Kesehatan Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal Sakit Sakit Sakit Sakit -

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( -) Bisul ( -) Kuku ( -) Lain-lain ( -) Rambut ( -) Kuning / Ikterus ( -) Petechiae ( -) Keringat malam ( -) Sianosis

Kepala ( -) Trauma ( -) Sinkop Mata ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Kuning / Ikterus Telinga ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Tinitus Hidung ( -) Trauma ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( -) Gusi sariawan ( -) Selaput Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan ( -) Nyeri leher ( -) Perubahan suara ( -) Lidah kotor ( -) Gangguan pengecap ( -) Stomatitis ( -) Gejala penyumbatan ( -) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( -) Gangguan pendengaran ( -) Kehilangan pendengaran ( -) Radang ( -) Gangguan penglihatan ( -) Ketajaman penglihatan ( -) Sakit kepala ( -) Nyeri pada sinus

Dada (Jantung/Paru) ( -) Nyeri dada ( -) Berdebar ( -) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( +) Mual ( +) Muntah ( +) Muntah darah ( -) Sukar menelan ( -) Nyeri perut ulu hati ( + ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( -) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( -) Polakisuria ( -) Hematuria ( -) Kencing batu ( -) Ngompol Saraf dan Otot ( -) Anestesi ( - ) Parestesi ( -) Otot lemah ( -) Kejang ( -) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( -) Sukar mengingat ( -) Ataksia ( -) Hipo / hiper esthesi ( -) Pingsan ( -) Kedutan (Tick) ( -) Pusing (vertigo) ( -) Gangguan bicara (Disartri) 5 ( -) Kencing nanah ( -) Kolik ( -) Oliguria ( -) Anuria ( -) Retensi urin ( -) Kencing menetes ( -) Penyakit Prostat ( -) Wasir ( -) Mencret ( - ) Tinja darah ( -) Tinja berwarna dempul ( +) Tinja berwarna hitam ( -) Benjolan ( -) Sesak nafas ( -) Batuk darah ( -) Batuk berdahak

Ekstremitas ( - ) Bengkak BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Tetap ( +) Turun ( - ) Naik ( - ) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( + ) Hepatitis ( + ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah 6 : 3 kali sehari : tidak menentu : bervariasi : berkurang ( + ) BCG ( +) Tetanus ( + ) Campak ( + ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain : 70 kg : 71 kg : 70 kg ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Os tidak ingat dengan pasti.

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : biasa : biasa : biasa : biasa

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar : Tampak sakit sedang : 173 cm : 70 kg : 110/80 mmHg : 74x / menit : 36,0 C : 24 x /menit : BMI 23, 3 ( normal) : compos mentis : tidak ada : tidak ada : Atletikus : normal : aktif : normal

Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Lain-lain : kecoklatan : tidak ada : tidak ada : hangat :umum (-) : tebal : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Lembab/Kering: lembab Pembuluh darah: normal Turgor Ikterus Oedem : baik : tidak ada : tidak ada

Pertumbuhan rambut: merata

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : tidak ada odem : anemis (+/+) : tidak ikteris Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : baik : baik : tidak ada : tidak tampak kesakitan : hitam, merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Gerakan Mata : normal

Deviatio Konjugate: tidak ada kelainan Nistagmus Telinga Tuli : tidak ada

Selaput pendengaran : normal 8

Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher

: normal : normal : tidak ada

Penyumbatan Pendarahan

: tidak ada : tidak ada

: normal : normal : normal : normal : normal

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Dada Bentuk Buah dada : datar, tidak cekung : normal Pembuluh darah : normal

: 5-2 cmH2O : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler 9

Kanan

- Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak ada lesi, iktus cordis tidak kelihatan : tidak ada thrill, iktus kordis tidak teraba. : Batas kanan: sela iga 4 garis sternalis Batas kiri: sela iga 4 kiri garis midklavikula Batas atas: sela iga 2 kiri garis parasternal Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada gallop, tidak ada thrill, tidak ada murmur. Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi : datar, tidak ada lesi, ada bekas operasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Lain-Lain Perkusi : supel, kembung : sulit diraba : sulit diraba : sulit diraba :: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

: timpani, shifting dullness(+) 10

Auskultasi

: bising usus positif normal

Refleks dinding perut: baik Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie : baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka : Varises Otot : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada 11

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis positif positif positif Positif Positif Tidak dilakukan Negative Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Negative

LABORATORIUM RUTIN (11 September 2010) H2TL Hb Leukosit Ht Trombosit Fungsi Hati SGOT SGPT EGD 12 : 30 u/L : 24 u/L : 9.7 g/dL : 4.900 / L : 29% : 249.000 /L

Tanggal Kesan:- Varises esophagus grade III RINGKASAN Wanita 53 tahun datang ke IGD Koja dengan keluhan muntah darah sejak 2 jam SMRS. Os mengaku muntah sebanyak 3 kali berwarna merah kehitaman dengan volume sekitar setengah gelas aqua. Os juga mengaku sering terasa lemah dan lelah dan nafsu makannya menurun. Os juga mengaku badannya terasa membuncit dan BABnya berwarna kehitaman. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjunctiva anemis (+/+) dan perut yang membesar. Laboratorium ditemukan Hb 9,7. Pada EGD kesan varises esophagus grade III DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1.Anemia et causa hematemesis melena ec pecahnya varices oesofagus ec sirosis hepatis Dasar yang mendukung: Anemia: konjungtiva anemis, Hb < 13g/dl Hematemesis Melena: muntah 3 kali berwarna merah kehitaman dan BAB warna hitam Pecah Varices oesofagus: EGD kesan varices esophagus grade III Sirosis Hepatis: Adanya perut membuncit (asites) DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. Anemia et causa hematemesis melena ec gastritis erosiva Dasar yang mendukung: Anemia: konjungtiva anemis, Hb < 13g/dl Hematemesis Melena: muntah 3 kali berwarna merah kehitaman dan BAB warna hitam Dasar yang tidak mendukung:
-

Tidak ada nyeri ulu hati dan asites.

Pemeriksaan yang dianjurkan: 1. Pemeriksaan HBsAg, anti-HBsAg, HBV-DNA dan anti-HBc untuk menentukan apakah ko-infeksi dengan virus hepatitis B. 2. Periksa H2TL ulang setiap 24 jam 3. Kultur cairan asites untuk mengetahui jenis kuman 13

RENCANA PENGELOLAAN Non-Farmakologis Tirah baring Menghindari makanan yang pedas atau asam serta minuman bersoda. Edukasi agar pasien banyak minum air

Farmakologis Primer : Promosi pola hidup sehat dan menghindari pola hidup beresiko Makanan sehat dengan mengandung lemak rendah Menjaga agar BB tidak gemuk dengan olahraga teratur Vaksin hepatitis Sekunder : Tersier : Minum obat secara teratur dan kontrol ke dokter IVFD NaCl 0,9% 6tpm Furosemide 1x20mg i.v Propanolol 3x20 mg Ranitidin 2 x 50 mg i.v Ondansentron 2x4mg IV Curcuma 3x1

PENCEGAHAN

Transplantasi liver PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

14