PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN GULA DARAH SEWAKTU (GDS)

Nama :
NIM :

No. Aspek Yang Dinilai

A Fase pra interaksi

Mempersiapkan alat

B Fase Orientasi
Memberi salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan tindakan
Menjelaskan langkah prosedur
Menanyakan kesiapan klien

C Fase kerja
Mencuci tangan
Memasang jarum pada lanset
Memastikan alat bisa digunakan
Menggunakan sarung tangan
Memasang stik GDA pada alat glukometer
Menghidupkan alat glukometer yang sudah terpasang stik   GDA
Mengoleskan kapas alcohol pada area penusukan, menusukkan lanset di jari tangan pasien.

Meletakkan stik GDA dijari tangan pasien

Menutup bekas tusukkan lanset menggunakan kapas betadin
Alat glukometer akan berbunyi dan hasil sudah bisa dibaca
Merapikan alat
Mencuci tangan

D Fase terminasi
Melakukan Evaluasi
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Berpamitan
Dokumentasi
E Penampilan selama tindakan
Ketenangan dalam melakukan tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
Keamanan pasien
Keamanan perawat

Jumlah nilai

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )

Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Nilai = __________________

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Galih Setia Adi, S.Kep., Ns., M.Kep
KARTA
rta
57176

H SEWAKTU (GDS)
Tanggal :
Observer :

Nilai BxN
Bobot (0-2)

2
2
2
2
2

3
5
6
6
5
5

6
9
8
8
4
5

3
2
2
3
 1
2
1
1

100

, 0 : tidak dilakukan )

han dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer

(___________________)

GC: Jakarta