Nama mahasiswa : Repilia Apriana NIM : 200102177P Target ke : 4

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

TERHADAP Ny. P P3 A0 Post Partum Normal
Di Klinik Pratam Surya Medika
Tanggal Pengkajian : 17-11-2020 Jam : 07. 00 No rekam medis :
A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri :Ny. P Nama Suami : Tn. S
Umur : 33 Th : 37
Pendidikan : SMP : SMP
Pekerjaan : IRT : Buruh
Suku/Bangsa: Jawa : Jawa
Agama : Islam : Islam
Alamat : Jl. Bumi Manti 2. Gg. Surya Kencana Kp. Baru Labuhan Ratu
:
No. telp. :
2. Keluhan utama
Ibu mengeluh mulas pada perutnya
3. Riwayat kehamilan saat ini
ANC : ( ) Teratur, (√ ) Tidak teratur
Frekuensi : 3 kali Kali
Imunisasi TT : TT Lengkap , Tanggal:
Penyulit Kehamilan :Tidak Ada

4. Riwayat Persalinan
 No Tanggal Jenis Komplikasi Lahir JK BB PB
persalinan Pukul
1. 17-11- (√) Spontan Tidak ada 18.30 P 3100 50
2020 ( ) SC
( ) Vakumeks
( ) Forcepeks

B. OBJEKTIF

1. PemeriksaanUmum

a. Keadaan umum :( √ ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( √ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( )Koma

c. TTV

TD : 100/70 mmHG (√ ) Berbaring, ( ) Duduk, ( ) Berdiri

R: 22 .x/menit (√ ) Teratur, ( ) Tidakteratur, ( ) Dalam, ( ) Dangkal

N : 85 x/menit (√ ) Teratur, ( ) Tidakteratur

S : 36,5 C (√ ) Aksila, ( ) Oral, ( ) Rektal

2. PemeriksaanFisik

a. Wajah : ( ) Pucat, (√ ) Sianosis

b. Mata

Kelopak mata : Odema ( ) Ya, (√ ) Tidak

Konjungtiva : (√ ) Merah muda , ( )Pucat, ( ) Hiperemi

Sclera : ( √ ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Perdarahan

c. Hidung : (√ ) Bersih, ( ) Kotor

d. Gigi dan mulut

Lidah : (√ ) Bersih, ( ) Kotor

Gigi dan geraham : ( ) Bersih, ( ) Kotor, (√ ) Karies, ( ) Perdarahan gusi

e. Dada

Bentuk : (√ ) Simetris, ( ) Asimetris

Auskultasijantung : (√) Lup Dup (√ ) Teratrur, ( ) Tidakteratur

Auskultasiparu-paru : (√ ) Vasikuler, (√ ) Whezing, ( ) Ronchi

f. Mammae : ( ) Radang, ( ) Ada benjolan, (√ ) Tidak ada benjolan

Pembesaran : (√ ) Simetris, ( ) Asimetris

Putting susu : (√ ) Menonjol, ( ) Datar, ( ) Tenggelam, (√ ) Bersih

( ) Kotor, (√ ) Hiper pigmentasi areola/papilla

Pengeluaran : (√ ) Kolostrum, ( ) ASI

Rasa nyeri : ( ) Ada, (√ ) Tidakada

g. Abdomen

Konsistensi : ( ) Lunak, (√ ) Keras

Benjolan : ( ) Ada, (√ ) Tidakada

Kandung kemih : (√ ) Kosong, ( ) Penuh

i. Pungung dan pinggang :

Posisi : ( ) Skiolosis, (√ ) Lordosis, ( ) Kiposis

Pinggang : ( ) Nyeri, (√ ) Tidak ada nyeri

j. Ekstermitas atas dan bawah

 Ekstermitas bagian atas : ( + ) Kanan (+/-) ,( + ) Kiri (+/-)

Oedema : ( - ) Kanan (+/-) ,( - ) Kiri (+/-)

Kekakuan Otot dan sendi : ( + ) Kanan (+/-) ,( + ) Kiri (+/-)

Ketegangan : ( - ) Kanan (+/-) ,( - ) Kiri (+/-)

Kemerahan : ( - ) Kanan (+/-) ,( - ) Kiri (+/-)

Ekstermitas bagian bawah

Oedema : ( - ) Kanan (+/-) ,( - ) Kiri (+/-)

Varises : ( - ) Kanan (+/-) ,( - ) Kiri (+/-)

Ketegangan : ( - ) Kanan (+/-) ,( - ) Kiri (+/-)

Kemerahan : ( - ) Kanan (+/-) ,( - ) Kiri (+/-)

Reflek patella : ( + ) Kanan (+/-) , ( + ) Kiri (+/-)

3. PemeriksaanKebidanan

a. Uterus : Keras TFU : 2 jari dibwah pusat

b. Kontraksi : Baik

c. Anogetalia : Baik tidak ada odema dan varises

d. Pengeluaran pervaginam : Lochea Rubra

e. Perinium : Utuh tidak ada laserasi jalan lahir

4. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 11-11-2020

a) HB : 10,3

C. ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P3A0 Post partum 12 jam dengan involusi normal

Masalah :-

D. PLANNING OF ACTION

Tanggal : 18-11-2020

Pukul : 07.00

1. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan.

Pengeluaran pervaginam lochea rubra
2. Menjelaskan pada ibu tentang rasa mulas yang dirasakannya adalah hal yang normal
dikarenakan proses pengembalian rahim ke bentuk semula.
3. Meminta ibu dan keluarga untuk rajin melakukan masase fundus uterus untuk mengecek
kontraksi
4. Menganjurkan ibu untuk cukup beristirahat dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala.
5. Menganjurkan ibu dan keluarga menjaga kehangatan bayinya
6. Memberikan obat antibiotik 3 x 1 untuk mencegah terjadinya infeksi dan sari ASI untuk
memperlancar ASI
7. Mengajarkan ibu cara merawat payudara yaitu dengan cara mengompres puting susu
selama 2 menit, memijat payudara dengan gerakan spiral, kemudian kompres payudara
ibu dengan kompres hangat dan dingin secara bergantian diakhiri dengan kompres hangat
untuk mencegah terjadinya ketegangan payudara dan melancarkan pengeluaran ASI.
8. Mengajarkan ibu cara melakukan vulva hygien yakni membasuh bagian kemaluan
menggunakan air hangat dan selalu menjaga agar tetap bersih dan kering serta sering
mengganti pakaian dalam nya
9. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda bahaya masa nifas kepada ibu seperti
demam, perdarahan stelah melahirkan, depresi, sakit kepala, penglihatan kabur dll.
10. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi secara bertahap seperti miring kanan dan kiri,
meluruskan kaki, duduk, serta berjalan untuk ke kamar mandi
11. Meminta ibu untuk segera mendatangi tenaga kesehatan terdekat bila terjadi tanda
bahaya masa nifas

LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning of Tanda
Jam Action Tangan
Nama
Terang
18-11- Ibu TTV Ibu P3A0 1. Menganjurkn Ibu
2020 mengatakan Normal, Post untuk Mobilisasi
perutnya Kontraksi Partum 12 dini
masih terasa uterus Baik , jam dengan 2. Mengajarkan ibu
mulas Tfu 2 jari involusi perawatan
dibawah normal Payudara
pusat.
Lochea
Rubra

25-11- Ibu TTV Ibu P3A0 1. Menganjurkan

2020 mengatakan normal, Post ibu untuk
Tidak ada TFU Partum 8 menyusui bayinya
keluhan Pertengahan hari secara On
pusat dan demand
simfisis, 2. Melakukan
Lochea Konseling KB
Sanguilenta