UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG

Jl. Intan Raya No. 1 Sambiroto Semarang Telp./Fax. 024-6724581

No : ………………………………………. Institusi :
Nama : ………………………………………… Tanggal :
Stase : ………………………………………… Observer :
MENGAJARKAN CARA MENGHARDIK
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A FASE ORIENTASI      
1. Memberikan salam terapeutik :    
a. Memberikan salam 2    
b. Memanggil nama panggilan yang disukai 3    
c. Mengingatkan nama perawat 2    
d. Menyampaikan tujuan interaksi 4    
2. Melakukan evaluasi ddan validasi data :
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien (identifikasi masalah
perilaku kekerasan) 4
3. Melakukan Kontrak :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 4
B FASE KERJA      
1. Mengkaji HALUSINASI : isi, waktu, frekuensi, respon klien terhadap
halusinasi 5    
2. Menggunakan tehnik presenting reality : “saya percaya anda
mendengar suara tersebut tetapi saya tidak mendengarnya.. ini
disebut hausinasi 5
3. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi : menghardik, obat,
bercakap-cakap, dan melakukan kegiatan 10    
4. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik : menutup
mata dan telinga dan mengatkan dalam hati : “pergi..pergi.. saya
tidak mau mendengar/melihat 15    
5. Memberikan reinforcement positif 8    
C FASE TERMINASI    
1. Melakukan evaluasi klien terhadap tindakan :    
a. Evaluasi subyekif 2    
b. Evaluasi obyektif 4    
2. Melakukan rencana tindak lanjut : memasukkan ke jadual kegiatan
harian 8    
3. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya :    
a. Waktu 2    
b. Tempat 2    
c. Topik 4    
D SIKAP TERAPEUTIK    
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2    
2. Membungkuk keraha klien dengan sikap terbuka dan rileks 2    
3. Mempertahankan jarak terapeutik 2    
E TEHNIK KOMUNIKASI      
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2    
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 2    
  Total 100    
 UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
Jl. Intan Raya No. 1 Sambiroto Semarang Telp./Fax. 024-6724581
No : ………………………………………. Institusi :
Nama : ………………………………………… Tanggal :
Stase : ………………………………………… Observer :

MEMBIMBING KLIEN HDR: MELATIH KEMAMPUAN 1

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A FASE ORIENTASI      
4. Memberikan salam terapeutik :    
e. Memberikan salam 2    
f. Memanggil nama panggilan yang disukai 3    
g. Mengingatkan nama perawat 2    
h. Menyampaikan tujuan interaksi 4    
5. Melakukan evaluasi ddan validasi data :
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien (identifikasi masalah
perilaku kekerasan) 4
6. Melakukan Kontrak :
d. Waktu 2
e. Tempat 2
f. Topik 4
B FASE KERJA      
6. Mengkaji kemampuan melakukan kegiatan dan aspek positif klien
(buat daftar kegiatan) 5    
7. Bantu klien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat ini (buat
daftar kegiatan yang dapat dilakukan ) 5
8. Bantu klien memilih salah satu kegiatan yang dapat dilakukan saat
ini untuk dilatih 10    
9. Latih kegiatan yang dipilih (alat dan cara melakukannya) 15    
10. Memberikan reinforcement positif 8    
C FASE TERMINASI    
4. Melakukan evaluasi klien terhadap tindakan :    
c. Evaluasi subyekif 2    
d. Evaluasi obyektif 4    
5. Melakukan rencana tindak lanjut : memasukkan ke jadual kegiatan
harian 8    
6. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya :    
d. Waktu 2    
e. Tempat 2    
f. Topik 4    
D SIKAP TERAPEUTIK    
4. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2    
5. Membungkuk keraha klien dengan sikap terbuka dan rileks 2    
6. Mempertahankan jarak terapeutik 2    
E TEHNIK KOMUNIKASI      
3. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2    
4. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 2    
  Total 100    
 UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
Jl. Intan Raya No. 1 Sambiroto Semarang Telp./Fax. 024-6724581

No : ………………………………………. Institusi :
Nam Tangga
a : ………………………………………… l :
Stase : ………………………………………… Observer :
ASKEP GANGGUAN : ISOLASI SOSIAL
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A FASE ORIENTASI  
1 Memberikan salam terapeutik dan kenalan:  
a. Memberikan salam 2  
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan 2
nama pasien  
c. Memanggil nama panggilan yang disukai 2  
d. Menyampaikan tujuan interaksi 4  
2 Melakukan validasi data  
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2  
b. Memvalidasi masalah pasien 3  
3 Melakukan kontrak  
a. Waktu 2  
b. Tempat 2  
c. Topik 2  
B FASE KERJA
1 Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien 5  
2 Mengidentifikasi keuntungan berinteraksi dengan 7
orang lain.
3 Mengidentifikasi kerugian tidak berinteraksi dengan 8
orang lain.
4 Melatih pasien berkenalan dengan satu orang. 20
5 Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal 10
kegiatan harian.
C FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif 3
b. Data obyektif 3  
2 Melakukan rencana tindak lanjut 5  
3 Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:  
a. Waktu 2  
b. Tempat 2  
c. Topik 2  
D SIKAP TERAPEUTIK  
1 Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2  
2 Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka 2
dan rilek  
3 Mempertahankan jarak terapeutik 2  
E TEHNIK KOMUNIKASI
1 Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
2 Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 3
JUMLAH 100
 UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
Jl. Intan Raya No. 1 Sambiroto Semarang Telp./Fax. 024-6724581
No : ………………………………………. Institusi :
Nam
a : ………………………………………… Tanggal :
Stase : ………………………………………… Observer :

MENGAJARKAN CARA MARAH DENGAN : TARIK NAPAS DALAM

DAN MEMUKUL BANTAL
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak
A FASE ORIENTASI      
7. Memberikan salam terapeutik :    
i. Memberikan salam 2    
j. Memanggil nama panggilan yang disukai 3    
k. Mengingatkan nama perawat 2    
l. Menyampaikan tujuan interaksi 4    
8. Melakukan evaluasi ddan validasi data :
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi/evaluasi masalah klien (identifikasi masalah
perilaku kekerasan) 4
9. Melakukan Kontrak :
g. Waktu 2
h. Tempat 2
i. Topik 4
B FASE KERJA      
11. Mengkaji penyebab, tanda gejala, PK yang dilakukan, akibat PK
yang dilakukan 10    
12. Menjelaskan cara mengontrol marah : fisik, obat, verbal dan
spiritual 10    
13. Melatih cara fisk : tarikk napas dalam dan memukul bantal 15    
14. Memberikan reinforcement positif 8    
C FASE TERMINASI    
7. Melakukan evaluasi klien terhadap tindakan :    
e. Evaluasi subyekif 2    
f. Evaluasi obyektif 4    
8. Melakukan rencana tindak lanjut : memasukkan ke jadual kegiatan
harian 8    
9. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya :    
g. Waktu 2    
h. Tempat 2    
i. Topik 4    
D SIKAP TERAPEUTIK    
7. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2    
8. Membungkuk keraha klien dengan sikap terbuka dan rileks 2    
9. Mempertahankan jarak terapeutik 2    
E TEHNIK KOMUNIKASI      
5. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2    
6. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 2    
  Total 100