PEMERINTAH 

PROVINSI BALI
RUMAH SAKIT JIWA
Email.admin-rsjiwa@baliprov.go.id
www.rsjiwa@baliprov.go.id
Bangli - 80613
Jl. Kusuma Yudha No. 29 Bangli Telp.(0366) 91073.91074.91008

NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   
(melakukan isolasi pasien sesuai kondisi)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 25% )
1. Memberikan   salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5
b. Memvalidasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik. 2
B. FASE KERJA ( 35% )
1. Perawat melakukan komunikasi dan menjelaskan tentang tindakan yang dapat diterima 5
dan tidak dapat diterima
2. Jelaskan kalau tindakan yang akan dilakukan semata-mata untuk mengontrol 5
3. Kalau perlu perawat dapat minta bantuan tenaga lain sesuai dengan kondisi pasien
prilakunya 5

4. Satu orang perawat bertugas mengamankan jalan yang akan dilalui pasien dan 10
petugas lain bertugas memuaskan pasien ke ruang khusus
5. Pintu ruangan dikunci dan beri penjelasan tentang cara-cara menghubungi perawat 5
6. Adakan kontrak bahwa pasien baru akan dikuarkan apabila telah dapat mengontrol 5
prilakunya
C. FASE TERMINASI ( 20% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan dokumentasi proses keperawatan (SOAP) dan tindakan keperawatan 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100

Mengetahui Penilai

(………………………………………………….)