Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners

STIKes Sukabumi

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Perilaku Kekerasan
Melatih pasien menyalurkan energi yang konstruktif dengan menarik napas dalam (Sp 1)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Menanyakan pada pasien hal apa saja yang menyebabkan marah
2. Mendiskusikan kerugian dari cara yang dilakukan
3. Menanyakan pada pasien “apakah mau mempelajari cara baru
yang sehat?’
4. Mengajarkan pasien mengontrol marah dengan cara napas dalam
5. Minta klien untuk mengulanginya
6. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 28

NILAI :

Nama : …………………………………………….
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Perilaku Kekerasan
Menyalurkan energy secara positif dengan memukul benda lunak (SP 2)
Aspek Yang Dinilai Nilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi SP 1
2. Ajarkan klien menyalurkan energy secara positif : Menarik napas
dalam dilanjutkan dengan memukul bantal
3. Minta klien untuk mengulangi nya
4. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
a. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
b. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 26

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Perilaku Kekerasan
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

Mengontrol emosi secara verbal (SP 3)

Aspek Yang Dinilai Nilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi Sp 1 & Sp 2
2. Ajarkan klien mengontrol emosi secara verbal
a. Latih secara social/verbal
b. Menolak dengan baik
c. Meminta dengan baik
d. Mengungkapkan dengan baik
3. Minta klien untuk mengulangi nya
4. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 29
Nama : …………………………………………….
NILAI: :…………………………………………….
NIM
Instrumen Penilaian Prosedur : Perilaku Kekerasan
Mengontrol emosi secara spiritual (SP 4)
Aspek Yang Dinilai Nilai
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi Sp 1, Sp 2 dan Sp 3
2. Latih secara spiritual
a. Berdoa
b. Sholat
3. Minta klien untuk mengulangi nya
4. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 25

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Perilaku Kekerasan
Meminum Obat Secara Teratur (SP 5)
Nilai
Aspek Yang Dinilai
No
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

A Fase Orientasi Ya Tidak

1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi Sp 1, Sp 2, Sp 3 dan Sp 4
2. Ajarkan klien patuh minum obat
a. Minum obat secara teratur dengan prinsip 5B
b. Jelaskan Jenis obat dan fungsinya
c. Susun jadwal minum obat secara teratur
3. Minta klien untuk mengulangi nya
4. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 29

NILAI :
Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Halusinasi
Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik (Sp 1)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan

a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Kaji isi halusinasi, frekuensi, waktu, perasaan dan tindakan yang
dilakukan pada saat halusinasi datang
2. Jelaskan pada klien tentang mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik
3. Minta klien untuk mengulanginya
4. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 25

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Halusinasi
Mengontrol halusinasi dengan cara berbincang-bincang (Sp 2)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

a. Memberi salam pada klien

b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi SP 1
2. Jelaskan pada klien tentang mengontrol halusinasi dengn cara
berbincang-bincang
3. Minta klien untuk mengulanginya
4. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 26

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Haluinasi
Mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan (SP 3)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

a. Memberi salam pada klien

b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi SP 1 & SP 2
2. Jelaskan pada klien cara mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan
3. minta klien untuk mengulanginya
4. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 26

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Halusinasi
Meminum Obat Secara Teratur (SP 4)
Nilai
Aspek Yang Dinilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien

c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi Sp 1, Sp 2, dan Sp 3
2. Ajarkan klien patuh minum obat
a. Minum obat secara teratur dengan prinsip 5B
b. Jelaskan Jenis obat dan fungsinya
c. Susun jadwal minum obat secara teratur
3. Minta klien untuk mengulangi nya
4. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 28

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Isolasi Sosial (Menarik Diri)
Mengidentifikasi penyebab dan berinteraksi dengan orang lain (SP 1)
Nilai
Aspek Yang Dinilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien

c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Mengidentifikasi penyebab Menarik diri
2. Menanyakan keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan
kerugian jika tidak berinteraksi dengan orang lain
3. Latih klien berkenalan dengan satu orang
4. Minta klien untuk mengulangi nya
5. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 28

NILAI :
Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Isolasi Sosial (Menarik Diri)
Melatih klien berinteraksi secara bertahap (SP 2)
Aspek Yang Dinilai Nilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

d. Menyampaikan tujuan interaksi

2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi Sp 1
2. Latih klien berhubungan sosial secara bertahap
3. Minta klien untuk mengulangi nya
4. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 27

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Isolasi Sosial (Menarik Diri)
Melatih klien berinteraksi dengan dua orang atau lebih (SP 3)
Aspek Yang Dinilai Nilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

2. Melakukan evaluasi dan validasi data

a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi Sp 1 & Sp 2
2. Latih klien berkenalan dengan 2 orang atau lebih
3. Minta klien untuk mengulangi nya
4. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 26

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Harga Diri Rendah (HDR)
Mengidentifikasi aspek positif yang dimiliki oleh klien (SP 1)
Nilai
Aspek Yang Dinilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien

3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Mengidentifikasi kemampuan positif yang dimiliki oleh klien
2. Menilai kemampuan yang dilakukan klien saat ini
3. Pilih Kemampuan yang akan dilatih
4. Menilai kemampuan pertama yang telah dipilih
5. Minta pasien untuk mengulanginya
6. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 29

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Harga Diri Rendah (HDR)
Melatih kemampuan klien yang kedua (SP 2)
Aspek Yang Dinilai Nilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi Sp 1
2. Memilih kemampuan kedua yang dapat dilakukan oleh klien
3. Pilih Kemampuan yang akan dilatih
4. Latih kemampuan yang dipilih
5. Minta pasien untuk mengulanginya
6. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 28

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Harga Diri Rendah (HDR)
Melatih kemampuan klien yang ketiga (SP 3)
Aspek Yang Dinilai Nilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
c. Melakukan kontrak :
a. Waktu
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi Sp 1 & Sp 2
2. Memilih kemampuan ketiga yang dapat dilakukan oleh klien
3. Pilih Kemampuan yang akan dilatih
4. Latih kemampuan yang dipilih
5. Minta pasien untuk mengulanginya
6. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 28

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Waham
Melatih pasien berorientasi pada realita (SP 1)
Aspek Yang Dinilai Nilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

1. Identifikasi kebutuhan pasien

2. Bicara konteks realita (tidak mendukung atau membantah waham
pasien)
3. Latih pasien untuk memenuhi kebutuhan “dasar”
4. Masukkan dalam jadwal harian pasien
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 26

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Waham
Melatih pasien memilih kemampuan yang dimiliki (SP 2)
Aspek Yang Dinilai Nilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

B Fase Kerja
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
2. Identifikasi potensi / kemampuan yang dimiliki
3. Pilih dan latih potensi / kemampuan yang dimiliki
4. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 26

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Waham
Melatih pasien memilih kemampuan lain yang dimiliki (SP 3)
Aspek Yang Dinilai Nilai
No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan SP2)
2. Pilih kemampuan yang dapat dilakukan
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

3. Pilih dan latih potensi kemampuan lain yang dimiliki

4. Minta pasien untuk mengulanginya
5. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 27

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Defisit Perawatan Diri
Menjelaskan pentingnya perawatan diri (SP 1)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

1. Identifikasi kebersihan diri, berdandan, makan dan BAB/BAK

2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
3. Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
4. Minta pasien untuk mengulanginya
5. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 27

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Defisit Perawatan Diri
Menjelaskan pentingnya berdandan (SP 2)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi SP1
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

2. Jelaskan pentingnya berdandan

3. Latih cara berdandan
a. Untuk pasien laki-laki meliputi cara :
 Berpakaian
 Menyisir rambut
 Bercukur
b. Untuk pasien perempuan :
 Berpakaian
 Menyisir rambut
 Berhias
4. Minta pasien untuk mengulanginya
5. Berikan Reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 30

NILAI :
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Defisit Perawatan Diri
Menjelaskan cara makan yang benar (SP 3)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi kegiatan SP1 dan 2
2. Jelaskan cara dan alat makan yang benar
a. Jelaskan cara mempersiapkan makan
b. Jelaskan cara merapihkan peralatan makan setelah makan
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

c. Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik

3. Latih kegiatan makan
4. Minta pasien untuk mengulanginya
5. Berikan Reinforcemen positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 29

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Defisit Perawatan Diri
Menjelaskan pada pasien tentang BAB/BAK (SP 4)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Evaluasi kemampuan pasien yang lalu (SP1,2 dan 3)
2. Latih cara BAB / BAK yang baik
 Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

3. Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB/BAK

4. Minta pasien untuk mengulanginya
5. Berikan reinforcement positif
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 27

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Bunuh Diri
Mengidentifikasi benda-benda yang membahayakan klien (SP 1)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Identifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien
2. Amankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien
3. Lakukan kontak treatment
4. Ajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

5. Latih cara mengendalikan dorongan bunuh diri

C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 27

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Bunuh Diri
Mengidentifikasi aspek positif klien (SP 2)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Identifikasi aspek positif pasien
2. Dorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri
3. Dorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang
berharga
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 26

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Bunuh Diri
Mengidentifikasi pola koping yang digunakan pasien (SP 3)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Identifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien
2. Nilai pola koping yang biasa dilakukan
3. Identifikasi pola koping yang konstruktif
4. Dorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
5. Anjurkan pasien menerapkan pola koping yang konstruktif dalam
kegiatan sehari-hari
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

2. Menyampaikan rencana tindak lanjut

3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 27

NILAI :

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Instrumen Penilaian Prosedur : Bunuh Diri
Membuat rencana masa depan yang realistis dan mampu melakukan kegiatan (Sp 4)

Aspek Yang Dinilai Nilai

No
A Fase Orientasi Ya Tidak
1. Memberi salam teurapeutik dan berkenalan
a. Memberi salam pada klien
b. Memanggil nama panggilan yang di sukai klien
c. Mengingatkan nama perawat
d. Menyampaikan tujuan interaksi
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Buat rencana masa depan yang realistis bersama pasien
2. Identifikasi cara mencapai rencana masa depan yang realistis
3. Beri dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih
masa depan yang realistis
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Data Subjektif
Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
STIKes Sukabumi

b. Data Objektif
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Sikap Terapeutik
1. Ketenangan selama melakukan tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3. Menjaga keamanan pasien & perawatan
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
E Tekhnik Komunikasi
1. Menggunakan kata_kata yang mudah dimengerti
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat
Jumlah item soal : 25

NILAI :