RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN.

H DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ULKUS PEDIS DENGAN TINDAKAN DEBRIDEMENT
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD PALABUHANRATU
KABUPATEN SUKABUMI

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik

Keperawatan Medikal Bedah Pada Program Profesi Ners

Disusun Oleh :

Novia Girlvera Mukti

C1AC22095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2023
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny.D DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ULKUS PEDIS DENGAN TINDAKAN DEBRIDEMENT
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD PALABUHANRATU
KABUPATEN SUKABUMI

Hari/Tanggal : Senin, 29 Mei 2023

Ruang : Instalasi Bedah Sentral
Nama Pengkaji : Novia Girlvera Mukti

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Cimanggu Giri Mukti
Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2023
No. RM : 515xxx
Diagnosa Medis : Ulkus pedis

2. Riwayat Kesehatan
a. Indikasi Operasi
Terdapat luka terbuka pada kaki sebelah kiri akibat diabetes mellitus.
b. Keluhan Utama
Nyeri
3. Pengkajian Sekunder
a. Kesadaran Umum
Kesadaran : Compos mentis (E= 4, V=5, M=6)
b. Tanda-Tanda Vital
Pukul 12.25 WIB
1) TD : 130/80 mmHg
2) Nadi : 95 x/menit
3) RR : 20 x/menit
4) SPO2 : 99 %
5) Suhu : 36,6 ⁰C
c. Pemeriksaan Fisik
1) Breathing
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, bentuk
dada simetris, tidak ada suara napas tambahan, respirasi 20x/menit.
Fase Jam RR SpO2
Pre Operatif 12.25 20 x/menit 99%
Intra Operatif 12.45 22 x/menit 99%
12.50 21 x/menit 99%
12.55 20 x/menit 97%
13.00 22 x/menit 98%
13.05 20 x/menit 98%
13.10 20 x/menit 98%
13.15 23 x/menit 99%
13.20 22 x/menit 98%
13.25 23 x/menit 98%
13.30 20 x/menit 98%
13.35 20 x/menit 99%
Post Operatif 13.45 21 x/menit 99%
13.50 20 x/menit 97%
13.55 20 x/menit 99%
 14.00 20 x/menit 99%
14.05 21 x/menit 98%
14.10 21 x/menit 98%
14.15 20 x/menit 99%

2) Blood
Irama jantung regular, bunyi jantung normal, CRT >2 detik, turgor kulit
>2 detik, tekanan darah 106/91 mmHg, nadi 95x/menit.
Fase Jam TD N
Pre Operatif 12.25 130/80 mmHg 95 x/menit
Intra Operatif 12.45 106/91 mmHg 105 x/menit
12.50 110/98 mmHg 102x/menit
12.55 109/90 mmHg 115 x/menit
13.00 115/89 mmHg 102 x/menit
13.05 121/98 mmHg 110 x/menit
13.10 125/88 mmHg 105 x/menit
13.15 132/88 mmHg 99 x/menit
13.20 120/90 mmHg 97 x/menit
13.25 117/81 mmHg 101 x/menit
13.30 122/90 mmHg 99 x/menit
13.35 110/90 mmHg 105 x/menit
Post Operatif 13.45 130/90 mmHg 90 x/menit
13.50 130/89 mmHg 95 x/menit
13.55 127/90 mmHg 89 x/menit
14.00 127/90 mmhg 95 x/menit
14.05 130/90 mmHg 100 x/menit
14.10 125/93 mmHg 97 x/menit
14.15 125/90 mmHg 92 x/menit
 3) Brain
Bentuk kepala simetris, rambut nampak bersih, berwarna hitam, ekspresi
wajah nampak tenang, bentuk bibir simetris mukosa lembab, bentuk mata
simetris, pertumbuhan alis mata normal, konjungtiva kedua mata normal,
pupil isokor, bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening, kesadaran composmentis dengan GCS15 (E4V5M6).
4) Bladder
Genitalia klien bersih, tidak ada edema, anus bersih, tidak terdapat
hemoroid, tidak terdapat distensi kandung kemih, BAK ± 400 cc/hari,
warna kuning jernih bau khas amoniak, terdapat luka diabetes mellitus
pada kaki kiri.
5) Bowel
Nafsu makan klien baik, klien setelah ada luka pada kakinya hanya
makan rendah gula, tidak terdapat nyeri pada bagian perut, tidak terdapat
mual dan muntah, tidak ada kembung pada bagian perut, BAB 1x sehari
pada pagi hari.
6) Bone
Warna kulit sawo matang, akral teraba hangat, bentuk ekstremitas
atas dan bawah simetris, kekuatan otot 5 5
5 4
Fase Jam
Pre Operatif 12.25 Terdapat kerusakan kulit epidermis dan dermis pada
kaki sebelah kiri dengan kondisi luka berbau,
kemerahan, terdapat jaringan nekrotik, keluaran pus
dan luka masuk grade 4
Intra Operatif 12.45 Melakukan operasi dengan tindakan debridement
Post Operatif Terdapat luka tertutup balutan kassa pada kaki sebelah
13.45
kiri
4. Data Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboraturium
Tanggal 29 Mei 2023
Golongan
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
Hematologi
HB (Hemoglobin) 12,4 Gr% 12-14
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 206 Mg/dl <180
Natrium 136 Mmol/L 135 – 155
Kalium 3.1 Mmol/L 3.6 – 5.5
Albumin 2.54

b. Perhitungan Cairan Intra Operatif

1) Maintenance (kebutuhan perjam)
BB: 65 kg
Rumus: BB (4:2:1)
4 x 10 = 40
2 x 10 = 20
1 x 45 = 45
105 cc
2) Lama jam puasa x maintenance
8 x 105 cc = 840 cc
3) SO / IWL
Rumus: BB x SO
65 x 2= 130 cc
4) Pemberian cairan intra operasi
Jam pertama : (½ x puasa) + maintenance + SO
(½ x 840cc) + 105 + 130
420 + 105 + 130
= 655 cc/jam
 Jam kedua : (1/4 x puasa) + maintenance + SO
(1/4 x 840cc) + 105 + 130
= 445 cc/jam
Jam ketiga : (1/4 x puasa) + maintenance + SO
(1/4 x 840cc) + 105 + 130
= 445 cc/jam
5. Analisa Data
No Fase Data Etiologi Masalah
1 Pre DS : Agen cedera D.0077 Nyeri
Operation- Klien mengatakan nyeri biologis Akut
di area kaki sebelah kiri 
DO : Implus nyeri
- Klien tampak 
meringis Merangsang
- Skala nyeri 5 (0-10) reseptor nyeri
- Klien tampak tidak 
nyaman Hipotalamus
- Terdapat luka ulkus 
di kaki kiri dengan Cortek celebri
kondisi luka berbau,

kemerahan, terdapat
Nyeri
jaringan nekrotik,
keluaran pus, luka
masuk grade 4
- TD : 130/80 mmHg
Nadi : 95x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 99 %
Suhu : 36,6⁰C
2 Pre DS : - Hiperglikemia D.0129
Operation DO : ↓ Gangguan
Terdapat luka kerusakan Ulkositas darah Integritas Kulit
kulit epidermis dan meningkat
dermis pada kaki sebelah ↓
kiri Angiopati
↓
Mikroangiopati
↓
Neuropati sensori
↓
Luka+hiperglikemia
↓
Ulkus diabetic
↓
Gangguan integritas
kulit
3 Intra DS : - Prosedur anastesi D.0136 Risiko
Operation DO :  Cedera
- Terdapat alat bedah Anastesi spinal
dan BHP 
- Terdapat tekanan Penurunan tingkat
listrik 80w rasa nyeri

Kelemahan
ekstremitas bawah

Risiko cedera
 4 Post DS : klien mengatakan Anastesi spinal D.0056
Operation masih sulit menggerakan  Intoleransi
kaki Penurunan tingkat Aktivitas
Klien mengatakan takut rasa nyeri
untuk bergerak 
DO : Kelemahan
- Terdapat luka operasi ekstremitas bawah
pada perut kanan 
bawah Intoleransi aktivitas
- Klien berbaring
diatas tempat tidur
- Masih ada efek obat
anastesi

B. Diagnosa
Pre-Operatif
1. D.0077 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. D.0129 Gangguan Integritas Kulit b.d perubahan sirkulasi
Intra-Operatif
1. D.0136 Risiko Cedera bd kelemahan ekstremitas bawah
Post-Operatif
1. D.0056 Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan ekstremitas bawah
 C. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi
Pre Operation Tingkat nyeri Manajemen nyeri Jam 13.40 WIB Jam 13.45 WIB
D.0077 Nyeri (L.08066) dan Kontrol (I.08238) 1. Mengkaji skala nyeri S : Klien mengatakan
akut b.d Agen nyeri (L.08063) Observasi R/ skala nyeri 5 (0- nyeri pada kaki sebelah
pencedera Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 10) kiri
fisiologis intervensi, maka tingkat Terapeutik 2. Mengontrol O:
nyeri meurun dan kotrol 2. Kontrol lingkungan lingkungan yang - Klien tampak sedikit
nyeri meningkat dengan yang mempeberat rasa memperberat rasa tidak nyaman
kriteria hasil : nyeri nyeri (suhu rungan ) - Skala nyeri 5 (0-10)
1. Frekuensi nadi Edukasi R/ klien nyaman - TD:
membaik 3. Ajarkan teknik 3. Mengajarkan teknik 130/80 mmHg
2. Tekanan darah relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam Nadi : 95x/menit
membaik R/ klien dapat RR : 20x/menit
3. Mampu mengontrol melakukan teknik SPO2 : 99 %
nyeri meningkat relaksasi nafas dalam Suhu : 36,6⁰C
4. Kemampuan A : Masalah teratasi
menggunakan teknik sebagian
non-farmakologis P : Intervensi dilanjutkan
D.0129 Integritas kulit dan Perawatan Integritas Jam 13.50 WIB Jam13.55 WIB
Gangguan Jaringan (L.14125) Kulit (I.11353) 1. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan pada
Integritas Kulit Setelah dilakukan Observasi penyebab gangguan kaki sebelah kiri terdapat
b.d perubahan intervensi, maka 1. Identifikasi integritas kulit (mis. perubahan pada kulit
sirkulasi integritas kulit dan penyebab gangguan Perubahan sirkulasi, O :
jaringan menurun integritas kulit (mis. perubahan status - Terdapat kerusakan
dengan kriteria hasil : nutrisi, penurunan luka di kaki
Perubahan sirkulasi,
1. Perfusi jaringan sebelah kiri
perubahan status kelembaban, suhu
meningkat A : Masalah teratasi
nutrisi, penurunan lingkungan ekstrem,
2. Kerusakan jaringan sebagian
kelembaban, suhu penurunan mobilitas) P : Intervensi dilanjutkan
menurun
3. Kerusakan lapisan
kulit menurun
 lingkungan ekstrem, R/ Terjadi penyebab
penurunan mobilitas) gangguan integritas
pada kulit
Terapeutik
2. Menganjurkan minum
1. Ubah posisi tiap 2 jam
air yang cukup
jika tirah baring
R/ klien paham
2. Lakukan pemijatan
3. Menganjurkan
pada area penonjolan
meningkatkan asupan
tulang, jika perlu
nutrisi
3. Bersihkan perineal
R/ klien paham
dengan air hangat,
terutama selama
periode diare
4. Gunakan produk
berbahan petroleum
atau minyak pada kulit
kering
5. Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitive
6. Hindari produk
berbahan dasar
alcohol pada kulit
kering
Edukasi
1. Ajarkan
menggunakan
pelembab (mis. lotion,
serum)
 2. Anjurkan minum air
yang cukup
3. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur
5. Anjurkan
menghindari terpapar
suhu ekstrem
6. Anjurkan
menggunakan tabir
surya SPF minimal 30
saat berada di luar
rumah
7. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
D.0136 Risiko Tingkat Cedera (L. Pencegahan Cedera (I. 1. Mengidentifikasi area S:-
cedera b.d 14136) 14537) lingkungan yang O:
kelemahan Setelah dilakukan Observasi berpotensi - Terdapat alat bedah
ekstremitas intervensi, maka 1. Identifikasi area menyebabkan cedera dan BHP pada saat
bawah masalah tingkat cedera lingkungan yang R/ Lingkungan pada tindakan
menurun dengan kriteria berpotensi saat operasi aman - Terdapat tekanan
hasil: menyebabkan cedera 2. Menyediakan listrik 80w
1. Toleransi aktivitas 2. Identifikasi obat yang pencahayaan yang - Anastesi spinal
meningkat berpotensi memadai A : Masalah teratasi
2. Luka/lecet menurun menyebabkan cedera sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Terapeutik
3. Gangguan mobilitas 1. Sediakan R/ terdapat 2 lampu
menurun pencahayaan yang khusus operasi dan 8
memadai lampu ruangan
2. Gunakan lampu tidur 3. Mempertahankan
selama jam tidur posisi tempat tidur di
3. Sosialisasikan pasien posisi terendah saat
dan keluarga dengan digunakan
lingkungan runag R/ Posisi tempat tidur
rawat (mis. klien
penggunaan telpon, disesuaikan dengan
tempat tidur, tindakan operasi
penerangan ruangan 4. Memastikan roda
dan lokasi kamar tempat tidur dan kursi
mandi). roda dalam kondisi
4. Gunakan alas lantai terkunci
jika berisiko R/ Roda tempat tidur
mengalami cedera operasi dalam kondisi
serius terkunci
5. Sediakan alas kaki 5. Meningkatkan
antislip frekuensi observasi
6. Sediakan pispot atau dan pengawasan
urinal untuk eliminasi pasien
ditempat tidur, jika R/ Pada saat proses
perlu operasi klien di
7. Pastikan bel panggilan observasi 5 menit
atau telpon mudah di sekali
jangkau
8. Pastikan barang –
barang pribadi mudah
dijangkau
9. Pertahankan posisi
tempat tidur di posisi
terendah saat
digunakan
10. Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
dalam kondisi
terkunci
11. Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai
dengan kebijakan
fasilitas pelayan
kesehatan
12. Pertimbangkan
penggunaan alarm
elektronik pribadi atau
alarm sensor pada
tempat tidur atau kursi
13. Diskusi mengenai
latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
14. Diskusikan mengenai
alat bantu mobilitas
yang sesuai (mis.
tongkat atau alat bantu
jalan)
15. Diskusi bersama
anggota keluarga yang
dapat mendampingi
pasien\
 16. Tingkatkan frekuensi
observasi dan
pengawasan paisen
Edukasi
1. Jelaskan alasan
intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan
keluarga
2. Anjurkan berganti
posisi secara perlahan
dan duduk selama
beberapa menit
sebelum berdiri

Post Toleransi Aktivitas Manajeman Energi 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan kaki

Operation (L.05047) (I.05178) gangguan fungsi klien berat pada saat
Intoleransi Setelah dilakukan tubuh yang digerakan
Aktivitas b.d intervensi, maka Tindakan mengakibatkan O:
kelemahan toleransi aktiitas dapat Observasi kelelahan - Terdapat luka
ekstremitas meningkat dengan 1. Identifikasi R/ Luka pada tungkai operasi pada kaki
bawah kriteria hasil: gangguan fungsi kiri
kaki kiri
1. Kemudahan tubuh yang 2. Menyediakan - Klien berbaring di
melakukan aktivitas mengakibatkan lingkungan nyaman atas tempat tidur
sehari – hari kelelahan dan rendah stimulus - Klien masih merasa
meningkat 2. Monitor pola dan (mis. Cahaya, suara, berat saat
2. Keluhan lelah jam tidur kunjungan) mengangkat
menurun 3. Monitor lokasi dan R/ Klien berada di kakinya
3. Tekanan darah ketidaknyamanan ruang pemulihan A: Masalah teratasi
membaik selama melakukan (PACU) sebagian
aktivitas P: Intervensi dilanjutkan
4. Saturasi oksigen Terapeutik 3. Memberikan aktivitas
membaik 1. Sediakan lingkungan distraksi yang
1. Frekuensi napas nyaman dan rendah menenangkan
membaik stimulus (mis. R/ Klien melakukan
Cahaya, suara, ROM aktif dan
kunjungan) istirahat tidur
2. Berikan aktivitas 4. Menganjurkan tirah
distraksi yang baring
menenangkan R/ Klien berada
3. Fasilitasi duduk diruang pemulihan
disisi tempat tidur, (PACU)
jika dapat berpindah 5. Menganjurkan
atau berjalan melakukan aktivitas
secara bertahap
6. R/ Pada saat
Edukasi
diruangan nanti, klien
1. Anjurkan tirah
dianjurkan untuk mika
baring
miki terlebih dahulu
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 Lembar Observasi Ruang PACU

Nama Klien : Tn. H

Usia : 50 Tahun
No RM : 515xxx
Jenis Anestesi : spinal

Klien masuk ruang PACU pukul 13.40

Jalan nafas bersih dan lapang, pernafasan spontan, kesadaran composmentis
Tiba Diruang
Criteria 15’ 30’ 1 jam
Pacu
Bromage score Score 2 (tidak Score 2 (tidak Score 2 (tidak Score 1 (tidak
dapat dapat dapat dapat menekuk
mengangkat mengangkat mengangkat lutut tetapi
tungkai bawah tungkai bawah tungkai bawah masih bisa
tetapi masih dapat tetapi masih tetapi masih mengangkat
menekuk) dapat menekuk) dapat menekuk) kaki)

Observasi TTV
Tanggal Jam TD S N R SPO2
29 Mei 13.45 130/90 36,8°C 90 21 99%
2023 13.50 130/89 36,5°C 95 20 97%
13.55 127/90 36,5°C 89 20 99%
14.00 127/90 36,7°C 95 20 99%
14.05 130/90 36,5°C 100 21 98%
14.10 125/93 36,5°C 97 21 98%
14.15 125/90 36,5°C 92 20 99%
 Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan